劉海濤 馬英杰

作者單位：125001 遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院普外科

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一, 目前手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)、三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)、單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)、二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)等術(shù)式［1］。近幾年, 隨著單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的快速發(fā)展, 臨床也為單孔腹腔鏡闌尾切除設(shè)計(jì)了專用的Trocar通道, 但其價(jià)格昂貴,且均為一次性器械, 患者很難承受, 而且 , 該類器械直徑一般在2 cm左右, 對(duì)于臍部較淺的患者, 手術(shù)后切口較長(zhǎng) , 甚至延伸到臍外, 美容效果并不好, 失去了單孔手術(shù)的意義,單孔操作由于器械之間的碰撞, 操作困難。本院近2年來采用完全臍內(nèi)Trocar穿刺的手術(shù)方式, 將3枚Trocar分別做于臍內(nèi)的不同位置, 從而分散了切口, 美容效果極佳, 同時(shí)Trocar之間有一定的距離, 減少了單孔腹腔鏡長(zhǎng)期存在器械之間刮碰的操作難點(diǎn), 保障了手術(shù)安全的同時(shí), 降低了操作難度。選取2015年8月～2017年5月本院收治的125例急性闌尾炎或慢性闌尾炎患者, 分析采用完全臍內(nèi)切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月～2017年5月本院收治的125例急性闌尾炎或慢性闌尾炎患者作為研究對(duì)象, 其中男61 例 , 女 64 例 ；年齡 17～48 歲 , 平 均年齡 27.5 歲 , 發(fā) 病時(shí)間 24 h 內(nèi) 87 例 , 25～72 h 35 例 , 慢性闌尾炎 3 例；術(shù)后病理：急性單純性闌尾炎11例, 急性化膿性闌尾炎 98例, 急性壞疽性闌尾炎13例, 慢性闌尾炎3例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用完全臍內(nèi)切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療。術(shù)前備皮, 排盡小便。清潔術(shù)野。全身麻醉插管。術(shù)者位于患者左側(cè), 扶鏡手位于術(shù)者頭側(cè), 常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)單, 臍內(nèi)徹底消毒, 注意皮膚皺褶處及隱蔽位置,避免切口感染。取臍部上緣皺褶內(nèi)側(cè)做1 cm弧形切口, 氣腹針穿刺建立氣腹。采用1 cm 的Trocar穿刺, 置入5 mm 直徑鏡頭入腹探查, 檢查無穿刺副損傷, 于臍部下緣及左側(cè)緣皺褶內(nèi)側(cè)做 2 個(gè) 5 mm 切口 , 2 枚 5 mm Trocar 穿刺 , 將鏡頭置入臍部下緣Trocar內(nèi)作為觀察孔, 1 cm 的Trocar作為主操作孔, 超聲刀、電鉤、可吸收夾、套扎線、吸引器及取闌尾通道,臍左側(cè)緣Trocar作為抓鉗、剪刀、無損傷腸鉗通道。探查闌尾,根據(jù)闌尾顯露程度, 決定患者是否需要改變?yōu)轭^低足高左傾體位。如需改變體位, 頭低足高20°, 左傾20°。如闌尾系膜細(xì)長(zhǎng), 以可吸收夾直接夾閉闌尾系膜, 超聲刀或電鉤沿闌尾將系膜切斷, 如系膜根部未完全夾閉, 可以繼續(xù)以可吸收夾夾閉, 直至闌尾根部。套扎線套扎闌尾根部, 距離套扎線約1 cm鈦夾夾閉闌尾遠(yuǎn)端, 二者之間剪斷闌尾 , 殘端消毒 ,將如標(biāo)本直徑在1 cm以內(nèi), 且為慢性闌尾炎、單純性闌尾炎或闌尾表面膿胎較少, 腹腔污染輕, 可將其拖入1 cm Trocar內(nèi)取出。如闌尾壞疽, 避免腹腔污染 , 闌尾及系膜直徑較粗 ,不能拖入 Trocar, 需將其置入標(biāo)本袋內(nèi) , 自 1 cm Trocar 切口逐段取出。取闌尾過程要尤其注意保護(hù)切口及避免腹腔污染。檢查無活動(dòng)出血, 闌尾殘端及系膜結(jié)扎確切, 徹底吸盡右下腹及盆腔滲液, 排氣、去除Trocar, 4-0可吸收線逐層縫合1 cm Trocar, 皮內(nèi)縫合皮膚。0.5 cm Trocar 無需縫合 , 對(duì)皮良好后, 以合適大小棉球壓于臍內(nèi), 手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察125例患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、盆腔留置引流情況、離床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、出院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、切口感染情況、術(shù)后疼痛情況、發(fā)熱情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

