李繼芳，顧曉華

（1.江蘇省連云港市東方醫(yī)院，江蘇 連云港 222000；2.江蘇省連云港市連云區(qū)連島社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 連云港 222000）

0 引言

為推廣經(jīng)驗(yàn)，與同行相互交流，以達(dá)到相互促進(jìn)、共同提高的目的，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)聯(lián)體成員單位當(dāng)前共有護(hù)理人員430名，均為女性，年齡21-53歲，平均（32.3±3.4）歲。學(xué)歷：其中8人為研究生學(xué)歷、192人為本科學(xué)歷、226人為大專學(xué)歷、4人為中專學(xué)歷。職稱：2人為主任護(hù)師、24人為副主任護(hù)師、102人為主管護(hù)師、199人為護(hù)師、103人為護(hù)士。工作年限1-34年，平均（15.2±2.6）年。

共有護(hù)士長38人，年齡平均為36.2歲，研究生學(xué)歷5人，本科學(xué)歷33人。2人為主任護(hù)師，19人為副主任護(hù)師，15人為主管護(hù)師，2人為護(hù)師。醫(yī)聯(lián)體成員單位共有877張床位，床護(hù)比為1:0.49。

1.2 主要方法

實(shí)施緊密型護(hù)理管理模式前，護(hù)理管理模式以借助以往管理模式進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)管理為主，主觀評(píng)價(jià)較多，工作量化指標(biāo)缺乏，管理理念停留在10多年前，管理手段匱乏，內(nèi)部培訓(xùn)、外出學(xué)習(xí)鍛煉機(jī)會(huì)不足。2016年3月起，我院與基層醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體合作模式后，在護(hù)理專業(yè)上采取了緊密型護(hù)理管理模式，主要措施如下。

1.2.1 建立緊密型護(hù)理管理組織架構(gòu)

為統(tǒng)一管理，盡快縮短醫(yī)聯(lián)體成員間護(hù)理管理模式差異的融合時(shí)間，以我院為主，派出以醫(yī)院護(hù)理部主任、護(hù)理管理專家、護(hù)理管理骨干等為主的專家團(tuán)隊(duì)到各基層醫(yī)院，構(gòu)建組織管理模式診斷小組，在調(diào)查研究、摸底的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地設(shè)定各基層醫(yī)院的改進(jìn)目標(biāo)、改進(jìn)流程、改進(jìn)完成時(shí)間等指標(biāo)，并組織相關(guān)人員進(jìn)行流程、制度、績效考核量化等方面的培訓(xùn)，通過三個(gè)月時(shí)間的努力，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立了統(tǒng)一的護(hù)理流程、制度、考核以及分級(jí)護(hù)理組織架構(gòu)，為下一步緊密型護(hù)理管理模式的順利推進(jìn)奠定了基礎(chǔ)。

1.2.2 醫(yī)聯(lián)體成員護(hù)理管理現(xiàn)狀調(diào)研

護(hù)理管理模式診斷小組進(jìn)駐各基層單位后，通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場介入、醫(yī)院內(nèi)部訪談、個(gè)別談話等方式，對(duì)各醫(yī)聯(lián)體成員的護(hù)理管理現(xiàn)狀進(jìn)行了充分了解，對(duì)護(hù)士的臨床工作能力、業(yè)務(wù)技術(shù)水平進(jìn)行了量化認(rèn)定。在充分認(rèn)定現(xiàn)有護(hù)理隊(duì)伍基本情況、業(yè)務(wù)水平、業(yè)務(wù)高度和不足之處以及了解現(xiàn)有流程及缺陷的基礎(chǔ)上，根據(jù)我院積累的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和管理模式，對(duì)各醫(yī)院的護(hù)理管理現(xiàn)狀提出了評(píng)估報(bào)告。各家基層醫(yī)院護(hù)理工作存在的問題主要集中在：（1）沒有建立健全的、動(dòng)態(tài)的、可持續(xù)的護(hù)理管理培訓(xùn)體制?，F(xiàn)有的內(nèi)部培訓(xùn)，往往流于形式，無論是內(nèi)培還是外培，人員參加的積極性不高，即使接受了培訓(xùn)，也多抱著無所謂的態(tài)度，所以導(dǎo)致人員參加培訓(xùn)的出勤率不高，培訓(xùn)效果也不理想，而且?guī)缀鹾苌儆型獬鰠⒓优嘤?xùn)的機(jī)會(huì)。培訓(xùn)時(shí)間較短，多以每次20-30min，每年組織2-3次為主。普通護(hù)理人員難以得到外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。從業(yè)務(wù)水平角度，基層醫(yī)院護(hù)士雖然都具備護(hù)師專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格，但是在應(yīng)急能力、病情觀察能力等方面明顯不足以承擔(dān)更為繁重的標(biāo)準(zhǔn)更高的護(hù)理工作需要，迫切需要采取適宜的管理架構(gòu)對(duì)醫(yī)聯(lián)體成員單位進(jìn)行技術(shù)、管理指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體成員護(hù)理工作的進(jìn)步。

