全名萊

創(chuàng)傷性膈肌破裂在臨床上少見(jiàn), 大多數(shù)主要是由于工作傷和交通事故造成的, 因其傷情的隱蔽性和復(fù)雜性, 診斷較為困難, 易被延誤診斷和治療。而且常合并胸腹臟器損傷,呼吸循環(huán)功能障礙及休克, 處理不及時(shí), 可導(dǎo)致嚴(yán)重后果,威脅患者生命安全。及時(shí)診斷和正確處理則是救治成功的關(guān)鍵。本院2000年1月～2017年1月共收治創(chuàng)傷性膈肌破裂患者36例, 現(xiàn)在對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2000年1月～2017年1月收治的創(chuàng)傷性膈肌破裂患者36例, 男29例, 女7例；年齡15～66歲；致傷原因：刃器傷7例, 鈍性傷29例；急性膈肌破裂35例,陳舊性膈肌破裂1例；其中左側(cè)膈肌破裂30例, 右側(cè)膈肌破裂6例；形成膈疝21例, 合并肋骨骨折28例, 肺挫裂傷14例, 血?dú)庑?2例, 肝破裂5例, 脾破裂17例, 胃腸破裂11例, 胰腺損傷3例, 腎挫裂傷腹膜后血腫2例, 顱腦損傷4例, 脊柱及骨盆骨折6例, 急性呼吸窘迫癥15例, 失血性休克23例。

1. 2 臨床表現(xiàn) 膈肌破裂本身并無(wú)特征性臨床表現(xiàn), 其表現(xiàn)主要取決于合并何種臟器損傷, 損傷程度, 有無(wú)隔疝及疝入狀況。主要包括：①呼吸功能障礙：由于膈肌功能減弱、肋骨骨折、肺損傷、血?dú)庑?、疝入胸腔的臟器壓迫引起；②循環(huán)功能障礙、休克：由于失血過(guò)多、縱膈受壓移位引起；③胃腸等空腔臟器疝入胸腔, 發(fā)生嵌頓與絞窄, 出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹和腹膜炎刺激癥等消化道梗阻或腹膜炎表現(xiàn)。36例患者中呼吸困難30例, 胸部聞及腸鳴音11例, 呼吸音減弱17例, 腹痛31例, 休克23例。

1. 3 治療方法 所有患者入院后立即建立靜脈通道、吸氧。借助B超X線、CT等對(duì)受傷部位傷情進(jìn)一步判斷, 同時(shí)對(duì)部分患者進(jìn)行胸腹穿刺, 明確損傷部位。一經(jīng)確診患者均手術(shù)治療, 其中經(jīng)胸手術(shù)6例, 經(jīng)腹手術(shù)28例, 同時(shí)經(jīng)胸經(jīng)腹切口2例。采用氣管插管全身麻醉。對(duì)于有血?dú)庑氐幕颊?氣管插管前先行胸腔閉式引流術(shù)引出胸腔內(nèi)積氣積血, 血氧飽和度低則機(jī)械通氣。術(shù)中止血, 還納腹腔臟器, 切除失活組織, 修補(bǔ)膈肌破裂口。記錄治愈情況等治療效果。

2 結(jié)果

36例患者中治愈34例, 死亡2例, 治療有效率為94.4%。死亡患者中1例死于嚴(yán)重肝脾破裂, 失血性休克；另1例死于嚴(yán)重骨盆骨折、腎衰、DIC。術(shù)后1例并發(fā)膈下感染, 經(jīng)膈下引流治愈。

3 討論

3. 1 創(chuàng)傷性膈肌破裂的病因 根據(jù)致傷暴力不同, 膈肌破裂可分為穿透性損傷和鈍性傷。穿透性損傷多由刃器致傷,鈍性傷多見(jiàn)于交通事故和高處墜落, 產(chǎn)生較大的胸腹腔壓力差, 當(dāng)壓力差達(dá)到一定程度時(shí)便會(huì)造成膈肌破裂。穿透性損傷裂口一般較小, 鈍性傷裂口較大, 有時(shí)達(dá)10 cm以上, 常立即形成膈疝。由于左側(cè)膈肌發(fā)育較右側(cè)薄弱, 另外右側(cè)有肝臟的緩沖保護(hù), 因此膈肌破裂左側(cè)明顯多于右側(cè), 36例患者中左側(cè)膈肌破裂30例, 右側(cè)膈肌破裂6例。由于胸腔內(nèi)負(fù)壓,腹腔臟器自行疝入胸腔, 且不易回復(fù)。疝入的臟器壓迫心臟、肺臟及縱膈, 影響呼吸循環(huán)功能。疝入的臟器可發(fā)生嵌頓、絞窄及壞死, 導(dǎo)致中毒性休克, 死亡率高達(dá)25%～60%［1-4］。

