翟健

【摘 要】目的：總結(jié)同質(zhì)化氣道護(hù)理在救治序貫性建立人工氣道的重癥腦損傷患者中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。方法：選取2015年1月—2017年12月入住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）時(shí)急性生理與慢性健康評分（APACHE II）≥15分、氣管插管時(shí)間3～7d、ICU住院時(shí)間≥3d的重癥腦損傷患者28例，采用序貫性建立人工氣道，全過程機(jī)械通氣。護(hù)理人員采取同質(zhì)化氣道護(hù)理干預(yù)措施，做好人工氣道的吸痰護(hù)理、氣道濕化和氣囊管理。結(jié)果：28例重癥腦損傷患者在同質(zhì)化氣道護(hù)理過程中病情穩(wěn)定，顯著降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：同質(zhì)化氣道護(hù)理能改善人工氣道護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)規(guī)范ICU護(hù)士氣道護(hù)理操作，對改善重癥腦損傷患者預(yù)后具有積極意義。

【關(guān)鍵詞】同質(zhì)化氣道護(hù)理；序貫性；人工氣道；重癥腦損傷；應(yīng)用

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）19--01

重度顱腦損傷后腦組織缺血缺氧，常并發(fā)急性呼吸功能衰竭，危及患者生命。早期建立人工氣道，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，能夠保證腦組織氧供和呼吸道通暢。序貫性建立人工氣道對重癥顱腦損傷患者呼吸機(jī)機(jī)械通氣安全性好，提高搶救成功率，改善預(yù)后，可推廣。

1 一般資料與方法

1.1 資料

選取28例序貫性建立人工氣道的重癥腦損傷患者作為研究對象，其中男16例，女12例，致傷原因：車禍時(shí)16例，高處墜落傷6例，其他6例?；颊呷肟?4h內(nèi)急性生理與慢性健康評分（APACHE II）≥15分、氣管插管時(shí)間3～7d、ICU住院時(shí)間≥3d。

1.2 方法

1.2.1 建立人工氣道

患者行序貫性建立人工氣道時(shí)，呼吸機(jī)設(shè)置為同步間隙指令通氣。將氣管切開至露出氣管環(huán)，口腔及聲門下的分泌物另護(hù)理人員充分吸凈。氣管插管氣囊放氣，將氣管插管緩慢退出至氣管插管末端在聲門下至氣管造口上方，然后將氣管切開導(dǎo)管置入氣管內(nèi)并吸引切管切開處的分泌物，最后將導(dǎo)管氣囊適當(dāng)充氣，妥善固定導(dǎo)管。

1.2.2 同質(zhì)化氣道護(hù)理

科室成立同質(zhì)化氣道護(hù)理小組，ICU護(hù)士長擔(dān)任組長，感染控制小組的專職護(hù)士找一名高年資ICU護(hù)士擔(dān)任。協(xié)商制定操作流程標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范氣道護(hù)理，詳細(xì)內(nèi)容如下。

1.2.2.1 吸痰護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰動作輕柔迅速，減少對氣道壁的傷害，頻繁吸痰容易損傷患者氣道，增加感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)。吸痰指征：①呼吸機(jī)的監(jiān)測面板上發(fā)現(xiàn)鋸齒樣的流速波形；②在呼吸機(jī)定壓時(shí)潮氣量減少或定容時(shí)氣道壓力升高；③患者出現(xiàn)了嗆咳，人機(jī)對抗，聽診肺部有濕啰音；④血氧飽和度逐漸下降2%～3%；⑤病情允許的患者，盡量鼓勵(lì)患者自己咳出分泌物，避免吸引引起呼吸道黏膜損傷。

