熊章華 ，陳益國 ，鄒志寧 ，陳會 ，鄧林強(qiáng) ，余理智

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是僅次 于呼吸道及消化道的感染性疾病，在我國尿路感染約占院內(nèi)感染的 20.8%～31.7%[1]。研究表明，60%的女性在一生中至少有過一次尿路感染[2]，尿路感染除引起局部癥狀如尿路結(jié)石、慢性腎炎外[3]，也可導(dǎo)致以全身癥狀為主的尿膿毒血癥，甚至導(dǎo)致威脅生命的難治性感染性休克[4]，尿定量培養(yǎng)仍然是目前我國大多數(shù)實驗室和衛(wèi)生部推薦的診斷尿路感染的經(jīng)典方法，也是臨床科室判斷尿路感染的重要指標(biāo)之一，但由于患者就診前可能已使用各類抗生素[5，6]，導(dǎo)致尿定量培養(yǎng)時菌落計數(shù)不達(dá)標(biāo)易被誤認(rèn)為陰性結(jié)果；此外因細(xì)菌生長時所需條件的差異，導(dǎo)致某些生長速度快、營養(yǎng)要求低細(xì)菌出現(xiàn)優(yōu)勢生長，從而導(dǎo)致生長速度較慢細(xì)菌感染出現(xiàn)漏診，甚至將生長較快的污染菌認(rèn)為是病原菌的假陽性報告，本實驗室經(jīng)過多年臨床實踐，發(fā)現(xiàn)尿沉渣涂片顯微鏡下WBC與細(xì)菌之間存在吞噬、并行等相關(guān)關(guān)系[7]，因此，本研究擬將尿沉渣革蘭染色涂片結(jié)合定量尿培養(yǎng)的判斷方法用于尿路感染的病原學(xué)診斷，以期提高尿路感染實驗室診斷與臨床尿路感染實際診斷的陽性/陰性符合率，減少傳統(tǒng)定量尿培養(yǎng)的假陽性率和假陰性率，排除因標(biāo)本留取不合格的假陽性報告。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本的采集、處理 標(biāo)本的采集嚴(yán)格按第3版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[8]中的要求，即用一次性無菌的廣口容器留取清潔中段尿20ml左右并及時（或2h內(nèi)）送檢。按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》標(biāo)準(zhǔn)采用定量10μl接種環(huán)接種血平板和中國蘭平板，放35℃ 5%CO2恒溫箱培養(yǎng)18～24h后，結(jié)果判讀按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：⑴革蘭陽性菌≥104cfu/ml，革蘭陰性菌≥105cfu/ml，定義為培養(yǎng)陽性，并進(jìn)行藥敏試驗；⑵生長三種或三種以上菌為污染；⑶無細(xì)菌或真菌生長為陰性結(jié)果。

1.2 尿沉渣涂片鏡檢及判斷標(biāo)準(zhǔn) 尿沉渣涂片鏡檢：用一次性無菌吸管取充分混勻尿液10ml于無菌試管中水平式離心機(jī)經(jīng)3000r/min離心5min，傾倒上清液留取0.2ml尿沉渣混勻、用無菌一次性吸管取混勻尿沉渣作涂片革蘭染色鏡檢。顯微鏡檢查WBC≥2個/HP表示有WBC，否則表示無WBC[9]。

1.3 尿路感染的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) 尿路感染的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)按照2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》為標(biāo)準(zhǔn)[10]，尿路感染：患者有發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激癥狀，尿常規(guī)鏡檢白細(xì)胞陽性，有尿路感染，否則定義為無尿路感染。對一些難以判斷的患者，通過與泌尿外科專家溝通來判斷是否感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)行非參數(shù)獨立樣本卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料 剔除病例不完善者，2015年1月至7月期間共收集本院住院成人患者1500例尿液標(biāo)本，其中男性981例、女性519例，年齡范圍為21～97歲，平均59歲，大多為老年人 （多為60歲以上），其中培養(yǎng)陽性447例（細(xì)菌386例、念珠菌61例），疑似污染227例（生長三種以上菌），陰性826例（無細(xì)菌生長）。患者基礎(chǔ)疾病分布為：心腦血管疾病346例，尿路結(jié)石337例，糖尿病合并心腦血管疾病241例，其它感染合并泌尿系疾病141例，腎病與腎移植123例，泌尿系其它疾病122例，單純前列腺增生85例，單純糖尿病82例，單純泌尿系感染23例。

