綜述 審校

慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronic myelogenous leuke?mia，CML）是骨髓增生性疾病，由于9號（q34）和22號（q11）染色體易位，形成費(fèi)城染色體（Philadelphia chromosome，Ph），產(chǎn)生BCR-ABL融合基因，最終異常激活BCR-ABL酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase in?hibitors，TKIs），伊馬替尼是BCR-ABL TKIs的靶向抑制。伊馬替尼使CML患者細(xì)胞遺傳學(xué)緩解率提高至73.8%。然而，仍有30%～40%患者接受伊馬替尼的治療療效不佳或無效，產(chǎn)生耐藥［1］。研究發(fā)現(xiàn)，與治療療效較好的患者相比，部分接受伊馬替尼治療療效較差的患者，其胞內(nèi)濃度普遍較低。對伊馬替尼的前期研究顯示，其口服生物利用度＞90%，考慮到藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體以及藥物吸收部位Ph的影響，其口服生物利用度約為90%［2］。實(shí)際上，部分CML患者即使口服伊馬替尼血藥谷濃度超過閾值1 000 ng/mL，其療效仍不理想，主動轉(zhuǎn)運(yùn)的過程可以調(diào)節(jié)單核細(xì)胞內(nèi)伊馬替尼的濃度；Eechoute等［3］研究也得到同樣的結(jié)論，伊馬替尼為P-糖蛋白（p-glycoprotein，ABCB1）的底物，由于藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體的影響，使其胞內(nèi)濃度達(dá)不到治療效果。近年來，研究者從遺傳藥理學(xué)的角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的遺傳變異能影響伊馬替尼的療效。作為乳腺癌耐藥蛋白（breast cancer resis?tance protein，ABCG2）、ABCB1和有機(jī)陽離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（human organic cation transporters，hOCT）等藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體的底物，胞內(nèi)伊馬替尼濃度受到攝入以及外排轉(zhuǎn)運(yùn)體的調(diào)節(jié)。因此，本文就藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體基因多態(tài)性對伊馬替尼療效的影響予以綜述。

1 有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體對伊馬替尼療效的影響

有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（organic anion transport polypeptide，OATPs）是一類膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，屬于SLCO亞家族，主要負(fù)責(zé)有機(jī)陰離子的轉(zhuǎn)運(yùn)。在白血病細(xì)胞中，能夠檢測到部分OATPs異常表達(dá)。