1.2.3 建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、流程和內(nèi)部培訓(xùn)資料

根據(jù)調(diào)研結(jié)果，結(jié)合基層醫(yī)院衛(wèi)生工作特點(diǎn)和需求，以及整合后需要達(dá)到的目標(biāo)，編制了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、流程和內(nèi)部培訓(xùn)資料。內(nèi)容涵蓋了護(hù)理專業(yè)管理、基礎(chǔ)性護(hù)理、醫(yī)院感染防護(hù)措施、內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、急救護(hù)理措施、應(yīng)急措施等，并將通用的如常見的護(hù)理管理知識(shí)、常見疾病的救治、常用操作技巧等制成多媒體課件，對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，培訓(xùn)完成后，通過試卷考核、操作考核、抽查等方式了解培訓(xùn)的效果，并根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況調(diào)整培訓(xùn)方式和培訓(xùn)內(nèi)容，堅(jiān)持急用的內(nèi)容先培訓(xùn)，培訓(xùn)后不斷考核、適時(shí)調(diào)整的原則，不斷鞏固培訓(xùn)效果。

1.2.4 實(shí)行骨干下派

通過骨干力量的言傳身教，帶動(dòng)基層醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)水平的不斷提升。通過醫(yī)院內(nèi)部動(dòng)員、考核、選拔，經(jīng)過個(gè)人申請(qǐng)、部門審查、護(hù)理部審批等，選派了4名護(hù)士長進(jìn)駐各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2.5 緊密型護(hù)理管理模式的落實(shí)措施

