牛文一

肺結(jié)核及糖尿?。≒ulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus，PPTDM)是一種臨床上常見的多發(fā)疾病，且兩病共存的患者隨著我國逐步進(jìn)入人口老齡化社會(huì)而逐步增多[1]。由于肺結(jié)核感染會(huì)使糖尿病代謝紊亂加重，而糖尿病代謝紊亂又可使肺結(jié)核病情的進(jìn)展加速，兩者之間互為因果，相互影響，加大了肺結(jié)核與糖尿病兩病共存的治療難度，提高了病死率[2，3]。近年來，隨著細(xì)胞及分子免疫學(xué)研究的發(fā)展，有關(guān)肺結(jié)核及糖尿病免疫發(fā)病機(jī)制中細(xì)胞因子（Cytokine，CK)的作用已經(jīng)成為研究關(guān)注的熱點(diǎn)，通過了解PPTDM的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制，以期可為肺結(jié)核合并糖尿病的治療方案提供新思路[4，5]。因此，本文進(jìn)一步探討肺結(jié)核合并糖尿病患者血清IL-22、IL-23、TNF-α的表達(dá)及臨床意義，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年3月至2017年3月收治的肺結(jié)核合并糖尿病患者100例作為合并組，另選取單純肺結(jié)核病患者80例為肺結(jié)核組，單純糖尿病患者80例為糖尿病組，健康體檢者80例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有糖尿病患者均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺結(jié)核合并糖尿病患者符合關(guān)于肺結(jié)核及糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：其他免疫相關(guān)性或免疫性疾病、排除心力衰竭、慢阻肺、支氣管哮喘等其他呼吸系統(tǒng)疾病，排除心肝腎功能嚴(yán)重不全者。

合并組男58例，女42例，年齡 30～75歲，平均（45.35±2.14）歲；肺結(jié)核男 46 例，女 34 例，年齡30～75 歲，平均（45.38±2.15）歲；糖尿病組男 49 例，女 31 例，年齡 30～75 歲，平均（45.37±2.18）歲；對(duì)照組男44例，女36例，年齡30～75歲，平均（45.31±2.19）歲；四組年齡、性別等基本資料上相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo) 肺結(jié)核患者均采用抗感染支持和對(duì)癥治療等常規(guī)治療，糖尿病患者均采用二甲雙胍和胰島素促泌劑標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療，同時(shí)給予營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。肺結(jié)核合并糖尿病患者經(jīng)采用抗結(jié)核化學(xué)治療及降糖。所有患者均在入院次日清晨空腹采取3ml靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測各組血清白細(xì)胞介素-22（IL-22）、白細(xì)胞介素-23（IL-23）、腫瘤壞死因子（TNF-α）的水平。使用芬蘭MK3-酶標(biāo)儀，試劑盒為達(dá)科生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的，嚴(yán)格按照說明書操作步驟進(jìn)行。肺結(jié)核合并糖尿病患者治療2個(gè)月后，觀察符合臨床癥狀好轉(zhuǎn)、肺部病灶吸收、肺部空洞縮小或消失、涂陽肺結(jié)核陰轉(zhuǎn)及血糖控制在正常范圍者為好轉(zhuǎn)，反之則為惡化組，再次檢測其血清IL-22、IL-23、TNF-α表達(dá)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以（n%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，以并P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組血清 IL-22、IL-23及TNF-α水平比較合并組血清IL-22水平均低于肺結(jié)核組、糖尿病組及對(duì)照組（P＜0.05）；肺結(jié)核組及糖尿病組血清IL-22水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；而合并組血清TNF-α、IL-23的水平高于肺結(jié)核組、糖尿病組及對(duì)照組（P＜0.05）；肺結(jié)核組及糖尿病組血清 TNF-α、IL-23的水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；如表1所示。