2 SLCO1A2基因多肽性對伊馬替尼療效的相關(guān)性

OATP1A2由SLCO1A2基因編碼，在藥物腸道吸收、腎小管重吸收以及藥物通過血腦屏障中起到重要的作用［4］。伊馬替尼作為OATP1A2的底物，其吸收受OATP1A2的影響，其處理OATP1A2轉(zhuǎn)染的K562細(xì)胞，胞內(nèi)的濃度明顯升高。此外，一項(xiàng)研究納入34例患者和100例健康受試者，通過OATP1A2基因型與伊馬替尼濃度相關(guān)性的分析發(fā)現(xiàn)，SLCO1A2-1105G＞A/-1032G＞A和SLCO1A2-361GG基因型健康受試者體內(nèi)伊馬替尼的濃度明顯降低，而SLCO1A2-1105G＞A/-1032G＞A和SLCO1A2-361GG基因型患者的單核細(xì)胞內(nèi)濃度低，療效較差［5］。突變型SLCO1A2-516A＞C、SLCO1A2-382A＞T、SLCO1A2-404A＞T細(xì)胞，在細(xì)胞膜上OATP1A2表達(dá)較低或不表達(dá)，伊馬替尼幾乎不轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)［6］。而新發(fā)現(xiàn)的OATP1A2突變體E184K、D185N、T259P和D288N在細(xì)胞膜上OATP1A2轉(zhuǎn)運(yùn)體在細(xì)胞膜表達(dá)相對較低，導(dǎo)致突變型胞內(nèi)濃度僅野生型的20%～50%［7］。除了OATP1A2，伊馬替尼也是藥物外排轉(zhuǎn)運(yùn)體OATP1B3的良好底物。OATP1B3由SLCO1B3基因編碼，SLCO1B3多態(tài)性影響OATP1B3的轉(zhuǎn)運(yùn)能力。有研究發(fā)現(xiàn)，SL?CO1B3多態(tài)性能夠造成伊馬替尼清除的個(gè)體差異，影響胞內(nèi)藥物濃度水平［8］。Lima等［6］研究發(fā)現(xiàn)，118例CML患者口服伊馬替尼400 mg/d后，其臨床療效與SLCO1B3 699GG及344TT基因型有關(guān)：與伊馬替尼治療無效組相比，伊馬替尼療效理想組中SLCO1B3 699GG及344TT基因型頻率較高（63.8%vs.44.7%，P=0.042）；伊馬替尼常規(guī)治療劑量對699GA/AA和334TG/GG基因型患者治療療效較差（P=0.040）。Nambu等［8］研究分析細(xì)胞內(nèi)伊馬替尼濃度及血藥濃度，發(fā)現(xiàn)SLCO1B3 334TT、GG及TG基因型患者的血藥濃度無差異，但是SLCO1B3 334TT基因型患者單核細(xì)胞內(nèi)伊馬替尼的濃度明顯較高（P=0.019）。此外，334GG基因型患者的伊馬替尼清除率較高，導(dǎo)致334GG基因型患者伊馬替尼治療濃度維持時(shí)間較短，治療效果較差［9］。然而，一項(xiàng)納入86例埃及CML患者的研究結(jié)果卻與上述結(jié)論相反，Bedewy等［10］研究發(fā)現(xiàn)，SLCO1B3（T334G）與伊馬替尼對CML患者的療效無關(guān)（P=0.938）。

SLCO1A2及SLCO1B3多態(tài)性影響伊馬替尼的療效機(jī)制很可能與基因突變引起細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)體OATP1A2和OATP1B3表達(dá)改變有關(guān)。SLCO1A2基因突變影響了OATP1A2對伊馬替尼的轉(zhuǎn)運(yùn)作用，使得胞內(nèi)藥物濃度降低，療效降低；而SLCO1B3基因突變可能影響轉(zhuǎn)運(yùn)體OATP1B3活性，使其與伊馬替尼的親和力發(fā)生改變。但是現(xiàn)有的相關(guān)專題研究均較少，各研究中存在種族差異性。因此，對于SLCO1A2和SLCO1B3多態(tài)性與伊馬替尼療效的相關(guān)性需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 有機(jī)陽離子轉(zhuǎn)運(yùn)體對伊馬替尼療效的影響

