何立國(guó) 賈椿霞 何召?lài)?guó)

（1 濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院超聲科，山東 濰坊 261200；2 山東省濰坊市坊子區(qū)九龍中心醫(yī)院，山東 濰坊261200；3 山東省警官總醫(yī)院彩超室，山東 濟(jì)南 250000）

宮腔內(nèi)的條索狀強(qiáng)回聲比較多見(jiàn)，羊膜帶形成對(duì)胎兒發(fā)育及妊娠結(jié)局關(guān)系密切。而羊膜片、宮腔粘連帶、縱隔子宮等產(chǎn)生的宮腔內(nèi)條帶狀回聲，對(duì)胎兒發(fā)育及妊娠幾乎無(wú)影響，因此及早診斷及鑒別診斷宮腔內(nèi)條索狀回聲是否為羊膜帶意義重大。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集2002年5月至2016年7月以產(chǎn)前超聲檢查診斷羊膜帶形成的孕婦26例，年齡22～41歲，平均（27±6）歲。孕齡16～34周，平均（23±3）周。

1.2 儀器與方法：使用Toshiba SSA 220A、GEVolson 730及GE Vivid 7及GE Vivid E8型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5～7.5 MHz，探頭類(lèi)型為凸陣探頭，超聲檢查時(shí)孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，嚴(yán)格按照產(chǎn)前診斷規(guī)范進(jìn)行多角度多方位檢查。同時(shí)結(jié)合本組孕婦的臨床資料，包括手術(shù)結(jié)果、產(chǎn)后記錄、病史資料綜合判斷超聲診斷符合與否，并加以分析。

2 結(jié) 果

對(duì)26例產(chǎn)前超聲診斷為羊膜帶形成的孕婦進(jìn)行追蹤隨訪和分析。羊膜帶引發(fā)3種異常妊娠結(jié)局：羊膜帶粘連胎兒軀體形成羊膜帶綜合征者12例，其中四肢畸形的6例，腦膨出1例，臍根部腹壁缺損1例，唇裂1例，復(fù)合畸形1例。漏診胎兒畸形2例，均為手足趾的小畸形，畸形的手足趾有羊膜帶的殘跡；羊膜帶粘連臍帶形成粘連節(jié)者3例，2例由于胎兒缺氧胎死宮內(nèi)，1例超聲提示羊膜帶形成并臍帶粘連節(jié)，臨床密切監(jiān)護(hù)至36孕周周行剖宮產(chǎn)，胎兒發(fā)育無(wú)異常；由于胎兒肢體踹蹬羊膜帶導(dǎo)致羊膜囊與宮腔壁分離者2例，其中1例合并胎盤(pán)早剝，均行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，母嬰健康。發(fā)現(xiàn)羊膜帶而未造成胎兒畸形及異常妊娠者5例。誤診4例，將3例羊膜片、1例不完全縱隔子宮誤診為羊膜帶。所有病例均經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)。

3 結(jié) 論

羊膜帶是妊娠中羊膜因自發(fā)性或醫(yī)源性破裂，羊膜部分或全部回縮形成的異常帶樣結(jié)構(gòu)。羊膜帶粘連或纏繞胎體某一部分，引起胎兒變形畸形或肢體截?cái)嗟囊唤M復(fù)合畸形[1]，稱(chēng)為羊膜帶綜合征。病因目前尚未完全清楚。聲像圖特點(diǎn)：羊水中可見(jiàn)漂浮的帶樣回聲，一條或多條，一般比較纖細(xì)、雜亂，黏附于胎兒，胎頭、軀干、肢體可單獨(dú)受累或合并受累，胎兒活動(dòng)受限，會(huì)出現(xiàn)從手指或趾指小的異常到多發(fā)的非對(duì)稱(chēng)性的復(fù)雜全身畸形。其嚴(yán)重程度與羊膜早破發(fā)生的時(shí)間及受累的部位有關(guān)，時(shí)間越早，畸形越嚴(yán)重。小畸形可在出生后予以功能鍛煉或手術(shù)糾正治療。多發(fā)畸形往往會(huì)致死或胎死宮內(nèi)。近年來(lái)，有報(bào)道某些羊膜帶綜合征可以通過(guò)宮內(nèi)手術(shù)加以糾正。當(dāng)然羊膜腔內(nèi)形成羊膜帶，也并非都會(huì)產(chǎn)生胎兒畸形，本組病例中有羊膜帶形成，同時(shí)也有胎兒手足趾發(fā)育異常，如果畸形部位無(wú)殘留羊膜帶的痕跡，則沒(méi)有足夠證據(jù)說(shuō)明該畸形是由羊膜帶引起的。