3. 2 創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷 創(chuàng)傷性膈肌破裂臨床表現(xiàn)易被合并傷掩蓋, 術(shù)前診斷困難, 若無(wú)隔疝, 則早期癥狀、體征都不明顯, 為爭(zhēng)取早期診斷, 減少誤漏診, 應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①對(duì)下胸部和上腹部刃器傷患者, 應(yīng)考慮到為膈肌破裂發(fā)生的高危人群。臨床上凡低于第4前肋骨、側(cè)胸第6肋和后背第8肋以及臍以上的胸腹部貫通傷或盲管傷均應(yīng)想到膈肌損傷的可能。②重視同時(shí)出現(xiàn)消化和呼吸系統(tǒng)癥狀的患者［5-8］。③詳細(xì)進(jìn)行體格檢查, 胸部聞及腸鳴音是本病的特有體征, 一側(cè)胸痛并向同側(cè)肩部放射是膈肌破裂的典型表現(xiàn),血胸或血?dú)庑匦行厍婚]式引流, 如引流液中含消化道內(nèi)容物則可確定診斷。④胸部X線檢查是最常用的輔助檢查, 當(dāng)胸部X線片可見(jiàn)膈肌抬高, 肋膈角變鈍, 膈肌輪廓模糊, 膈上出現(xiàn)胃泡影, 縱隔向健側(cè)移位, 應(yīng)考慮膈肌破裂、隔疝。胸腹部CT是非常有用的檢查項(xiàng)目, 可發(fā)現(xiàn)臟器移位。放置胃管,行上消化道造影有助于確診。但由于本病多為多發(fā)傷, 傷情重, 多合并有休克, 不宜盲目做過(guò)多檢查, 需在條件許可時(shí)進(jìn)行。⑤手術(shù)時(shí)仔細(xì)探查兩側(cè)膈肌, 防止漏診。

3. 3 膈肌破裂的治療 創(chuàng)傷性膈肌破裂的患者, 常合并其他臟器的嚴(yán)重?fù)p傷, 故應(yīng)分清主次, 先糾正創(chuàng)傷性休克, 保持呼吸道通暢, 先處理致命傷, 然后再行膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)。由于膈肌不停的隨呼吸收縮和舒張, 破裂的膈肌不能自愈。較小裂口的膈肌破裂當(dāng)有腹壓增高時(shí)裂口擴(kuò)大而發(fā)生膈疝,所以膈肌破裂一經(jīng)確診, 需要手術(shù)治療。手術(shù)路徑主要根據(jù)損傷的情況和盡量減少手術(shù)損傷的原則來(lái)決定。以腹部臟器損傷為主的膈肌破裂, 宜采用經(jīng)腹切口；以胸部臟器損傷為主的、右側(cè)膈肌破裂應(yīng)采用經(jīng)胸切口；合并胸、腹臟器損傷均需手術(shù)者, 通過(guò)膈肌破裂口暴露不好時(shí), 則分別開(kāi)胸開(kāi)腹。胸腹聯(lián)合切口因?yàn)閾p傷大, 術(shù)后可能發(fā)生肋軟骨炎, 胸廓穩(wěn)定性欠佳, 對(duì)呼吸影響大, 原則上應(yīng)避免［9-11］。

急性膈肌破裂, 一般都對(duì)合良好, 修復(fù)較易?？p合要牢固嚴(yán)密, 一般用7號(hào)或10號(hào)絲線全層間斷褥式縫合。陳舊裂傷的患者, 易形成粘連和撕裂膈肌邊緣萎縮變薄, 修復(fù)較難。可用自體闊筋膜或滌綸補(bǔ)片等人工材料修補(bǔ)。近幾年來(lái)提倡使用胸腔鏡或腹腔鏡探查, 診斷率可達(dá)100%, 既可明確診斷, 又可在鏡下進(jìn)行修補(bǔ)。

創(chuàng)傷性膈肌破裂患者一般傷情較重, 常伴有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥, 甚至呼吸窘迫癥, 術(shù)后須注意監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、呼吸支持, 必要時(shí)氣管切開(kāi)。此外, 應(yīng)控制感染, 補(bǔ)充血容量,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

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