hOCT1由SLC22A1基因編碼，其表達(dá)水平和活性是對伊馬替尼臨床療效有力的預(yù)測因子，SLC22A1單核苷酸多態(tài)性與hOCT1的表達(dá)水平和活性有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，SLC22A1 1222A＞G突變型不會改變hOCT1對伊馬替尼的轉(zhuǎn)運(yùn)功能，因此也不會影響伊馬替尼在CML患者細(xì)胞中的轉(zhuǎn)運(yùn)過程，可是1號外顯子上單核苷酸多態(tài)性 SLC22A1 1222A＞G 被 內(nèi) 含 子 IVS6-878C＞A（rs3798168）和IVS7+850C＞T所包繞，此位點(diǎn)與伊馬替尼清除率有關(guān)，導(dǎo)致個(gè)體對伊馬替尼清除能力的不同［11-12］，最終造成伊馬替尼療效的差異。Maff i oli等［13］研究報(bào)道，rs6935207 hOCT位點(diǎn)的突變也與伊馬替尼療效欠佳有關(guān)，然而由于該位點(diǎn)基因位置靠近hOCT15，所以hOCT15不被轉(zhuǎn)錄翻譯，伊馬替尼最終療效也可能與rs6935207位點(diǎn)的調(diào)節(jié)功能有關(guān)。然而，伊馬替尼的療效與SLC22A1基因表達(dá)水平無關(guān)，不受SLC22A1基因表達(dá)水平的影響［13］，隨著伊馬替尼濃度的增加，SLC22A1的表達(dá)水平隨之增加；在保持細(xì)胞耐藥性的同時(shí)，隨著暴露于伊馬替尼時(shí)間的延長，SLC22A1的表達(dá)量發(fā)生變化，提示伊馬替尼的耐藥機(jī)制呈動態(tài)變化且與SLC22A1的表達(dá)水平無關(guān)。SLC22A1單核苷酸多態(tài)性還具有種族差異，在中國、馬來西亞及印度等亞洲人種中呈高度多態(tài)性，但是部分hOCT1的突變型僅在白種人中能檢測到。如SLC22A1 181C＞T（rs12208357）和 SLC22A1 1260_1262delGAT（rs72552763）僅在白種人中檢測到，且其與歐美人群hOCT1轉(zhuǎn)運(yùn)體活性有關(guān)［11］。高加索人群中，單核苷酸多態(tài)性多發(fā)生于M408V（rs628031），而其等位基因頻率分別為18.5%和59.8%。Giannoudis等［14］研究發(fā)現(xiàn)，M420基因缺失（M420del）可以導(dǎo)致CML患者胞內(nèi)伊馬替尼攝入減少，口服伊馬替尼治療無效，而當(dāng)M408V基因存在時(shí)，M420del造成的治療無效能夠被逆轉(zhuǎn)：在CML患者中，隨著治療時(shí)間的延長，相比M420患者，M420del患者更容易出現(xiàn)伊馬替尼治療無效的情況；在CML細(xì)胞系中，與M420+M408細(xì)胞組相比，M420del+M408細(xì)胞對伊馬替尼的攝取率更低，hOCT1的活性更弱；M420del+V408和M420+M408組細(xì)胞對伊馬替尼的攝取率無差別，但比M420del+M408細(xì)胞對伊馬替尼的攝取率較高。而Singh等［15］研究發(fā)現(xiàn)，亞洲人SLC22A1的高頻突變單倍型是AGT和CGC，與野生單倍型CAC相比，高頻突變型基因的患者對伊馬替尼的清除能力下降了22%；而AGT、CGC的拷貝數(shù)也影響到伊馬替尼的藥代動力學(xué)參數(shù)：與0或1拷貝的患者相比，具有2拷貝的患者伊馬替尼清除率下降了33.4%而血藥谷濃度增加了50%。

4 ATP結(jié)合域轉(zhuǎn)運(yùn)體對伊馬替尼療效的影響

伊馬替尼的療效除了受到有機(jī)陰離子和有機(jī)陽離子轉(zhuǎn)運(yùn)體的影響，ABCB1、BCRP等外排轉(zhuǎn)運(yùn)體介導(dǎo)的伊馬替尼多藥耐藥也與ATP-結(jié)合域轉(zhuǎn)運(yùn)體（ATP-binding cassette transporters，ABC）的過表達(dá)有關(guān)。ABC轉(zhuǎn)運(yùn)體家族是一類跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，參與特定底物在脂質(zhì)膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)，Kosztyu等［16］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ABC轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)水平低于某一閾值時(shí)就無法改變伊馬替尼胞內(nèi)藥物濃度。