125例患者, 中轉(zhuǎn)開腹2例, 均為急性壞疽性闌尾炎,1例因?yàn)殛@尾接近根部壞疽, 套扎線結(jié)扎時(shí)根部割裂。1例因?yàn)殛@尾系膜高度充血水腫, 無法分辨闌尾與系膜分界。其余123例完全臍內(nèi)切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)均較為順利, 手術(shù)時(shí)間(35.4±15.3)min, 出血量均＜50 ml, 1例急性壞疽性闌尾炎患者盆腔留置 5 mm 引流管 1 枚 , 自臍部 5 mm 切口引出 , 24 h后拔除；離床活動(dòng)時(shí)間(5.0±3.4)h, 進(jìn)食時(shí)間(18.3±9.6)h, 出院時(shí)間(3.2±2.1)d, 恢復(fù)工作時(shí)間(6.0±2.6)d；切口感染4例,經(jīng)換藥痊愈；術(shù)后疼痛均較輕微, 85例應(yīng)用強(qiáng)痛定止痛1次,30例應(yīng)用2次, 8例未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后24 h發(fā)熱(體溫＞39℃ )17 例 , 48 h 發(fā)熱 (體溫 ＞39℃ )9 例 , 經(jīng)對(duì)癥處理及抗炎治療, 均在72 h內(nèi)緩解。所有患者均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

由于闌尾切除術(shù)傳統(tǒng)的開腹術(shù)式切口相對(duì)較小, 費(fèi)用較低, 因此, 腹腔鏡闌尾切除術(shù)并未受到廣泛接受。但是, 由于腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口更小, 美容效果好, 術(shù)后痛苦小,出血少, 對(duì)內(nèi)環(huán)境干擾小, 恢復(fù)快, 住院時(shí)間短, 早期即可恢復(fù)運(yùn)動(dòng)等優(yōu)勢(shì), 越來越多的腔鏡醫(yī)生在積極推廣［2］。近年來, 單孔腹腔鏡術(shù)式已經(jīng)成為一種趨勢(shì), 很多廠家相應(yīng)生產(chǎn)了單孔腹腔鏡的 Trocar通道 , 但 是 , 直 徑均在 2～2.5 cm,Trocar間幾乎沒有距離, 器械相互碰撞, 操作困難, 扶鏡手鏡身尾部與術(shù)者雙手之間更是頻繁刮碰, 導(dǎo)致畫面不穩(wěn)定, 增加了手術(shù)不適感與難度［3］。同時(shí), 對(duì)于臍部較淺的患者, 粗大的Trocar通道需要＞2 cm的切口, 這就可能導(dǎo)致切口延長(zhǎng)到臍外, 美容效果對(duì)于闌尾炎患者并不理想。同時(shí), 也增加了切口疝發(fā)生的幾率［4］。采用單孔器械在臍部作切口, 采用腹腔鏡尋找并游離闌尾, 將闌尾拖拽到臍部切口, 以后的步驟與開腹闌尾切除相同, 這樣的操作只適合單純性闌尾炎,或者慢性闌尾炎, 對(duì)于化膿性闌尾炎或者壞疽穿孔闌尾不適合, 違反了無菌術(shù), 勢(shì)必會(huì)增加臍部切口感染的幾率。三孔法在闌尾切除方面并無明確優(yōu)勢(shì), 由于臍外有1 cm切口及5 mm切口, 1 cm 切口縫合后瘢痕仍較為明顯, 達(dá)不到理想的美容效果。本研究采用完全臍內(nèi)切口腹腔鏡闌尾切除術(shù), 充分利用臍部的幾個(gè)邊緣的皺褶, 將切口分散在臍部上下左右的內(nèi)側(cè)邊緣［5］, 無論對(duì)于臍部表淺或者深在的患者均適合,5 mm切口愈合后瘢痕極小, 分散作切口也增加了Trocar間的距離, 同時(shí)利用5 mm鏡頭的優(yōu)勢(shì), 減少了1個(gè)1 cm切口。Trocar相對(duì)分散, 靈活性增加, 刮碰的幾率也減少, 扶鏡手立于側(cè)方, 姿勢(shì)較為舒適, 減少了鏡頭尾部與術(shù)者手部的碰撞,增加了鏡頭的穩(wěn)定性。對(duì)于闌尾位置較高, 或者闌尾位置靠后, 或者闌尾系膜及根部處理困難的患者, 可以適當(dāng)調(diào)整觀察孔的位置, 這樣更加有利于顯露。系膜的處理可采用吸收夾夾閉, 也可以采用超聲刀直接切割, 但是一定給予充分的凝固后再行切斷, 避免闌尾動(dòng)脈閉合不確切, 造成出血。在本組123例患者中, 術(shù)者操作器械的靈活性與操作的舒適感,畫面的穩(wěn)定性均與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)沒有區(qū)別。術(shù)后回訪觀察切口, 如不仔細(xì)辨認(rèn), 腹部無任何切口痕跡,美容效果極佳［6］。腹腔鏡闌尾切除術(shù)后在化膿性或壞疽穿孔性闌尾炎中發(fā)熱患者的比例較高, 可能由于氣腹會(huì)造成炎性因子在腹腔內(nèi)的播散, 而且氣腹后腹膜內(nèi)皮空隙增大, 可能會(huì)有更多的炎性因子吸收, 造成發(fā)熱, 本組所有發(fā)熱患者均經(jīng)抗炎治療后 2～3 d恢復(fù) , 沒有腹腔感染或者積液情況 , 因此這種發(fā)熱還是以吸收熱為主要形式, 可以很快得到緩解。

綜上所述, 完全臍內(nèi)切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)比傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)美容效果更佳, 比單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作更便捷、順利, 成本較低。與傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)有著相同的手術(shù)適應(yīng)證及愈后。