2.2 1500例定量尿培養(yǎng)與尿路感染符合率 1500例尿液定量培養(yǎng)陽性共447例（普通細(xì)菌386例，真菌61例），其中普通細(xì)菌陽性結(jié)果與臨床診斷一致率較真菌高，分別為 76.68%和 36.07%，定量尿培養(yǎng)陰性和污染與臨床一致率較低，分別為50.73%和66.52%；將尿沉渣涂片WBC納入尿路感染實驗診斷后（即培養(yǎng)+WBC組），其與臨床診斷的一致率均顯著提高（P＜0.05，見表 1），特別是尿培養(yǎng)陰性、鏡下也無WBC時判斷尿路無感染時的符合率顯著高于單純依靠尿培養(yǎng)的判斷 （P＜0.001），其診斷符合率由 50.73%提高到 77.31%（見表1），除此之外，尿沉渣涂片白細(xì)胞數(shù)對判斷臨床送檢標(biāo)本是否合格也顯著高于單純尿培養(yǎng)判斷標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.001），其診斷符合率提升 20%以上（見表1）。

2.3 386例尿培養(yǎng)陽性細(xì)菌的分布與臨床尿路感染符合率 386例尿培養(yǎng)陽性標(biāo)本中單一細(xì)菌339例占87.82%，其中246例腸桿菌科主要是大腸埃希菌173例、肺炎克雷伯菌34例、和變形桿菌11例（表2），其它腸桿菌科菌較少見；43例非發(fā)酵菌主要是銅綠假單胞菌和不動桿菌；陽性球菌中31例腸球菌，其它較少見菌屬為11例，葡萄球菌和8例鏈球菌。尿培養(yǎng)結(jié)合尿沉渣中WBC數(shù)聯(lián)合診斷尿路感染與臨床實際的尿路感染的符合率均大于或等于單獨尿培養(yǎng)組；其中僅大腸埃希菌和腸球菌屬有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。對于雙重菌復(fù)合感染組，分離兩種陰性桿菌、陰性桿菌和陽性球菌與臨床實際感染的符合率高于其他組合；但同時培養(yǎng)出念珠菌或陽性球菌時，與臨床感染符合率較低，對于二重菌感染，是否同時尿沉渣涂片鏡檢WBC對排除假陽性無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05，表2）。

表1 1500例定量尿培養(yǎng)與臨床一致率

2.4 447例定量尿培養(yǎng)陽性的疾病分布與臨床診斷符合率 結(jié)果表明，447例尿培養(yǎng)陽性患者所患疾病主要集中在糖尿病合并心腦血管疾?。?14例）、心腦血管疾?。?10例）和尿路結(jié)石（52例）三方面，來源于單純尿路感染最少僅8例，可能與本院主要收治老年患者有關(guān)；當(dāng)尿培養(yǎng)陽性時，尿培養(yǎng)結(jié)合尿沉渣涂片中WBC聯(lián)合診斷尿路感染對區(qū)別心腦血管疾病、糖尿病合并心腦血管疾病和腎病或腎移植等疾病的患者是否有尿路感染具統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05，表 3）。

