黃艷穎

【摘 要】目的：介紹甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)食管瘺的原因及探討護(hù)理措施。食管瘺包括先天性和后天獲得性，其中獲得性食管瘺為醫(yī)源性居多[1]。甲狀腺腫瘤目前呈上升趨勢(shì)，發(fā)病率為5%-6%，甲狀腺惡性腫瘤或巨大良性腫瘤可侵犯食管壁，在手術(shù)過(guò)程中有可能損傷食管未發(fā)覺(jué)，術(shù)后發(fā)生食管瘺[2]。此類病例少見(jiàn)報(bào)道，它的觀察及護(hù)理具有特殊性，下面以我院獲得性甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)食管瘺的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺；食管瘺；護(hù)理

Abstract：Objective To introduce the causes of esophageal fistula after thyroidectomy and explore the nursing measures. Esophageal fistula is congenital and acquired， and acquired esophageal fistula is the most iatrogenic [1]. Thyroid tumor is on the rise， the incidence rate is 5% - 6%. Thyroid malignant tumor or giant benign tumor can invade the esophageal wall. It is possible to damage the esophagus during the operation without detection， and esophageal fistula occurs after operation. This kind of case is rare to report， its observation and nursing has particularity. The following is the nursing experience of esophageal fistula after operation of acquired thyroid cancer in our hospital.

Key words： Thyroid； esophageal fistula； nursing care

【中圖分類號(hào)】R42.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）20--02

1 臨床資料

患者男，38歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺囊腫1周“為求進(jìn)一步治療收治入院。查體：左側(cè)甲狀腺一度腫大，可觸及多個(gè)腫塊。頸部超聲示：左側(cè)甲狀腺中上部探及大片不規(guī)則低回聲區(qū)，大小上下徑48mm，前后徑21mm，左右徑28mm，邊界欠清，強(qiáng)回聲斑內(nèi)可探及豐富血流信號(hào)?；颊咄晟聘黜?xiàng)術(shù)前檢查，于11月27日在全麻下行左側(cè)甲狀腺全切+峽部切除術(shù)，術(shù)順，手術(shù)病理切片是甲狀腺乳頭狀癌?；颊哂谛g(shù)后第三天傷口負(fù)吸管引流出唾液，考慮食管損傷，立即給予禁食，留置胃腸減壓，治療上予生奧定Q8H皮下注射抑制腺體分泌，奧克護(hù)胃，TPF經(jīng)胃管滴入對(duì)癥支持治療。3周后，患者傷口負(fù)吸球無(wú)液體引流出，口服美蘭證實(shí)食管愈合良好后拔管，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 熱情接待患者，向患者介紹床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及病房環(huán)境，幫組患者盡快適應(yīng)新環(huán)境。由于患者擔(dān)心腫塊的性質(zhì)及術(shù)中情況，應(yīng)鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受并多與患者溝通，耐心回答患者的問(wèn)題，減輕患者焦慮的情緒，獲得患者的信任[3]。協(xié)助患者完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，了解患者有無(wú)其他自身免疫性疾病。指導(dǎo)患者術(shù)前2周禁煙，學(xué)會(huì)有效咳嗽?；颊咝g(shù)前3天指導(dǎo)患者鍛煉頸過(guò)伸體位，如無(wú)不適可堅(jiān)持2小時(shí)為宜，有利于配合術(shù)中的治療，減輕術(shù)中的不適。改變傳統(tǒng)的術(shù)前健康教育模式，于術(shù)前給予患者講解術(shù)后的注意事項(xiàng)和導(dǎo)管安全宣教，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及預(yù)防措施，使患者對(duì)手術(shù)有初步了解，讓患者知道遵醫(yī)囑的重要性[4]。術(shù)前晚給予患者穴位敷貼，鎮(zhèn)靜安神保證良好的睡眠。術(shù)前晨起予備皮，剔除耳后毛發(fā)[5]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 患者術(shù)后安返病房，予患者低流量持續(xù)吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)密切觀察患者生命體征的變化如患者心率、血壓、氧飽和度的變化，床邊備氣切包，觀察患者傷口敷料有無(wú)滲血滲液，頸部腫脹，并及時(shí)聽(tīng)取患者主訴，有無(wú)窒息感或痰液粘稠不易咳出?；颊咝g(shù)后6小時(shí)后給予進(jìn)冷流質(zhì)，觀察患者有無(wú)飲水嗆咳，聲音嘶啞[6]?；颊咝g(shù)后第二天出現(xiàn)體溫38℃，術(shù)后第三天傷口負(fù)吸管引流出唾液，考慮食管瘺，立即給予禁食，留置胃腸減壓，給予抗炎營(yíng)養(yǎng)抑制腺體分泌支持治療。3周后患者體溫平穩(wěn)，傷口負(fù)吸管未引流出引流出唾液及其進(jìn)食流質(zhì)物，口服美蘭證實(shí)愈合良好。