4.1 ABCB1與ABCG2對伊馬替尼藥物療效的影響

ABCB1由ABCB1基因編碼，ABCB1位于7號染色體上，包含28個(gè)外顯子，ABCB1基因突變與癌癥的進(jìn)一步發(fā)展有關(guān)，ABCB1核苷序列26號外顯子3435C＞T（rs1045642）與包括CML在內(nèi)的多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［17］。在為期一年的觀察中發(fā)現(xiàn)，相比CT和TT基因型CML患者，1236CC純合子基因型患者獲得主要分子應(yīng)答的比例更高，伊馬替尼的治療效果更理想［18］。Singh 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，ABCB1位點(diǎn)rs2032582的突變與伊馬替尼初始治療無效有關(guān)，相比GG基因型患者，TT基因型患者更容易獲得主要分子應(yīng)答。因此，推測T等位基因也許是伊馬替尼初始治療的保護(hù)基因。Singh等［15］研究還發(fā)現(xiàn)，ABCB1基因多態(tài)性不僅可以影響ABCB1的表達(dá)水平，還能改變其功能，從而影響ABCB1底物伊馬替尼等藥物的療效。ABCB1 1236CC 2677GG或3435CC基因型的患者ABCB1表達(dá)水平較低，伊馬替尼的清除率降低。Ali等［19］研究發(fā)現(xiàn)，CML患者中伊馬替尼治療后無法達(dá)到血液學(xué)緩解的患者多為ABCG2 3435TT型基因攜帶者，而ABCG2 3435CC型基因攜帶者多為無法達(dá)到細(xì)胞遺傳學(xué)緩解，在ABCG2 3435CC基因型患者體內(nèi)，檢測到高表達(dá)的ABCB1造成伊馬替尼外排增加，最終導(dǎo)致耐藥。此外，一項(xiàng)關(guān)于ABCB1基因多態(tài)性與伊馬替尼療效的Meta分析顯示［20］，ABCB1 C1236T基因型能夠?qū)е乱榴R替尼臨床治療療效欠佳，ABCB1 C等位基因的患者用伊馬替尼治療后BCR/ABL基因清除率較差。此外，不同耐藥倍數(shù)的K562細(xì)胞株中，對低濃度伊馬替尼耐藥的細(xì)胞株中除ABCB1高表達(dá)外，轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白ABCG2呈高表達(dá)。

ABCG2基因位于4號染色體，編碼ABCG2。與ABCB1不同，有研究認(rèn)為ABCG2基因多態(tài)性是腫瘤發(fā)展中的保護(hù)因素［21］，ABCG2 421A基因型CML患者口服伊馬替尼療效較好，更容易獲得分子學(xué)應(yīng)答（main molecular response，MMR）。ABCG2 5號外顯子上非同義位點(diǎn)421 C＞A能夠影響伊馬替尼的療效，在口服伊馬替尼治療后，攜帶A基因型的CML患者獲得主要MMR的比例較高，這可能是由于A基因型攜帶者的伊馬替尼血藥濃度較高［22］。然而，Hu等［23］研究卻得到相反的結(jié)果，提示攜帶ABCG2 C421A等位基因A的患者病情加重的風(fēng)險(xiǎn)增加。在18個(gè)月的隨訪期內(nèi)，70例獲得血液學(xué)完全分子應(yīng)答（complete mo?lecular response，CMR）患者全部為ABCG2 421CC基因型的攜帶者。Salimizand等［24］研究也發(fā)現(xiàn)，CC421 ABCG2/TT3435 ABCB1基因攜帶CML患者伊馬替尼臨床療效較差且容易從慢性期發(fā)展為加速期。ABCG2不僅與腫瘤發(fā)展相關(guān)，還與藥物藥代動力學(xué)、藥效學(xué)、藥物不良反應(yīng)等方面的個(gè)體差異有關(guān)，伊馬替尼400 mg/d的治療劑量對GG基因型患者療效良好，而其他基因型患者要達(dá)到相同的療效，需要增加劑量至 600 mg/d［25］。

