王莉 李慧臻

摘要：梅核氣是中國古代的一個病名，西醫(yī)以對癥治療為主，多服用抗焦慮、抗抑郁藥，治標不治本，且不良反應(yīng)頗多。而李慧臻教授基于中醫(yī)五臟一體觀和辨證論治理論，認為本病當責(zé)之肝脾二臟，病機為肝脾失和，夾痰夾瘀夾火，治療以調(diào)肝理脾，斡旋氣機之法，從本論治，療效較佳，且無明顯不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：梅核氣；名醫(yī)經(jīng)驗；調(diào)肝理脾法

中圖分類號：R256 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）10-0031-02

梅核氣是臨床常見的非器質(zhì)性疾病，近年來，隨著人們社會工作、生活壓力的增加，引起情緒障礙，越來越多的人出現(xiàn)梅核氣的癥狀，影響身心健康，降低生活質(zhì)量。本病以咽喉中有異物感，咳吐不出，吞之不下，狀如梅核阻于咽喉，但不影響進食為主要臨床表現(xiàn)。多因飲食不節(jié)，損傷脾胃，情志不遂，肝失條達，引起肝脾失和，氣機阻滯，夾痰夾瘀夾火，導(dǎo)致本病的發(fā)生。李慧臻教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院脾胃病科主任，從事脾胃病研究30余年，臨床經(jīng)驗豐富。學(xué)生有幸跟隨學(xué)習(xí)，每每獲益，現(xiàn)將其治療梅核氣的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機

隋·巢元方在《諸病源候論》中提出：“此是胸膈痰結(jié)與氣相搏，逆上咽喉之間結(jié)聚。”歷代醫(yī)家認為本病與痰氣交阻于咽喉有關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)家對梅核氣有一些不同的認識：陳旭青[1]認為本病除上述病機外，內(nèi)與心腎陽虛，寒水上犯有關(guān)，外與風(fēng)寒風(fēng)熱客于咽喉有關(guān)。張叢笑[2]認為本病是氣由積寒所傷，氣血失和，血中之氣浮于咽喉，與水濕之氣凝結(jié)所致。

中醫(yī)五臟一體觀認為人是以“五臟”為中心的一個整體，肝、脾、心、肺、腎五臟的疾病不是孤立發(fā)生發(fā)展，而是“見肝之病，知肝傳脾”式相互影響作用。李師結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，認為梅核氣主要責(zé)于肝脾二臟。臨床發(fā)現(xiàn)，梅核氣患者多伴有焦慮、急躁易怒、善太息等不良情緒，同時有身困、神疲、便溏、口瘡等癥狀，每于情志刺激時發(fā)病或加重。老師認為此乃脾胃元氣虛弱為本，陰火上乘，肝氣郁結(jié)橫逆犯脾為標為主。外邪直中、飲食不節(jié)等病因損傷脾胃元氣，不能制約陰火，陰火上乘出現(xiàn)上述癥狀，脾為坤土，肝屬巽木，二者在五行中是相克關(guān)系，脾土不及，不能制約“所不勝”肝木，后者乘虛侵襲，可至脾土更虛，病情發(fā)展；亦有初期脾胃充盛，但七情不舒者，情志所傷于肝，“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，肝木喜條達而惡抑郁，若肝氣郁滯，其氣亢逆犯中土，使脾氣虛而發(fā)病，以上兩種情況均可出現(xiàn)肝脾失和。另外氣機阻滯這一病機在本病的發(fā)生中尤為重要，氣的升降出入維持人體正常的生命活動，肝是三焦氣機之樞，在血液和津液的運行輸布中起重要作用，若情志不遂，肝失疏泄，則水道不利，氣血凝滯，為痰為濕為瘀，“氣有余便是火”郁久化火，上干清竅；脾胃同居中州，吳達《醫(yī)學(xué)求是》曰：“中氣旺，則脾升而胃降……中氣敗，則脾郁而胃逆”，脾胃虛弱，氣機升降失常，陰火上乘，脾失健運，津液聚而為痰?？傊?，肝失疏泄，脾胃虛弱，陰火上乘，脾失運化，氣血運行不暢，停而為滯，留而生痰生瘀生火，導(dǎo)致梅核氣的發(fā)生。

2 治法方藥

西醫(yī)目前沒有針對梅核氣治療的特效藥，以緩解臨床癥狀為主，反酸者予抑酸，焦慮者予鎮(zhèn)靜、抗焦慮，失眠者予助眠，往往難以兼顧其他癥狀，具有依賴性，臨床療效不佳。根據(jù)上述病因病機，李師提出治療以調(diào)肝理脾為要，佐化痰祛瘀降火之法。調(diào)肝包括疏肝、行肝、降肝、柔肝，調(diào)脾包括補脾、溫脾、運脾、升脾、祛濕，根據(jù)病機不同，進行靈活組合，方能達到上下兼治，寒熱平調(diào)，標本兼顧的治療效果。

