邱華榮

【摘 要】目的：探究超聲內(nèi)鏡在食管粘膜下腫瘤診斷以及治療的臨川效果。方法：選取2018年1月至2018年7月在我院接受治療并且經(jīng)內(nèi)鏡檢查后發(fā)現(xiàn)食管粘膜下腫瘤的15例患者作為研究對象，對15例患者進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，并對15例患者進(jìn)行內(nèi)鏡下的食管粘膜下腫瘤的切除術(shù)。觀察15例患者的診斷符合率、術(shù)后1個(gè)月的復(fù)發(fā)情況以及創(chuàng)面愈合情況。結(jié)果：15例患者的診斷符合率為93.3%。術(shù)后1個(gè)月的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)僅有1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，未能完全切除食管粘膜下腫瘤，腫瘤的完全切除率為。術(shù)后1個(gè)月的隨訪顯示所有患者的創(chuàng)面愈合情況良好，未出現(xiàn)延遲愈合、滲出、感染等情況。結(jié)論：超聲內(nèi)鏡能夠良好的診斷食管粘膜下腫瘤的類型、發(fā)生部位，具有很高的診斷符合率。

【關(guān)鍵詞】食管粘膜下腫瘤，超聲內(nèi)鏡

Abstract Objective： To investigate the effect of endoscopic ultrasonography on the diagnosis and treatment of esophageal mucosal tumors. METHODS： Eighty patients with submucosal esophageal tumors who underwent endoscopic examination in our hospital from May 2016 to January 2018 were enrolled in the study. 80 patients underwent endoscopic ultrasonography and 80 patients underwent endoscopic ultrasonography. The patient underwent endoscopic resection of the submucosal tumor of the esophagus. The diagnostic coincidence rate， recurrence at 1 months postoperatively， and wound healing were observed in 15 patients. RESULTS： The diagnostic compliance rate of 15 patients. Five follow-up observations revealed that only one patient had recurrence， and the esophageal submucosal tumor was not completely resected. The complete resection rate of the tumor. Follow-up at 1months after surgery showed that the wound healing of all patients was good， and there was no delayed healing， exudation， infection， etc. Conclusion： Endoscopic ultrasonography can diagnose the type and location of esophageal mucosal tumors with high diagnostic accuracy.

Keywords submucosal esophageal tumor， endoscopic ultrasonography

【中圖分類號】R446.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--01

食管黏膜下腫瘤（ submucosal tumors，SMT） 泛指一類來自食管黏膜層以下（ 非黏膜組織） 的病變。一般多起源于管壁非上皮性間葉組織，包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、囊腫、膿腫、淋巴管瘤等?；颊咭话銦o明顯自覺癥狀，通常為常規(guī)胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[1]。超聲內(nèi)鏡（簡稱EUS）的主要優(yōu)勢在于確定胃腸粘膜下病變的性質(zhì)，判斷消化道惡性腫瘤的侵襲深度和范圍，診斷胰腺系統(tǒng)疾病等。超聲內(nèi)鏡不同于普通胃鏡，超聲內(nèi)鏡的前端多了個(gè)超聲探頭，這種小的探頭隨著胃鏡送入胃腔內(nèi)進(jìn)行超聲檢測，可以看到食管和胃深層的病變。因此，超聲內(nèi)鏡對食管、胃的隆起性病變有很好的診斷和治療價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2018年7月在我院接受治療并且經(jīng)內(nèi)鏡檢查后發(fā)現(xiàn)食管粘膜下腫瘤的15例患者作為研究對象。15例患者中男性6例，女性9例，年齡為25～77歲，平均年齡（46.7±2.3）歲。其中食管粘膜層的食管息肉腫瘤患者2例，粘膜肌層食管平滑肌腫瘤的患者3例，粘膜層下脂肪瘤患者4例，粘膜層下食管囊腫患者2例，粘膜肌層的淋巴管瘤患者4例。食管上段病變的患者共6例，食管中段病變的患者共有5例，食管下段病變的患者中4例。具體內(nèi)容如下。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①腫瘤起源于食管黏膜肌層和黏膜下層；②屬局灶性病灶，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前行心電圖、X 線片、凝血、肝腎功能等常規(guī)檢查；④符合內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療指征，且根據(jù)病變情況選擇EMR、EPMR、ESD治療；⑤術(shù)后標(biāo)本行病理活檢；⑥患者及家屬清楚相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可能獲得的益處，并簽署知情同意書，排除血液系統(tǒng)疾病、凝血障礙及心肺腎功能不全者[2]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

黏膜下血管瘤患者；不能耐受內(nèi)鏡下手術(shù)及心功能異?；颊?；腫瘤接近大血管患者；部分?jǐn)M行 ESD 治療、對靜脈麻醉不能耐受者[3]。

1.4 方法

1.4.1 檢查方法

檢查時(shí)，病人應(yīng)處于左側(cè)臥位，盡量放松身體。松開緊身的衣服、領(lǐng)帶和褲帶，取下隨帶的眼鏡、假牙，使病人能處于較舒適的環(huán)境下接受超聲胃鏡檢查。盡量在水中掃描，或者采用水囊。探頭在掃描時(shí)不能貼在病變表面，要離開病變表面適當(dāng)?shù)木嚯x。

1.4.2 手術(shù)方法

1.4.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

充分了解病情以及其他的檢查資料。準(zhǔn)備脫氣水，也可選用蒸餾水，冬天還應(yīng)注意水溫。調(diào)試內(nèi)鏡和超聲設(shè)備以及吸引器、水泵等輔助設(shè)備，以確認(rèn)其可工作狀態(tài)。檢查水囊是否完好，有無漏水和水襄位置。向病人簡要介紹檢查過程和意義，以取得病人的充分合作。保持合適的體位，會(huì)咽部做局部麻醉，酌情使用鎮(zhèn)靜劑和解痙劑。