4.2 ABCC1與ABCC2對伊馬替尼療效的影響

位于16號染色體上的ABCC1是影響細(xì)胞對抗癌藥物應(yīng)答的重要基因。10號染色體上的ABCC2負(fù)責(zé)編碼人多藥耐藥蛋白2（multiple drug resistance-as?sociated protein 2，ABCC2），hABCC2主要分布于組織屏障上，是人體中較為重要的外排轉(zhuǎn)運(yùn)體。研究發(fā)現(xiàn)，伊馬替尼對急變期CML患者的療效也可以根據(jù)ABCC1蛋白的表達(dá)水平來預(yù)測。然而，ABCC1過表達(dá)也與急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）患者M(jìn)DR的表現(xiàn)型有關(guān)，但G2012T突變并不會影響ABCC1的表達(dá)水平［26］。根據(jù)臨床觀察結(jié)果，Au等［27］研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)G2012T、G2168A基因型患者的ABCC1基因多態(tài)性與MDR表現(xiàn)型無關(guān)。然而，ABCC2基因突變造成了個(gè)體藥代動力學(xué)的差異，這可能與ABCC2單核苷酸基因突變有關(guān)，-24C＞T、1249G＞A及3972C＞T基因突變造成了個(gè)體間對內(nèi)源性或外源性底物生物利用度的差異［28］。因此，ABCC2可能是另一個(gè)與伊馬替尼耐藥有關(guān)的潛在候選基因。單核苷酸多態(tài)性不僅能導(dǎo)致ABCC1活性的不同，還能造成ABCC1與ABCC2表達(dá)的個(gè)體差異，可能與伊馬替尼的耐藥有關(guān)。Salimizand等［24］研究發(fā)現(xiàn)，ABCC2T24G1249T3972單倍型基因與伊馬替尼耐藥有關(guān)，在伊馬替尼耐藥的患者中，ABCC2 TGT基因型出現(xiàn)的頻率較高，這可能與沉默單核苷酸多態(tài)性3972C＞T及-24C＞T有關(guān)。此外，-24T及3972T不僅降低了伊馬替尼轉(zhuǎn)運(yùn)體ABCC2的活性，ABCC2蛋白表達(dá)下降也與T24G1249T3972基因型有關(guān)。

4.3 ABCA3對伊馬替尼療效的影響

根據(jù)多項(xiàng)前期研究發(fā)現(xiàn)［26-29］，無論是在AML還是CML患者的側(cè)群細(xì)胞系中，均能檢測到ABCA3胞內(nèi)過表達(dá)，但對ABCA3基因多態(tài)性與伊馬替尼療效的相關(guān)性了解較少。目前有研究發(fā)現(xiàn)，ABCA3 c.4548-191C＞A是位于內(nèi)含子上的單核苷酸，該位點(diǎn)的突變可能通過調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄相關(guān)因子影響基因的轉(zhuǎn)錄過程，且ABCA3 c.4548-191CC/CA基因型患者更不容易獲得CMR，ABCA3c.4548-191C＞A等位基因很可能通過影響ABCA3的表達(dá)和功能影響伊馬替尼的療效［28］。

ABCA3的表達(dá)水平與CML細(xì)胞對TKIs的敏感性有關(guān)，CML患者的原始細(xì)胞中ABCA3 mRNA的表達(dá)水平較高，用C14標(biāo)記伊馬替尼，其轉(zhuǎn)運(yùn)過程顯示，CML原始細(xì)胞中ABCA3 mRNA過表達(dá)可以增加溶酶體使細(xì)胞對伊馬替尼敏感性下降，產(chǎn)生伊馬替尼耐藥。Hupfeld等［29］研究發(fā)現(xiàn)，ABCA3在正常骨髓細(xì)胞中也可能高表達(dá)，但這僅發(fā)生在部分正常CD34+造血祖細(xì)胞中，然而在伊馬替尼耐藥的CML患者中，CD34-片段中也能檢測到ABCA3的高表達(dá)，過表達(dá)的ABCA3成為了伊馬替尼耐藥的危險(xiǎn)因素。Wang等［30］研究發(fā)現(xiàn)，CML患者口服伊馬替尼后，ABCA3 4548-91CC/CA基因型攜帶者獲得MMR的概率更小，相比其他基因型患者，ABCA3 4548-91CC/CA基因型患者獲得MMR的可能性僅為17%（1/6）。

