張海東

（吉林省敦化市醫(yī)院泌尿外科，吉林 敦化 133700）

男性包皮環(huán)切術是最古老的外科手術，早在4000多年前，古埃及及第六王朝的墳墓內就有關于包皮環(huán)切的藝術品[1]。長期以來臨床上傳統(tǒng)的治療方法首推包皮環(huán)切術，包皮環(huán)切術是泌尿外科門診常見手術，也是最容易出現(xiàn)醫(yī)療意外及糾紛的小手術。隨著患者對術后外形美觀要求的提高，以及各種包皮環(huán)扎器及包皮吻合器的發(fā)明及應用，包皮環(huán)切術已經(jīng)變得更加簡單、易掌握，而且手術效果良好，手術時間短，傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術有逐漸被取代的趨勢[2-3]。近幾年來，各種包皮環(huán)切手術器械廣泛應用于臨床，并且已在手術時間、術中出血、術后護理、術后外形美觀方面顯示出較明顯的優(yōu)勢[4]，于2015年7月至今，我院開始應用一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術，取得良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組289例患者，均為包皮過長或包莖病例，年齡4～67歲，平均28歲。

1.2 儀器設備：采用江西源生狼和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性包皮環(huán)切縫合器，其結構包括鐘形龜頭痤，釘倉環(huán)，刀片、縫合釘、頂體等。本產(chǎn)品共有5個規(guī)格，分別為30型、26型、18型、15型、12型。

1.3 手術方法：①先用狼和牌一次性包皮環(huán)切縫合器專用測量尺測量松軟狀態(tài)下陰莖大小，測量時將陰莖套入適應的孔中，選擇適合的型號，寧大勿小，術前常規(guī)備皮。 ②患者取平臥位，常規(guī)碘伏消毒手術野皮膚，鋪無菌巾單，于陰莖根部用一手套邊緣皮筋適當收緊，可減少術中出血。1%利多卡因10～15 mL陰莖根部阻滯麻醉或海綿體麻醉，其中設計好包皮切割范圍尤其重要，我們的體會是在自然狀態(tài)下，包皮背側距離冠狀溝約0.5 cm作為一標記，可以用止血鉗輕壓皮膚做一痕跡，包皮系帶側的標記更為重要，首先上包皮，顯露整個陰莖頭，（包莖患者需背側切開，切口大小為可以放置鐘座為宜，根據(jù)切割范圍，可適當縫合切口）用止血鉗在包皮內板距離冠狀溝約0.8 cm處做一標記，之后下翻包皮于自然狀態(tài)下，在相對應的包皮外板做一標記，這樣在包皮背側及腹側外板均有明顯的標記，在切割時就可以做到有的放矢，不至于將包皮切割的過多或過少。之后逆時針旋轉包皮環(huán)切縫合器調節(jié)旋鈕，將龜頭座從器械中抽出，用止血鉗三點法提起包皮（背側及兩側，系帶側不使用止血鉗），將鐘座放入包皮內并罩于龜頭上，將包皮覆蓋于鐘座表面，拉緊內板后調節(jié)外板至預切割標記部位，保持龜頭座鐘口所在平面與冠狀溝所在平面相平行，用扎帶或絲線將包皮固定在拉桿上，注意避免內外板扭轉錯位，左手握住陰莖和鐘形龜頭座，將拉桿插入殼體內中心達尾部，并同時握住切割器，右手裝上調節(jié)旋鈕并順時針收緊，當拉桿尾端面與調節(jié)旋鈕尾端面相平后，表明旋鈕已到位，去除保險扣，擊發(fā)切割器，握緊手把到底并保持10s左右松開手把，逆時針旋動調節(jié)旋鈕，退出最少5～7 mm后，向前頂按調節(jié)旋鈕，將龜頭與器械主體分開，直視下緩慢將環(huán)切縫合器連同切下的包皮輕旋退出，如遇少許包皮未完全切斷，可用剪刀稍作修剪，移除器械后，立即用干紗布裹住術部，按壓1～3 min，可防止被擠壓的術口流血和術后血腫形成，術口未完全縫合時可酌情縫合，切口用紗布包扎并加用自黏彈力繃帶。

1.4 術后處理和隨訪：患者術后可口服抗生素5 d，并常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥物，觀察無出血、可自行排尿后可離院，術后第1天來院觀察自黏彈力繃帶松緊度，有的患者因為防止患者切口出血，彈力繃帶過緊，導致陰莖頭水腫明顯，應及時給以松解，之后2～3 d來院更換敷料，吻合釘無需拆除，2～3周自行脫落，個別未掉者可予以拆除。所有患者隨訪1～2個月，手術效果良好。

2 結 果

一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術所有病例中，早期因經(jīng)驗少一例患者切割時可能沒有旋轉好導致內外板錯位，只好拆除吻合釘，重新止血手法縫合。另1例患者因刀片碎裂，組織未完全切除，術中用組織剪剪除未切除組織，均立即行徹底止血，并予以3-0可吸收線縫合，創(chuàng)口均愈合良好。余下287例患者均一次手術成功，手術時間4～10 min，平均6 min。出血量1～3 mL，2例患者出現(xiàn)內板處血腫形成，及時發(fā)現(xiàn)，予以加壓包扎，給以留置導尿，觀察數(shù)日后血腫無增大，直至血腫逐漸吸收。余病例未見明顯包皮、系帶及龜頭水腫，血腫。所有患者隨訪1～-2個月，無創(chuàng)口感染，均愈合良好。