（1）建立切實(shí)可行的規(guī)章制度，實(shí)行量化管理模式。統(tǒng)一建立了分級(jí)的護(hù)理工作制度、操作流程、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)動(dòng)作，建立了三級(jí)質(zhì)控體系和可操作的、具有定量化指標(biāo)的崗位考核辦法，改變了以往粗放型管理方式。（2）明確組織架構(gòu)、工作職責(zé)。護(hù)理管理部門定期組織護(hù)理專家、骨干通過召開座談會(huì)、實(shí)地調(diào)研等方式，對(duì)護(hù)理工作改進(jìn)的現(xiàn)狀、存在的問題、持續(xù)改進(jìn)措施等進(jìn)行持續(xù)的、動(dòng)態(tài)的跟進(jìn)。在符合基層醫(yī)院需求的前提下，根據(jù)工作計(jì)劃進(jìn)度表確定下階段工作任務(wù)，并每周1-2次到各基層醫(yī)院檢查指導(dǎo)緊密型護(hù)理管理模式推進(jìn)情況，通過檢查，不僅能夠落實(shí)工作推進(jìn)情況，而且能夠通過需要整改問題的確定，調(diào)整下周工作任務(wù)并對(duì)工作提出具體要求。（3）培訓(xùn)體系的建立和完善。根據(jù)醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)狀和未來發(fā)展的要求，以3年為一個(gè)周期，建立了階段性的培訓(xùn)目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，以1年為單位，制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)方式以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部培訓(xùn)、課件培訓(xùn)、繼續(xù)教育、典型案例分析、外聘專家授課、到指定協(xié)作醫(yī)院學(xué)習(xí)等方式組織進(jìn)行。首先基層醫(yī)院選派護(hù)理骨干到我院參加為期1-3個(gè)月的學(xué)習(xí)，通過親身感受體會(huì)核心醫(yī)院的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、流程和護(hù)理文化氛圍，在較短的時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)變了原有的護(hù)理思維模式；護(hù)理專家堅(jiān)持定期到基層醫(yī)院現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)，采取業(yè)務(wù)交流、床邊實(shí)景考核等方式引導(dǎo)護(hù)理人員提高業(yè)務(wù)水平。（4）為滿足群眾需求，建立個(gè)性化簽約包，實(shí)施個(gè)性化服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)模式延伸到家庭、社區(qū)。對(duì)于小病、慢性疾病，堅(jiān)持實(shí)行家庭、社區(qū)護(hù)理服務(wù)為主，定期登門隨訪或?qū)Ｈ嗣咳针娫掚S訪；對(duì)于大病、重病堅(jiān)持以核心醫(yī)院護(hù)理為主。為充分發(fā)揮黨員的先鋒模范作用，我們醫(yī)聯(lián)體建立了黨員小分隊(duì)，確保為較遠(yuǎn)地區(qū)、貧困群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）問卷調(diào)查法。護(hù)理專家團(tuán)隊(duì)在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)問卷，在患者及醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查、意見及建議收集，對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)；（2）工作質(zhì)量評(píng)分法[1]。從人員及質(zhì)量、環(huán)境管理、安全管理、消毒隔離、藥品管理等方面，分列36項(xiàng)小條目，定期進(jìn)行檢查評(píng)分；對(duì)于收集到的患者投訴，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，給予相應(yīng)的減分處理。（3）培訓(xùn)考核評(píng)分。通過歷次的培訓(xùn)考核、實(shí)景演練評(píng)分等，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)定。（4）臨床工作能力評(píng)定。從實(shí)踐操作、應(yīng)急能力、護(hù)理程序運(yùn)用、人文關(guān)懷能力、專業(yè)知識(shí)、教育咨詢、應(yīng)急能力等7個(gè)維度，按照從“沒有能力-很有能力”分別進(jìn)行賦分。

對(duì)以上評(píng)價(jià)方法，分別賦予不同的權(quán)重，在分項(xiàng)打分的基礎(chǔ)上，進(jìn)行綜合評(píng)定。評(píng)定采取360度，由不同的考核人員進(jìn)行評(píng)定，然后取最終平均分作為護(hù)理人員當(dāng)月的最終成績，并與工資獎(jiǎng)金掛鉤。

1.4 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表達(dá)，采用t檢驗(yàn)，以（P＜0.05）為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。

2 結(jié)果

醫(yī)聯(lián)體成員實(shí)施緊密型護(hù)理管理模式前后質(zhì)量評(píng)分比較表，詳見下表1。

表1 醫(yī)聯(lián)體成員實(shí)施緊密型護(hù)理管理模式前后質(zhì)量評(píng)分比較

參加培訓(xùn)情況，緊密型護(hù)理模式實(shí)施前12個(gè)月，每人每年參加0.36次培訓(xùn)，實(shí)施緊密型護(hù)理模式后12個(gè)月，每人每年參加2.8次培訓(xùn)。

臨床護(hù)理能力方面，在專業(yè)知識(shí)、實(shí)踐操作、病情觀察、健康咨詢、應(yīng)急能力、程序運(yùn)用、人文關(guān)懷方面，與實(shí)施緊密型護(hù)理管理模式前比，均得到長足提高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的明顯差異。