此外，BCR-ABL1的表達(dá)也與ABCA3過表達(dá)有關(guān)，當(dāng)細(xì)胞暴露于治療量的TKIs中時(shí)，ABCA3的表達(dá)增加。在細(xì)胞株與原代細(xì)胞中，均發(fā)現(xiàn)ABCA3能夠保護(hù)CML細(xì)胞不受TKIs類藥物的侵?jǐn)_。當(dāng)CML細(xì)胞暴露于TKIs時(shí)，能引起胞內(nèi)ABCA3高表達(dá)，同時(shí)也增加胚胎干細(xì)胞相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子SALL4的表達(dá)，而SALL4在ABCA3表達(dá)過程中，通過結(jié)合ABCA3上游啟動子影響ABCA3的表達(dá)。當(dāng)抑制ABCA3或沉默SALL4時(shí)，就能有效恢復(fù)細(xì)胞對TKIs的敏感性［30］。因此，TKIs能夠激活A(yù)BCA3/SALL4為基礎(chǔ)的耐藥機(jī)制，而沉默ABCA3或SALL4的表達(dá)不僅可以降低BCR-ABL1陽性克隆細(xì)胞，還能恢復(fù)CML細(xì)胞對TKIs的敏感性。當(dāng)通過基因沉默的方式下調(diào)ABCA3的表達(dá)后，CML耐藥細(xì)胞株對伊馬替尼的敏感性明顯增加；當(dāng)上調(diào)伊馬替尼敏感細(xì)胞的ABCA3水平，細(xì)胞對伊馬替尼的敏感性下降，并獲得耐藥。更重要的是，初次診斷的患者白血病細(xì)胞中均能檢測到AB?CA3，提示ABCA3介導(dǎo)的耐藥很可能是白血病細(xì)胞內(nèi)在的耐藥機(jī)制，而非獲得性耐藥機(jī)制。

5 小結(jié)與展望

CML是由骨髓造血干細(xì)胞引起的疾病，盡管對多數(shù)慢性期患者而言，TKIs靶向抑制劑伊馬替尼能夠誘導(dǎo)完全血液學(xué)緩解和細(xì)胞學(xué)緩解，但是仍然有部分患者療效欠佳［31］。對于此類CML患者，體內(nèi)對伊馬替尼不敏感的白血病細(xì)胞在性質(zhì)上可能是靜止的，但在治療停止后可能會迅速復(fù)發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體也是伊馬替尼耐藥機(jī)制之一，伊馬替尼胞內(nèi)藥物濃度與陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體，陽離子轉(zhuǎn)運(yùn)體和ABC家族轉(zhuǎn)運(yùn)體均有關(guān)［31］。伊馬替尼藥代動力學(xué)和藥效學(xué)受到ABCB1、hOCT1及ABCG2基因多態(tài)性的影響，CML患者中hOCT1與伊馬替尼療效直接相關(guān)，但要確證在CML患者中，OATP與ABC家族轉(zhuǎn)運(yùn)體對伊馬替尼藥代動力學(xué)的影響，目前的研究數(shù)據(jù)仍略顯不足。除了藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體，BCR-ABL激酶的突變，BCRABL融合基因等均可以影響到CML細(xì)胞對伊馬替尼的敏感性。此外，用藥劑量、患者對藥物依從性以及藥物不良反應(yīng)均為TKIs類藥物的限制因素。在CML患者中，ABC家族轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白具有基因多態(tài)性，但是轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因多態(tài)性對臨床是否存在意義，研究結(jié)論尚不一致。目前的研究并未闡述隨著時(shí)間的變化，CML單核細(xì)胞中藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體動態(tài)定量分析情況。藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體基因多態(tài)性是否改變藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)模式，而這種表達(dá)模式的變化與伊馬替尼藥物敏感性是否存在相關(guān)性等問題，在藥物遺傳學(xué)的研究中尚無定論。

（2018-03-08收稿）

（2018-04-27修回）