林炳柱

人體的腦、生殖器官等生長發(fā)育及機(jī)體新陳代謝與甲狀腺激素的水平密切相關(guān)，同時(shí)甲狀腺激素還可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性[1]。甲狀腺功能亢進(jìn)的孕產(chǎn)婦患者容易誘發(fā)多種不良妊娠結(jié)局，如流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)等，甚至?xí)鹛核劳龅葒?yán)重后果，直接危害母嬰的健康安全[2，3]。多種甲狀腺相關(guān)疾病作為危險(xiǎn)系數(shù)極高的妊娠疾病在近年的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，臨床上對(duì)孕產(chǎn)婦因甲狀腺相關(guān)疾病引起的的不良產(chǎn)科及新生兒結(jié)局進(jìn)行了極大的關(guān)注[4]。相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道顯示妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)在國內(nèi)孕產(chǎn)婦中的發(fā)病率在0.2%左右，且呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，故加大臨床上對(duì)妊娠合并甲亢患者的診斷及治療研究具有重要意義[5]。女性從受孕到分娩的各階段甲狀腺自身免疫及功能異常均可引起相關(guān)不利影響，而合并甲亢母體在整個(gè)妊娠期內(nèi)相關(guān)激素的表達(dá)水平可對(duì)甲狀腺功能發(fā)揮重要作用[6]。隨著醫(yī)療檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步以及甲亢相關(guān)檢查手段及精度上的顯著提高，孕產(chǎn)婦的甲亢診斷率也得到了顯著改善。本研究將探討甲亢合并妊娠患者不同妊娠期的甲狀腺相關(guān)激素水平的變化，分析激素水平在妊娠各期的表達(dá)差異性，防止妊娠期甲亢診治出現(xiàn)貽誤，為臨床妊娠期甲亢疾病的診治提供理論支持。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2014年3月至2016年8月收治的150例在我科建檔并定期產(chǎn)檢符合納入標(biāo)準(zhǔn)的妊娠患者，年齡 19～35 歲，平均年齡（26.45±2.96）歲。按照孕期對(duì)其分組：早孕期（A 組，孕期12周內(nèi)）、中孕期（B 組，孕期 13～27 周）、晚孕期（C組，孕期28周至妊娠終止），每組各50例；同期隨機(jī)選擇健康妊娠女性150例分別為D組、E組及F組，每組各 50 例，年齡 19～34 歲，平均年齡（26.78±3.15）歲。各組實(shí)驗(yàn)對(duì)象在分娩經(jīng)歷、年齡、身高、病程及體重等基本資料方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲亢參考《外科學(xué)》第5版教材[7]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。分度則通過基礎(chǔ)代謝率(BMR)為主要參考依據(jù)，±10%為正常范圍值；升高+20%～30%為輕度甲亢，升高+30%～60%為中度甲亢。本實(shí)驗(yàn)中病例均為輕中度甲亢患者。

1.2 入選及診斷標(biāo)準(zhǔn) ⑴所有患者對(duì)本實(shí)驗(yàn)均知情，且簽署知情同意書；⑵所有孕婦排除甲狀腺家族史，無甲狀腺疾病史，且無妊娠相關(guān)并發(fā)癥；⑶所有患者均符合《外科學(xué)》第5版教材對(duì)甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑷排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫；⑸無Graves病、高血壓、惡性腫瘤、糖尿病及自身免疫性等疾??；⑹排除長期服藥或肝腎功能嚴(yán)重異?；颊?；⑺本研究提請(qǐng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.3 標(biāo)本收集 分別抽取各組孕婦晨起空腹靜脈血3ml，放置于無抗凝真空采血管中室溫條件下靜置3h。于4000r/min條件下離心10min，取上清置于2ml EP管中，保存于-20℃冰箱中待測(cè)。整個(gè)過程中需注意防止發(fā)生溶血的情況，避免在實(shí)驗(yàn)對(duì)象有發(fā)熱或感染等應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生時(shí)采血。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)及檢測(cè)方法 檢測(cè)各組患者T3、T4、FT3、FT4及TSH在不同組間的表達(dá)差異。選用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（東曹AIA2000）及配套檢測(cè)試劑盒檢測(cè)各組患者 T3、T4、FT3、FT4和 TSH 的表達(dá)，操作過程嚴(yán)格按照試劑說明書及儀器操作SOP進(jìn)行。