1.2.2.2 密閉式吸痰術(shù)：密閉式吸痰是指不停止機(jī)械通氣、不脫開呼吸機(jī)，且有透明薄膜套在吸痰管外，在密閉的情況下完成整個(gè)吸痰過程，不需要操作者戴手套就可以進(jìn)行的吸痰操作。密閉式吸痰相對隔離了患者氣道與外界的接觸，加強(qiáng)了醫(yī)療護(hù)理工作的安全性，護(hù)理人員的工作效率也明顯提高，并且可以及時(shí)滿足患者的吸痰需要。護(hù)理人員應(yīng)注意：①每24h更換一次密閉式吸痰管和滅菌生理鹽水注射器；②必須正確連接吸痰管三通接頭部位；③吸痰完畢后退出吸痰管要在黑色指示線以上，以避免堵塞氣道；④吸痰管沖洗方法務(wù)必熟練掌握；⑤遇到痰液多的地方可停留片刻，充分吸凈痰液。每次吸痰的時(shí)間不超過15s，痰液黏稠者可從濕化注水口推注濕化液。

1.2.2.3 氣道濕化：切開氣管后，上呼吸道會完全喪失對氣體的加溫、濕化、過濾作用，防御功能也會減弱，在護(hù)理工作中如果對人工氣道的濕化不夠，將會在人工氣道上形成痰痂，阻塞支氣管，增加氣道阻力，從而引發(fā)周圍性呼吸困難、窒息的情況。氣管切開置管時(shí)間過長，容易造成氣管黏膜缺血壞死，將對肺功能造成一定的傷害。肺部感染率會隨氣道濕化程度的降低而升高。所以氣道濕化是非常重要的。臨床中最常用的氣道濕化液是用0.45%生理鹽水，或加沐舒坦，必要時(shí)加慶大霉素等抗生素控制肺部感染。有干痂或血痂時(shí)用2.5%碳酸氫鈉溶液稀釋。

1.2.2.4 氣囊管理：人工氣道氣囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）病的重要來源，因此管理好氣囊是降低VAP發(fā)生的重要手段。對于自主氣道保護(hù)能力比較好且撤機(jī)的氣管切開患者，將氣囊完全放氣撤機(jī)時(shí)間會明顯縮短、呼吸系統(tǒng)感染率降低，而且會促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。我科采用自動充氣泵維持氣囊壓，保證氣囊壓力維持在25～30cmH2O。護(hù)士對氣囊的護(hù)理：①若無禁忌癥，應(yīng)每4～6小時(shí)進(jìn)行清除氣囊上滯留物，于患者吸氣末，呼氣初按壓簡易呼吸器，在肺充分膨脹的同時(shí)放氣囊，在氣管內(nèi)導(dǎo)管與氣管壁之間會產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖出。②氣囊破裂的處理：根據(jù)漏氣部位進(jìn)行相應(yīng)處理。如指示氣囊破裂，應(yīng)充氣后將氣囊外接管夾閉。如氣囊破裂，應(yīng)更換氣管內(nèi)導(dǎo)管。

2 結(jié)果

本組患者在序貫性人工氣道建立過程中實(shí)施同質(zhì)化氣道護(hù)理病情較平穩(wěn)，患者氣道濕化效果良好，痰液稀薄能順利吸出，聽診氣道內(nèi)無痰鳴音，患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管率、人機(jī)對抗發(fā)生率顯著降低。

3 討論

有學(xué)者研究證明同質(zhì)化氣道護(hù)理的應(yīng)用能有效改善機(jī)械通氣患者的氣道護(hù)理質(zhì)量。重型顱腦損傷患者發(fā)病較快，病情危重并伴有不同程度上的意識障礙，會逐漸喪失咳嗽反射以及吞咽功能，導(dǎo)致氣道梗阻，在行氣管切開手術(shù)過程中，如果先拔除氣管插管導(dǎo)管，呼吸機(jī)停止輔助通氣，易引起腦功能不可逆損傷。采用序貫性建立人工氣道，能夠確保氣道通暢，防止低氧血癥，達(dá)到滿意的輔助通氣效果。術(shù)后，護(hù)理人員做好患者的氣道吸痰護(hù)理、氣道濕化與氣囊管理。綜上所述，對于序貫性建立人工氣道的重癥腦損傷患者，氣道護(hù)理小組制定氣道護(hù)理操作規(guī)范，實(shí)施同質(zhì)化氣道護(hù)理管理，對提高患者預(yù)后.減少并發(fā)癥具有積極意義。

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