2.5 826例定量尿培養(yǎng)陰性的疾病分布與臨床診斷符合率 對826例尿培養(yǎng)陰性結(jié)果分析表明，當(dāng)尿培養(yǎng)陰性時，尿培養(yǎng)結(jié)合尿沉渣涂片無WBC聯(lián)合判斷尿路感染的陰性符合率在各種基礎(chǔ)疾病患者中均顯著高于單純尿培養(yǎng)陰性對無尿路感染的判斷（P<0.05，表4），尿沉渣涂片有無WBC可能減少一些因菌落計數(shù)不達(dá)標(biāo)或因提前使用抗生素導(dǎo)致漏檢的假陰性報告。

表2 386例定量尿培養(yǎng)陽性細(xì)菌的分布與臨床診斷符合率

表3 447例定量尿培養(yǎng)陽性的疾病分布與臨床診斷符合率

表4 826例定量尿培養(yǎng)陰性結(jié)果的疾病分析與臨床診斷

2.6 227例尿培養(yǎng)污染結(jié)果的疾病分布與臨床診斷符合率 對227例尿培養(yǎng)疑似污染報告分析表明，當(dāng)尿培養(yǎng)疑似污染時，尿培養(yǎng)結(jié)合尿沉渣涂片鏡下無WBC聯(lián)合對具有心腦血管疾病、糖尿病合并心腦血管疾病和尿路結(jié)石等疾病的患者排除是否為污染時具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05，表5），其原因可能與該類患者疑似較為模糊，患者多半插有導(dǎo)尿管而易造成尿液的污染有關(guān)，而此時尿標(biāo)本鏡檢對既有尿路感染同時又有污染的尿路感染具有一定意義。

3 討論

尿定量培養(yǎng)目前仍然是衛(wèi)生部推薦的實驗室判斷尿路感染經(jīng)典方法，尿培養(yǎng)陽性是臨床科室判斷尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)之一，也是使用抗生素的重要依據(jù)，但由于患者留取標(biāo)本前可能已使用各類抗生素[5，6]，或者未按要求留取合格中段尿標(biāo)本，常導(dǎo)致尿定量培養(yǎng)時因未達(dá)到生長數(shù)量標(biāo)本被誤認(rèn)為陰性結(jié)果[7]或因尿液存放時間過久而導(dǎo)致的假陽性報告，或因送檢前因各種污染導(dǎo)致生長三種以上菌而誤認(rèn)為標(biāo)本不合格。因此需對現(xiàn)有的定量尿培養(yǎng)實驗室判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)充和完善，以期提高尿細(xì)菌學(xué)檢測臨床符合率，降低尿培養(yǎng)的漏診率和誤診率，本文以臨床確定診斷為標(biāo)準(zhǔn)，對我院1500例定量尿培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，其中447例尿培養(yǎng)陽性（培養(yǎng)生長真菌和細(xì)菌）中，若結(jié)合尿沉渣涂片鏡檢WBC陽性，細(xì)菌組和真菌組與臨床診斷符合率均顯著增加，除此之外，結(jié)合尿沉渣涂片鏡檢無WBC診斷無尿路感染還可將尿培養(yǎng)陰性（826例)以及疑似污染（227例)與臨床診斷符合率分別提高到77%和88%，上述結(jié)果提示單純尿定量培養(yǎng)能增加實驗室診斷尿路感染的假陽性和假陰性，結(jié)合尿沉渣涂片鏡檢WBC可提高實驗室尿培養(yǎng)結(jié)果與臨床診斷的陽性符合率和陰性符合率。