3 討 論

包皮過長是最常見的泌尿外科疾病。穆斯林和猶太教稱該手術為割禮，作為一種宗教儀式，對未成年男孩施行包皮環(huán)切術。由于包皮環(huán)切后，有益于生殖健康，世界上許多國家，特別是在經(jīng)濟發(fā)展水準較高的那些國家，除了穆斯林和猶太教之外的民眾，也施行包皮環(huán)切手術[5]。有學者認為：包皮環(huán)切術可以有效預防陰莖癌的發(fā)生，同時可以降低包皮龜頭炎、梅毒、HPV的感染率。包皮環(huán)切手術雖然是門診能完成的常見小手術，但也是極易引起醫(yī)療糾紛的小手術，簡單的包皮環(huán)切手術已經(jīng)轉變?yōu)閺碗s的美容整形手術。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術有：背側剪開包皮環(huán)切術、袖套式包皮環(huán)切術等，此類手術有操作相對復雜、術后疼痛較重、易出現(xiàn)水腫和血腫等并發(fā)癥，并且具有傷口切緣不整齊而影響美觀等缺點[6]。使用的一次性包皮環(huán)切縫合器，不同于以往的任何一種環(huán)切器，類似于胃腸吻合器的原理，裝置內有切割刀及吻合釘，不需要內外環(huán)扎切割包皮，而是一次性完成切割與縫合，術后僅留有一圈吻合釘。一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術相比有以下優(yōu)點：①手術時間短，傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術手術時間一般在30～40 min，需要徹底的止血，應用一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術只需5～10 min，不需要徹底止血，大大縮短了手術操作時間。②創(chuàng)口緣整齊，外形美觀。③手術操作十分簡單，易于掌握要領，學習曲線明顯縮短。

通過我們不斷摸索積累了以下手術經(jīng)驗：術前注意標記好外板的切割平面，術中保留包皮的長短背側以距冠狀溝0.5 cm，距系帶0.8～1.0 cm為宜。包皮內外板的切開線不應做成環(huán)繞陰莖前端的正圓形，而是與冠狀溝大致相平行的橢圓形。龜頭座鐘口平面需與冠狀溝平面平行，不然術后形成內板有長有短，影響效果。選擇一次性包皮環(huán)切縫合器型號大小適當，當介于二者之間時，寧大勿小，型號過小切除后包皮口過緊，會緊箍陰莖頭，影響手術效果。術后手術切口外涂紅霉素軟膏，換藥時可減少患者因紗布粘連切口導致的疼痛不適感。如果系帶切割過短，應將系帶橫行切斷，縱行縫合，可適當延長系帶，保證陰莖頭在伸直狀態(tài)下系帶無張力 ，包皮環(huán)切器也有其局限性，包皮陰莖頭嚴重粘連者不適用該環(huán)切器。另外肥胖及陰莖短小的患者因陰莖體回縮會造成切口敷料脫落、血腫形成等并發(fā)癥，建議慎重選擇。術前一定要與患者及家屬充分溝通，告知手術中所采用的環(huán)切器的優(yōu)勢，并告知有出血、形成血腫的風險。包扎一定要平整妥善，不要過于貼近尿道外口，影響排尿，或尿液易浸濕手術切口，我們使用自黏彈力繃帶，效果極佳，個人體會是將彈力繃帶由手術切口處一直包扎到陰莖根部，防止陰莖回縮后切口敷料脫落、血腫形成。

綜上所述，應用一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術手術方法安全可靠，操作簡單，術中出血少，手術時間短，術后陰莖外觀滿意，值得臨床推廣和應用。

參考文獻

[1] 賁昆龍,徐建春,陸林,等.推廣男性包皮環(huán)切,預防艾滋病,提高國民生殖健康水平[J].中華男科學雜志,2008,14(4):291-297.

[2] 王躍強,王雪華,衛(wèi)娜,等.新型一次性包皮環(huán)切吻合器的臨床應用:附180例報告[J].中國男科學雜志,2010,24(8):55.

[3] 張春影,付宜鳴,張海峰,等.改良切口的套袖式包皮環(huán)切術和包皮背側切開術[J].中華男科學雜志,.2006,12(8):701-705.

[4] 林考興,王鑫洪,毛瑞利,等.一次性包皮環(huán)切吻合器與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術的臨床療效分析[J].中國美容醫(yī)學,2011,20(6):904-906.

[5] WHO.Male circumcision quality assurance guide:a guide to enhancing the safety and quality of services [EB/OL].http://www.who.int/hiv/pub/malecircumci-sion/qa-guide/en/index.html,2008-10-30.

[6] 鄭宇朋,陳山,張光銀,等.新型包皮環(huán)切器臨床應用103例分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009,14(2):152-153.