1.4.2.2 手術(shù)操作

根據(jù)腫瘤直徑的不同選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。對于腫瘤直徑在2厘米以內(nèi)的患者采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），對于腫瘤直徑大于2厘米的患者采用內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）。

①EMR的操作方法：采用注射法粘膜切除術(shù)進(jìn)行處理。先于病變（<2cm）的粘膜下層注射適量的生理鹽水或甘油果糖加靛胭脂，使病變基底隆起，再用圈套器套住病灶，收緊后使之成為假蒂息肉，然后高頻電切除。進(jìn)針部位可選擇病變口側(cè)或肛側(cè)的邊緣進(jìn)針，以口側(cè)為佳，對病變深度較淺的病灶亦可于病變中央直接進(jìn)針；進(jìn)針深度以進(jìn)至粘膜下為最佳。套切部位是否得當(dāng)為手術(shù)成功的關(guān)鍵，應(yīng)使套切的組織既不遺留病灶，又不過大而造成消化管穿孔。病灶切除后，應(yīng)仔細(xì)觀察創(chuàng)面，確無活動(dòng)性出血后再退鏡，否則應(yīng)即行內(nèi)鏡下止血治療。收集切除標(biāo)本，并于切端作連續(xù)病理切片，陰性者為完全切除，術(shù)后應(yīng)隨訪1年以上。惡性癌灶切除后，患者應(yīng)臥床休息，手術(shù)當(dāng)天禁食，次日可進(jìn)流汁，以后逐漸恢復(fù)軟食。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)觀察血壓、脈搏，有無黑便、嘔血。

②ESD的操作方法：標(biāo)記：對于邊界較為清晰的扁平病變和粘膜下腫瘤，可以應(yīng)用APC、Hook刀、TT刀或針形切開刀直接進(jìn)行電凝標(biāo)記。對于邊界欠清晰病變，先進(jìn)行粘膜染色或使用NBI技術(shù)觀察下確定腫瘤范圍后，于病變外緣2- 5厘米處進(jìn)行標(biāo)記，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)間隔約2mm。 粘膜下注射：于病灶標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)粘膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離。注射順序，上消化道至肛側(cè)向口側(cè)，下消化道至口側(cè)向肛側(cè)。注射液配方，3-5mI靛胭脂、1ml腎上腺素和100ml生理鹽水。加入靛胭脂使術(shù)者更容易辨別剝離范圍，時(shí)刻監(jiān)測剝離深度，減少穿孔并發(fā)癥發(fā)生。 邊緣切開：延標(biāo)記點(diǎn)或標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣應(yīng)用針形切開刀或Hook刀切開病變周圍部分粘膜。一般先切開病變的遠(yuǎn)側(cè)端，可使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法。 剝離：用電刀于病灶下方對粘膜下層進(jìn)行剝離。根據(jù)病變不同部位和術(shù)者操作習(xí)慣，選擇不同的剝離器械。剝離的難易程度主要 與病變大小、部位、是否合并潰瘍 、瘢痕形成等有關(guān)。創(chuàng)面處理：對ESD術(shù)后人工潰瘍創(chuàng)面上可見血管進(jìn)行預(yù)防性 止血處理較大血管用鈦夾夾閉，最后創(chuàng)面噴灑粘膜保護(hù)劑，如硫糖鋁凝膠。對于局部剝離較深、肌層有斷裂者，鈦夾閉合裂隙是必要的。

1.4.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1天禁食，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素和止血藥物，觀察頭頸部有無皮下氣腫；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡和EUS，觀察創(chuàng)面愈合情況、病變有無殘留和復(fù)發(fā)[4]。

2 結(jié)果

15例患者的診斷符合率為93.3%（13/15）。其中食管粘膜層的食管息肉腫瘤患者2例，粘膜肌層食管平滑肌腫瘤的患者3例，粘膜層下脂肪瘤患者3例，粘膜層下食管囊腫患者3例，粘膜肌層的淋巴管瘤患者2例。腫瘤直徑在2厘米以下的患者共13例，行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。

術(shù)后1個(gè)月的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)僅有1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，未能完全切除食管粘膜下腫瘤，腫瘤的完全切除率為。術(shù)后1個(gè)月的隨訪顯示所有患者的創(chuàng)面愈合情況良好，未出現(xiàn)延遲愈合、滲出、感染等情況。

3 討論

超聲內(nèi)鏡可根據(jù)病變與消化道各層次的結(jié)構(gòu)關(guān)系，判斷其起源，并結(jié)合病變大小、界線及內(nèi)部回聲特點(diǎn)進(jìn)行診斷，指導(dǎo)治療。因此目前認(rèn)為內(nèi)鏡超聲是診斷上消化道隆起性病變的首選方法。超聲內(nèi)鏡對于黏膜下腫瘤的起源和定性診斷，常規(guī)內(nèi)鏡與黏膜活檢往往難以取得滿意的結(jié)果，對隆起不明顯且范圍較大者，還需與壁外壓迫相鑒別。

超聲內(nèi)鏡（EUS）屬介入性超聲診斷技術(shù)，是指將超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時(shí)又可進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征及周圍臨近臟器的超聲圖象，從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。超聲內(nèi)鏡結(jié)合了內(nèi)鏡與超聲的雙重優(yōu)勢，在消化系統(tǒng)疾病的診斷中不僅可直接觀察表面病灶，而且能夠?qū)ι畈坎≡钸M(jìn)行觀察和判定，顯著提高診斷陽性率和準(zhǔn)確性。ESD擴(kuò)大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過ESD可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。

參考文獻(xiàn)

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