表5 227例定量尿培養(yǎng)污染的疾病分布與臨床診斷

386例尿培養(yǎng)陽性標(biāo)本中以單一細(xì)菌感染為主（占87.82%），其中腸桿菌科中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和變形桿菌為主，其它腸桿菌科菌較少見；非發(fā)酵菌主要是銅綠假單胞菌和不動桿菌多見；陽性球菌中以腸球菌為主。我們結(jié)果表明，尿培養(yǎng)結(jié)合尿沉渣涂片鏡檢WBC聯(lián)合診斷尿路感染與臨床實際的尿路感染的符合率均大于或等于單獨尿培養(yǎng)組；其中僅大腸埃希菌和腸球菌屬有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與其他細(xì)菌分離株組檢出較少導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)無差異有關(guān)。對于兩種菌混合感染組，分離兩種陰性桿菌、陰性桿菌和陽性球菌與臨床實際感染的符合率高于其他組合；但同時培養(yǎng)出念珠菌或陽性球菌時，與臨床感染符合率較低，對于兩種菌混合感染，是否同時鏡檢尿沉渣中WBC對排除假陽性無統(tǒng)計學(xué)意義。

由于本研究對象主要是一些老年患者，尿路感染是這類患者的常見病，常伴發(fā)糖尿病、腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，自理能力較差，更有部分患者因前列腺增生、前列腺癌、尿道狹窄、膀胱結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱炎等原發(fā)疾病的影響，造成下尿路梗阻，甚至需要給予長期留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管等，從而顯著增加了泌尿系感染的機(jī)會[11]，文獻(xiàn)報道，通過留置導(dǎo)尿管尿培養(yǎng)陽性結(jié)果占醫(yī)院尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的47.84%[12]。因此我們對該類患者按疾病進(jìn)行了分類，結(jié)果表明，在447例尿培養(yǎng)陽性標(biāo)本中，心腦血管疾病、糖尿病合并心腦血管疾病、腎病及腎移植患者占一半以上，其余疾病組無顯著差異，可能與該類患者因生活自理能力受限，或因?qū)蚬艿氖褂脤?dǎo)致標(biāo)本留取不合格有關(guān)。

對826例尿培養(yǎng)陰性結(jié)果分析表明，單純尿培養(yǎng)陰性時，患者做尿定量培養(yǎng)前可能已使用抗生素，或因尿液在膀胱中潴留時間過短，從而導(dǎo)致病菌生長被抑制甚至培養(yǎng)陰性，我們的結(jié)果顯示尿培養(yǎng)結(jié)合尿沉渣涂片鏡檢無WBC聯(lián)合判斷尿路感染的陰性符合率在各種基礎(chǔ)疾病患者中均顯著高于單純尿定量培養(yǎng)陰性對無尿路感染的判斷，顯著降低了尿培養(yǎng)假陰性報告，因此對于一些具有基礎(chǔ)疾病合并尿路感染的患者，單純尿定量培養(yǎng)不足以進(jìn)行尿路感染診斷，需結(jié)合尿沉渣涂片以減少此類標(biāo)本的假陰性報告[13，14]。

對227例尿培養(yǎng)疑似污染報告分析表明，當(dāng)尿培養(yǎng)疑似污染時，尿培養(yǎng)結(jié)合尿沉渣涂片鏡檢無WBC聯(lián)合對具有心腦血管疾病、糖尿病合并心腦血管疾病和尿路結(jié)石等疾病的患者對排除尿標(biāo)本污染是否時具有統(tǒng)計學(xué)差異，其原因可能與該類患者生活自理能力受限，大部分患者插有導(dǎo)尿管而易造成尿液的污染有關(guān)，而此時尿標(biāo)本鏡檢對判斷有無尿路感染同時又排除污染具有一定意義。

綜上所述，定量尿培養(yǎng)單獨用于尿路感染診斷時，易受到外界因素如采集尿標(biāo)本質(zhì)量低、標(biāo)本保存時間較長等的影響，且檢查時間較長，從而使得其與臨床實際尿路感染的符合率較低，因此不能及時、準(zhǔn)確地為臨床提供可靠抗感染依據(jù)。單純白細(xì)胞計數(shù)對尿路感染的診斷起到了一定的作用，但不能明確感染菌種類和提供藥敏報告。因此需將兩者聯(lián)合用于尿路感染的診斷，為臨床醫(yī)生提供更為可靠的實驗數(shù)據(jù)。