羊膜帶不僅粘連胎兒軀體，還可以粘連臍帶形成臍帶粘連節(jié)，會(huì)形成類(lèi)似于羊膜帶纏繞胎兒四肢形成縮窄環(huán)，擠壓臍帶，影響臍帶血流，造成胎兒缺血缺氧表現(xiàn)；臍帶粘連節(jié)可造成相對(duì)短臍現(xiàn)象，胎兒活動(dòng)受限，胎動(dòng)時(shí)臍帶被反復(fù)牽拉，更惡化了臍帶的供血狀況。孕中晚期會(huì)出現(xiàn)胎兒胎心監(jiān)護(hù)異常表現(xiàn)。本組病例有2例因缺乏經(jīng)驗(yàn)未及時(shí)干預(yù)，導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，另1例在臨床密切監(jiān)護(hù)下達(dá)到孕36周時(shí)剖宮產(chǎn)，現(xiàn)母嬰健康。

中晚孕時(shí)，羊膜腔內(nèi)出現(xiàn)羊膜帶回聲，動(dòng)態(tài)觀測(cè)羊膜帶與胎兒軀體之間無(wú)明確關(guān)系，但胎兒肢體尤其是胎足對(duì)羊膜帶的反復(fù)蹬踹動(dòng)作，會(huì)造成羊膜與絨毛膜粘連處與子宮壁的分離，產(chǎn)生宮腔積液，引發(fā)異常宮縮，位置較低者，會(huì)出現(xiàn)難免流產(chǎn)或早產(chǎn)，如果羊膜帶粘連在胎盤(pán)邊緣處，則會(huì)造成胎盤(pán)早剝，引起妊娠危象。所以發(fā)現(xiàn)羊膜腔內(nèi)有羊膜帶者，雖然未造成羊膜帶綜合征現(xiàn)象，如果孕婦出現(xiàn)腹痛或?qū)m縮時(shí)，就應(yīng)及時(shí)就診。

宮腔內(nèi)羊膜帶需與下列疾病相鑒別：首先是羊膜片，其聲像圖酷似羊膜帶，羊膜片是因?qū)m腔內(nèi)器械操作損傷，發(fā)生瘢痕或?qū)m內(nèi)慢性炎癥所致的宮腔內(nèi)粘連帶，使羊膜與絨毛膜沿瘢痕或粘連帶生長(zhǎng)而形成[2]，為雙折的羊膜與絨毛膜，較羊膜帶厚，超聲表現(xiàn)為羊膜腔內(nèi)帶樣回聲，多見(jiàn)一條，形態(tài)固定，基底部較厚，無(wú)漂浮感，內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。帶狀回聲多連接于子宮壁或胎盤(pán)，不與胎兒相連，隨著妊娠進(jìn)展，羊膜囊增大，瘢痕伸展，羊膜片至妊娠晚期可消失，部分不消失者與胎兒軀體接觸，有時(shí)會(huì)造成胎兒面的深淺不一的“V”形壓跡，但不會(huì)引起胎兒畸形，也不會(huì)引起羊膜囊的剝離，無(wú)需終止妊娠，無(wú)明確臨床意義。其次是不全縱隔子宮形成的條帶狀回聲，在正中矢狀面上子宮縱隔是從基底部延伸，在橫斷面掃查是看上去象一個(gè)膜狀條帶前后擺動(dòng)，相對(duì)較厚，一般呈數(shù)毫米到1 cm多，最厚部分位于宮底部，然后朝子宮頸方向變細(xì)最終消失，其長(zhǎng)度不定。宮底部橫切顯示一條自上而下的條帶[3]。其臨床意義與羊膜片相同。再次需要鑒別是輪狀胎盤(pán)，是胎盤(pán)羊膜面羊膜沒(méi)有覆蓋到胎盤(pán)邊緣而在近胎盤(pán)邊緣處形成皺褶，條帶狀結(jié)構(gòu)連接胎盤(pán)兩端。為胎盤(pán)形狀異常。一般不伴有胎兒畸形。鑒別比較容易。本組病例未發(fā)生誤診。

超聲檢查無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好，能鑒別診斷羊膜帶和羊膜片等宮腔內(nèi)條索狀回聲，是診斷羊膜帶綜合征最直觀、可靠的方法。能為產(chǎn)前咨詢提供有力的依據(jù)。因此在超聲產(chǎn)前檢查中，不僅要對(duì)胎兒按照產(chǎn)前診斷規(guī)范詳細(xì)檢查，而且要全面掃查胎盤(pán)羊水等附屬結(jié)構(gòu)，羊膜帶造成的畸形是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，一定要向孕婦及家屬解釋清楚，并建議定期隨訪檢查，避免造成不必要的糾紛。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].6版,北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:1311.

[2] 謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:150-152.

[3] 韋衛(wèi)中,徐春芳,錢(qián)坤,等.產(chǎn)前超聲檢查宮腔內(nèi)條帶回聲的臨床意義[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,40(5):604-607.