3 討論

為緩解群眾看病難、大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院醫(yī)療資源沒有得到充分使用的難題，國家推廣醫(yī)療聯(lián)合體方式來破解這一難題。醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)成為當(dāng)前衛(wèi)生改革的熱點(diǎn)和重點(diǎn)[2]。2016年3月起，我院在當(dāng)?shù)卣膮f(xié)調(diào)、指導(dǎo)下，與連云區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了醫(yī)聯(lián)體，推動(dòng)建立大醫(yī)院與基層醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)相互結(jié)合的醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理的服務(wù)模式和體系，搭建雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的診斷治療模式[3]。自實(shí)施以來，取得了較好的效果?？傮w上看，在緩解病人看病難、一號(hào)難求、基層醫(yī)院醫(yī)療資源沒有得到有效充分利用方面做出了一定程度的改善，能夠?yàn)榛颊咛峁└玫脑\療、康復(fù)服務(wù)，提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、診療水平和康復(fù)護(hù)理水平，受到了患者的好評(píng)。尤其是在護(hù)理專業(yè)中實(shí)施緊密型護(hù)理管理模式，更是得到了廣大患者的認(rèn)可。

由于各家醫(yī)院在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下分工不同，資源配置也不盡相同，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型升級(jí)，醫(yī)療資源配置的合理性仍然沒有得到有效解決。為破解這一難題，國家推行了醫(yī)聯(lián)體模式。作為醫(yī)聯(lián)體成員中聯(lián)系最為緊密的方式之一，緊密型醫(yī)聯(lián)體不僅在資源配置上需要統(tǒng)一統(tǒng)籌，而且需要建立統(tǒng)一的組織架構(gòu)、責(zé)任考核機(jī)制和利益分配機(jī)制，實(shí)現(xiàn)覆蓋區(qū)域廣、分級(jí)層次清晰、管理組織統(tǒng)一的目標(biāo)。在該種模式的建立伊始，需要依托核心成員，對(duì)醫(yī)聯(lián)體成員的組織架構(gòu)、流程、制度進(jìn)行梳理，建立符合實(shí)際情況并留有發(fā)展余地的組織目標(biāo)和流程制度機(jī)制。流程、制度建立完善以后，在此基礎(chǔ)上，就護(hù)理業(yè)務(wù)來講需要統(tǒng)一具體的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和流程[4]，以統(tǒng)一的、高標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)贏得患者的滿意，提升醫(yī)院的社會(huì)形象與信譽(yù)。

作為提升基層醫(yī)院護(hù)理工作能力的重要手段，培訓(xùn)工作在醫(yī)聯(lián)體成員間起到的融合、可持續(xù)發(fā)展與改進(jìn)的作用不容忽視。培訓(xùn)工作不僅能夠增強(qiáng)員工的歸屬感，也是保證護(hù)理工作質(zhì)量的重要手段[5]。通過我院組建的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行情況看，緊密型護(hù)理模式實(shí)施前12個(gè)月，每人每年參加0.36次培訓(xùn)，實(shí)施緊密型護(hù)理模式后12個(gè)月，每人每年參加2.8次培訓(xùn)。臨床護(hù)理能力方面，在專業(yè)知識(shí)、實(shí)踐操作、病情觀察、健康咨詢、應(yīng)急能力、程序運(yùn)用、人文關(guān)懷方面，與實(shí)施緊密型護(hù)理管理模式前比，均得到長足提高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的明顯差異。尤其是對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行在職培訓(xùn)，由于這部分人員已經(jīng)具備一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)，能夠在學(xué)習(xí)過程中邊學(xué)習(xí)、邊思考，將學(xué)到的新知識(shí)應(yīng)用的實(shí)踐中去，彌補(bǔ)自身由于工作經(jīng)歷、工作經(jīng)驗(yàn)方面造成的不足，快速提升工作業(yè)務(wù)水平。

綜上所述，在醫(yī)聯(lián)體背景下實(shí)施緊密型護(hù)理管理模式，能夠充分發(fā)揮大醫(yī)院的技術(shù)、管理、設(shè)備等方面具有的資源優(yōu)勢(shì)，有效提高基層醫(yī)院的護(hù)理技能、服務(wù)質(zhì)量以及患者滿意度，實(shí)現(xiàn)患者分流，能夠?yàn)榛颊咛峁└玫膫€(gè)性化服務(wù)。

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