2.2.2 心理護(hù)理 患者術(shù)后出現(xiàn)食管瘺并發(fā)癥，表現(xiàn)為焦慮、恐懼擔(dān)心病情預(yù)后情況，應(yīng)及時(shí)與患者溝通，解釋安慰患者，消除其顧慮，給予患者心理支持幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.3 加強(qiáng)呼吸道管理 術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，促進(jìn)痰液的咳出。必要時(shí)遵醫(yī)囑予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。

2.2.4 落實(shí)傷口導(dǎo)管護(hù)理 妥善固定導(dǎo)管并保持導(dǎo)管引流通暢，定時(shí)擠壓導(dǎo)管，防止導(dǎo)管扭曲打折，以防瘺液引流不及時(shí)導(dǎo)致窒息，并注意觀察引流液的色質(zhì)量。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 由于患者留置胃管期間不能經(jīng)口進(jìn)食，為保證機(jī)體能量和蛋白質(zhì)的攝入及促進(jìn)傷口的愈合，遵醫(yī)囑給予TPF+生理鹽水經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵勻速滴入，鼻飼營(yíng)養(yǎng)液由少到多，速度有快到慢，濃度由低到高，期間定時(shí)給予鼻飼管沖洗，防止胃管堵塞。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)給予患者取半臥位，營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)控制在38℃，并觀察患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴入過(guò)程中有無(wú)嘔吐、腹痛、腹脹和腹瀉等不適，觀察患者的排便情況[7]。我們還應(yīng)特別注意加強(qiáng)觀察避免經(jīng)灌注后的食物反流至食管引起并發(fā)癥?；颊咄庵莒o脈予維生素、氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持治療。隨著傷口引流量的減少及病情的好轉(zhuǎn)，給予拔除胃管后指導(dǎo)患者進(jìn)食軟食少渣食物，防止漏口未完全愈合，食物殘?jiān)┏鲈斐删植扛腥尽?/p>

2.2.6 下肢深靜脈血栓預(yù)防 患者由于術(shù)前禁食禁水、術(shù)中使用止血藥以及患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要在床邊長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行鼻飼飲食，患者長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素有可能導(dǎo)致下肢肌張力減弱和血流速度減慢，使血象呈高凝狀態(tài)容易使患者并發(fā)下肢靜脈血栓。我們應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者床上翻身活動(dòng)及雙下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，雙下肢屈伸運(yùn)動(dòng)每次10分鐘，在下肢活動(dòng)間期穿上彈力襪促進(jìn)靜脈回流[8]。

2.2.7 一般護(hù)理 患者術(shù)后體溫38℃，遵醫(yī)囑給予患者泥療冷敷降溫，予患者溫水擦浴，及時(shí)更換汗?jié)褚卵?，注意保暖，外避風(fēng)寒，定時(shí)測(cè)量體溫的變化。由于患者留置胃管，不能經(jīng)口進(jìn)食，易產(chǎn)生口腔感染、口臭、口腔干燥等不適，每日兩次用呋喃西林溶液棉球落實(shí)口腔護(hù)理，并用溫水漱口，保持口腔清潔、舒適，防止口腔并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

食管瘺患者由于食管損傷，不能進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀況差。因此，在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情的變化，為糾正患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理，配合正確的飲食指導(dǎo)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)瘺口的愈合。

總之，甲狀腺術(shù)后并發(fā)食管瘺比較少見(jiàn)，一旦發(fā)生會(huì)給患者身心帶來(lái)巨大痛苦，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者術(shù)后病情的變化，積極處理患者存在的問(wèn)題以及采取措施預(yù)防并發(fā)癥及其重要，是患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。

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