李師疏肝常用氣分藥，取柴胡疏肝散、六磨湯、越鞠丸之意，常用柴胡、香附、佛手、陳皮、合歡花、玫瑰花、代代花、郁金、紫蘇梗等質(zhì)地輕靈，氣味芳香之品，其質(zhì)輕上浮入上焦，氣味芳香，入肝經(jīng)，也入脾，疏肝氣，醒脾氣，使一身氣機得以流通運行。肝氣推動全身氣血運行，肝氣郁滯，血行不暢，停而為瘀，患者可出現(xiàn)脅下刺痛，舌邊瘀點瘀斑，李師多用“行肝”法治療，“行肝”用藥多取血中氣藥，如川芎、當歸、丹參、郁金、延胡索、桃仁，“辛香溫潤，能養(yǎng)血而行血中之氣者以流動之”。因“氣有余便是火”，氣郁日久郁而化熱見心煩易怒、口干苦、苔黃，脈弦數(shù)者，李師“降肝”非選用平肝潛陽、鎮(zhèn)肝息風(fēng)之藥，而是用梔子、川楝子、黃連、吳茱萸、黃芩之類清瀉肝火，除煩解郁。柔肝之法貫穿于調(diào)肝治療中，配伍白芍、生地、酸棗仁、當歸等柔肝斂陰之品，使陰陽平調(diào)、氣血兼顧。李師調(diào)脾以“脾宜升則健”、“脾貴在運而不在補”為理論基礎(chǔ)，認為脾不和時多脾氣虛、脾陽虛、濕濁困脾、脾氣不升、陰火上乘、脾胃氣滯等病機共同存在，治療時共舉益氣健脾、溫補脾陽、升舉陽氣、運脾化濕之法，選用黨參、黃芪、太子參、砂仁、豆蔻、高良姜、白術(shù)、木香、厚樸、石菖蒲、升麻、薏苡仁、茯苓、山藥、半夏、焦神曲、白扁豆等藥物，以調(diào)補脾胃元氣，升清降濁，恢復(fù)脾胃升降，陰火自然潛降于下，根據(jù)脾不和的偏倚，用藥側(cè)重點亦有不同。張錫純認為“欲治肝者，原當升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化、敦厚，以聽肝木之自理?！比~天士倡導(dǎo)“補脾必宜疏肝，疏肝即所以補脾也。”調(diào)肝有助理脾，理脾有助調(diào)肝，說明肝脾同治的重要性。

梅核氣現(xiàn)代研究相當于西醫(yī)的咽異感癥[3]，近年來，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，梅核氣患者合并焦慮、抑郁者居多[4]，焦慮、抑郁程度越重，梅核氣癥狀越重，治療顯效越少，復(fù)發(fā)率越高。西醫(yī)使用抗焦慮、抗抑郁藥物，常出現(xiàn)頭痛、疲乏、嗜睡等不良反應(yīng)，有成癮性，患者依從性差，李師酌加合歡花、代代花、柏子仁、酸棗仁、夜交藤、合歡皮等養(yǎng)血調(diào)心安神，患者癥狀能有明顯改善。

3 驗案舉隅

王某某，女，54歲，胸骨后堵悶不舒間作2月余，咽中不適，如有痰涎，咳吐不出，無胸痛，無進食梗噎，伴呃逆、噯氣、口苦、善太息。素情志不舒。食后胃脹不舒，消化不良，食欲不振，大便通暢，寐差，入睡困難。舌淡胖，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦滑。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生。診斷為梅核氣 肝郁脾虛證。治以疏肝健脾。處方：法半夏10 g，厚樸10 g，茯苓20 g，紫蘇梗10 g，生姜10 g，旋復(fù)花15 g，代赭石6 g，太子參15 g，郁金12 g，丹參20 g，柴胡10 g，佛手10 g，川楝子10 g，石菖蒲12 g，遠志10 g，合歡花10 g，酸棗仁10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日2劑。二診：咽中如有物阻好轉(zhuǎn)，仍胃脹不舒，食欲不振，自覺口干，原方加石斛20 g，再服7劑，三診：諸癥好轉(zhuǎn)，偶有胃脹，呃逆、噯氣，寐欠安，予旋覆代赭湯加合歡花10 g，茯苓20 g，又服七劑，上述癥狀均消失，并囑患者調(diào)暢情志，清淡飲食。隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：患者平素脾胃虧虛，氣血不足，每當情志不遂，肝郁橫逆克傷脾土，運化失健，水液停而生痰，阻于中則胃脹不舒，消化不良，食欲不振，痰涎隨肝氣上逆，阻于咽喉則咽中堵悶不舒，如有物阻，常嘆息，肝脾不和則呃逆、噯氣，肝郁化火，熏蒸于口則口苦，胃不和則臥不安，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弦滑皆是脾虛濕盛之象，用法半夏、厚樸、茯苓、紫蘇梗、生姜疏肝健脾，降逆化痰為主，旋復(fù)花、代赭石、太子參補氣降逆，恢復(fù)中焦氣機，郁金、丹參、柴胡、佛手、川楝子降火解郁，行氣活血，石菖蒲、遠志、合歡花、酸棗仁理氣開竅，養(yǎng)血安神，甘草調(diào)和諸藥，服用七劑后諸癥好轉(zhuǎn)，自覺口干，加石斛益胃生津，三診諸癥好轉(zhuǎn)，偶有胃脹、呃逆、噯氣，寐欠安，予旋覆代赭湯加合歡花、茯苓降逆氣以止呃，健脾寧心以安神。

綜上所述，李慧臻教授治療梅核氣時以臟腑辨證為核心，六經(jīng)辨證為指導(dǎo)，抓住本病的病機特點，治療以調(diào)肝理脾為法，包括疏肝、行肝、降肝、柔肝，補脾、溫脾、運脾、升脾、祛濕九大方面，起到上下兼顧，升降相因，補瀉兼施，陰陽平調(diào)的治療目的。

參考文獻：

[1]陳旭青，周龍云.關(guān)于梅核氣辨證論治的思考[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，37（12）：1461-1462.

[2]張叢笑.耳穴貼壓治療婦女梅核氣32例臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥，2006，（8）：49.

[3]金國清.加減半夏厚樸湯治療胃食管反流性咽異感癥療效觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，（32）：1787-1789.

[4]黨華，王琴，溫盛霖，等.咽異感癥患者心理狀態(tài)的臨床研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2003，（2）：128-130.

（收稿日期：2018-05-28）