表1 四組血清IL-22、IL-23及TNF-α水平比較

2.2 治療后合并組轉(zhuǎn)歸患者血清IL-22、IL-23及TNF-α水平比較 治療后好轉(zhuǎn)組血清IL-22水平上升， 而血清 IL-23、TNF-α 的水平下降 （P＜0.05）；惡化組血清IL-22水平下降，而血清IL-23、TNF-α 的水平上升（P＜0.05）；如表 2 所示。

表2 治療后合并組轉(zhuǎn)歸患者血清IL-22、IL-23及TNF-α水平比較

2.3 合并組患者血清IL-22、IL-23及TNF-α水平的相關(guān)性 PPTDM患者血清IL-22均與IL-23及TNF-α 水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.532，r=-0.478，p＜0.05）。

3 討論

目前，關(guān)于PPTDM的發(fā)病機(jī)制還未完全闡述清楚，大多數(shù)研究學(xué)者認(rèn)為PPTDM的發(fā)病機(jī)制可能與瘦素分泌、藥物代謝、物質(zhì)代謝以及機(jī)體免疫紊亂等密切相關(guān)，特別是當(dāng)患者的機(jī)體免疫功能下降時(shí)，易增加機(jī)體的易感性，從而導(dǎo)致PPTDM發(fā)病率增高，因此，細(xì)胞因子的表達(dá)在PPTDM病情進(jìn)展中可能發(fā)揮重要作用[6，7]。

本研究合并組血清IL-22水平均低于肺結(jié)核組、糖尿病組及對(duì)照組；肺結(jié)核組及糖尿病組血清IL-22水平低于對(duì)照組；而合并組血清TNF-α、IL-23的水平高于肺結(jié)核組、糖尿病組及對(duì)照組；肺結(jié)核組及糖尿病組血清TNF-α、IL-23的水平高于對(duì)照組；治療后好轉(zhuǎn)組血清IL-22水平上升，而血清IL-23、TNF-α的水平下降；惡化組血清IL-22水平下降，而血清 IL-23、TNF-α的水平上升；且PPTDM患者血清IL-22均與IL-23及TNF-α水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。其可能機(jī)制是結(jié)核感染能加重糖尿病患者糖代謝紊亂，從而增高其血液含糖量，使血液微環(huán)境改變，最終導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂[8，9]。而IL-23主要產(chǎn)生于活化的DC細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，而在IL-22的來源主要為化后的Th1細(xì)胞及NK細(xì)胞[10]。IL-23在自身免疫反應(yīng)及控制機(jī)體感染中起著重要作用，有研究報(bào)道IL-23的免疫調(diào)節(jié)作用可能與細(xì)胞亞群Th17有關(guān)，它可擴(kuò)增Th17細(xì)胞并促進(jìn)其存活，并分泌IL-17，而IL-17可募集和激活嗜中性粒細(xì)胞功能而發(fā)揮免疫學(xué)效應(yīng)，Th17細(xì)胞亞群研究中可分泌 IL-6，IL-21，IL-22等多種細(xì)胞因子，在自身免疫性疾病的發(fā)生及進(jìn)展以及慢性炎癥反應(yīng)過程中扮演著重要角色[11-13]。李玉美研究表明，PPTDM患者的外周血IL-23與IL-22水平呈負(fù)相關(guān)[14]。TNF-α是機(jī)體免疫中重要的細(xì)胞因子，可作為機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的重要指標(biāo)，其在感染患者中水平均較正常人水平高，且其可干擾周圍組織胰島素作用從而引起胰島素抵抗，可促進(jìn)脂肪分解增高血漿游離脂肪酸水平，從而造成脂代謝紊亂，可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌的生長進(jìn)行抑制，引起機(jī)體產(chǎn)生有效免疫應(yīng)答，分泌過多時(shí)也會(huì)引起病情惡化[15]。

綜上所述，血清IL-22、IL-23、TNF-α的在肺結(jié)核合并糖尿病的發(fā)病中起著重要作用，其動(dòng)態(tài)變化可反應(yīng)肺結(jié)核合并糖尿病的病情發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，具有成為肺結(jié)核合并糖尿病患者臨床診斷依據(jù)可能。