所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象均接受常規(guī)的產(chǎn)檢，并由專人對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象的妊娠過程中相關(guān)并發(fā)癥及健康狀況進(jìn)行記錄評(píng)估，持續(xù)隨訪至實(shí)驗(yàn)對(duì)象分娩結(jié)束，記錄并統(tǒng)計(jì)分析新生兒的健康情況及不良結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)表中數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，當(dāng) P<0.05 時(shí)視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者體內(nèi)甲狀腺激素水平比較 與健康孕婦各期相比甲亢組同期的T3、T4、FT3及FT4水平顯著升高，TSH 水平則顯著降低（P＜0.05，0.01），且隨著孕期的進(jìn)展甲亢組孕婦的T3、T4、FT3及FT4逐漸上升，TSH水平則逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05，0.01）；健康孕婦的 T3、T4隨著孕程的進(jìn)展略有上升，F(xiàn)T3、FT4及TSH則均略有降低，但以上指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 各組患者妊娠不良結(jié)局發(fā)生率的比較 健康組與甲亢組兩組孕婦的妊娠不良結(jié)局發(fā)生率主要包括：出生低體重、高血壓、子癇前期、胎盤早剝、糖代謝異常、胎兒窘迫及早產(chǎn)等，其中甲亢組孕婦的總不良反應(yīng)發(fā)生率（29.45%）顯著高于健康組孕婦 （6.51%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=6.864，P＜0.05）。

3 討論

甲狀腺疾病作為妊娠期分泌類發(fā)病率較高的疾病，其發(fā)病率僅次于妊娠糖尿病，如何對(duì)妊娠期甲狀腺疾病進(jìn)行有效合理的診治已成為臨床醫(yī)師所關(guān)注的重點(diǎn)方向[8，9]。大部分的孕婦甲狀腺疾病發(fā)病不明顯，且患者的相關(guān)臨床癥狀通常不是太顯著，主要為部分血清指標(biāo)出現(xiàn)異常，故無法引起孕產(chǎn)婦的注意并進(jìn)行及時(shí)干預(yù)[10]。高代謝癥候群的相關(guān)臨床癥狀在妊娠期女性中較為常見，故孕婦常伴有有焦慮、心悸、多汗、氣短及神經(jīng)質(zhì)等癥狀[11]。研究表明Graves病是妊娠期甲亢的主要病因，少部分由甲狀腺炎及高功能腺瘤引起。通常孕婦伴有甲亢時(shí)可表現(xiàn)為血管雜音合并甲狀腺腫大，靜息時(shí)脈率高于10次/min，Valsalva’s呼吸后脈博無明顯降低，同時(shí)還有震顫、突眼、體重下降、肌無力及脛骨前黏液性水腫等癥狀，但為更進(jìn)一步的對(duì)其進(jìn)行確診應(yīng)進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目檢查[12，13]。研究表明孕婦體內(nèi)絨毛膜促性腺激素(HCG)水平的上調(diào)可引起患者出現(xiàn)一過性甲亢，當(dāng)患者HCG水平過高且沒有得到及時(shí)合理的干預(yù)可導(dǎo)致Wernickes腦病的發(fā)生[14]。由于自身免疫系統(tǒng)的功能可隨著妊娠的進(jìn)展而逐漸下降，可使孕婦甲亢的病情得到不同程度的緩解。但受制于妊娠與甲亢可相互影響，導(dǎo)致妊娠期甲亢的診斷相對(duì)困難，故需要探索妊娠發(fā)展過程中相關(guān)甲狀腺指標(biāo)的變化，這對(duì)明確診斷具有積極的意義。

相關(guān)的臨床證據(jù)均顯示妊娠期甲亢與HCG的水平密切相關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)HCG水平上升時(shí)FT3、FT4的水平也隨之上升，單純的對(duì)FT3、FT4進(jìn)行檢測(cè)可能導(dǎo)致漏診或誤診[15]。相關(guān)研究顯示甲狀腺功能情況的特異性指標(biāo)TSH在亞洲妊娠期甲亢患者中的表達(dá)要顯著高于歐洲妊娠期甲亢婦女，且前者甲亢出現(xiàn)時(shí)間因HCG亞型及遺傳因素的作用而更早[16]。由于妊娠期甲狀腺指標(biāo)參考值與孕齡有密切的聯(lián)系，故妊娠三期特異的參考值受到美國甲狀腺協(xié)會(huì)推薦，即早期妊娠1～12周，中期妊娠13～27周，晚期妊娠28～40周。本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示甲亢組各期的 T3、T4、FT3及 FT4水平均較健康組顯著升高，TSH水平則顯著降低，且隨著孕期的進(jìn)展甲亢組孕婦的 T3、T4、FT3及 FT4逐漸上升，TSH 水平則逐漸降低，表明通過對(duì) T3、T4、FT3、FT4及 TSH 的聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高妊娠期甲亢診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療提供了重要的參考依據(jù)。

表1 各組患者體內(nèi)甲狀腺激素水平比較

綜上所述，結(jié)合妊娠合并甲亢孕婦的妊娠不良結(jié)局發(fā)生率顯著高于正常孕婦，表明聯(lián)合檢測(cè)甲狀腺激素不僅可對(duì)妊娠期甲亢診斷具有重要作用，還為臨床治療及預(yù)防提供了重要的參考，對(duì)母體和胎兒健康意義重大。