王建 ，彭芳 ，張功亮 ，劉繁榮

全球肺癌的發(fā)病率及死亡率已居各類惡性腫瘤之首，每年新診斷的癌癥病例中，肺癌占到了約12.4%，并且肺癌約占據(jù)了所有癌癥死亡患者的29%。在我國(guó)，肺癌同樣也是發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤。有證據(jù)表明，COX-2在腫瘤的發(fā)生過(guò)程中具有重要的作用，特別是其在胃腸道腫瘤中的作用目前已廣為認(rèn)可。近期研究發(fā)現(xiàn)COX-2在癌前組織、肺癌組織中均有表達(dá)，提示COX-2表達(dá)的增加與肺癌侵襲轉(zhuǎn)移可能有重要關(guān)系。

本文主要通過(guò)收集所有國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的關(guān)于肺癌患者COX-2與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間關(guān)系的數(shù)據(jù)，利用Meta分析方法，揭示中國(guó)居民COX-2表達(dá)與肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否存在顯著相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以CNKI、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)作為文獻(xiàn)檢索來(lái)源。收集從建庫(kù)以來(lái)的所有文獻(xiàn)。以“肺癌”或“肺腫瘤”、“COX-2”或“環(huán)氧化酶-2”、“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”在CNKI、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索公開發(fā)表的論文（包括期刊論文、畢業(yè)論文、會(huì)議論文），檢索語(yǔ)種為中文。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴研究對(duì)象為COX-2與肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系；⑵用免疫組化的方法檢測(cè)COX-2在原發(fā)性肺癌中的表達(dá)（非轉(zhuǎn)移組織或瘤旁組織）；⑶提供確切淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)的信息；⑷在已出版的中文文獻(xiàn)和摘要中進(jìn)行篩選，排除不合適的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析；⑸如果同一人群、數(shù)據(jù)進(jìn)行多次報(bào)道的文獻(xiàn)，選擇最近和最完整的數(shù)據(jù)納入分析。⑹所有數(shù)據(jù)均從原文獲取，候選文章由兩位獨(dú)立的閱讀者進(jìn)行篩選。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 在全面評(píng)價(jià)全文的過(guò)程中，我們排除下述這類數(shù)據(jù)：⑴非中文文獻(xiàn)；⑵重復(fù)報(bào)告或資料雷同以及質(zhì)量較差無(wú)法利用的文獻(xiàn)；⑶沒有提供明確的數(shù)據(jù)；⑷綜述、評(píng)論、會(huì)議紀(jì)要、個(gè)案報(bào)道、以及非臨床類研究；⑸多余冗雜的病人收集。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)提取 根據(jù)Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。評(píng)價(jià)量表對(duì)納入的每一篇文獻(xiàn)進(jìn)行以下幾個(gè)方面的質(zhì)量評(píng)價(jià)：⑴病例組和對(duì)照組研究對(duì)象選擇；⑵病例組和對(duì)照組研究對(duì)象的可比性；⑶結(jié)果評(píng)價(jià)。每篇文獻(xiàn)由兩名研究者(王建，彭芳)獨(dú)立閱讀并提取數(shù)據(jù)，意見不一致時(shí)由另一研究人員(張功亮)決定是否納入。提取的數(shù)據(jù)包括：第一作者、發(fā)表時(shí)問、研究人群來(lái)源、COX-2的檢測(cè)方法是否為免疫組化、COX-2表達(dá)、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

1.5 數(shù)據(jù)分析 將所有數(shù)據(jù)錄入Meta分析軟件Review Manager 5.2(http：//www.cochrane.org/)進(jìn) 行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)納入分析的57篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇相應(yīng)的數(shù)據(jù)合并方法。異質(zhì)性判斷基于卡方檢驗(yàn)的Q檢驗(yàn)，顯著性檢驗(yàn)水平設(shè)定為P=0.05，當(dāng)P≥0.05時(shí)，認(rèn)為各研究間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型 (fixed effects model，F(xiàn)EM)進(jìn)行分析。當(dāng)P<0.05時(shí)，認(rèn)為各文研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects model，REM)進(jìn)行分析。潛在的發(fā)表性偏倚的評(píng)估以漏斗圖顯示，P<0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的發(fā)表性偏差。并給出Meta分析的森林圖結(jié)果，分析結(jié)果用合并OR值及其95%CI表示。

2 結(jié)果

圖1 納入文獻(xiàn)的偏倚性分析(漏斗圖)

圖2 中國(guó)居民COX-2陽(yáng)性表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率基本關(guān)系（森林圖）

2.1 納入研究的基本情況 最初檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)得到486篇文獻(xiàn)，根據(jù)上述文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)閱讀全文，篩選得到符合要求的文獻(xiàn)57篇，累計(jì)肺癌病例組 3935例，COX-2陽(yáng)性組 2503例（1626例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），COX-2陰性組1432例（523例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。在納入分析的57篇文獻(xiàn)中，COX-2檢測(cè)均采用免疫組化技術(shù)。納入文獻(xiàn)經(jīng)NOS質(zhì)量評(píng)價(jià)得分統(tǒng)計(jì)后顯示為A類研究，文獻(xiàn)質(zhì)量較好。

2.2 文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn) 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P>0.10，提示各個(gè)研究間差異無(wú)顯著性(Q=81.36，P=0.31)，各獨(dú)立研究間差異較小，可以進(jìn)行合并分析，并且合并后得到的結(jié)果比較可靠。應(yīng)用固定效應(yīng)模型對(duì)文獻(xiàn)分析顯示，中國(guó)居民COX-2陽(yáng)性肺癌患者與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生有關(guān)。

2.3 敏感性分析 從總體分析中逐一剔除單個(gè)研究之后進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)分別剔除左順慶、李春英組資料后，異質(zhì)性有明顯變化(分別為Q=72.8、P=0.24和 Q=72.98、P=0.25)；同時(shí)剔除左順慶、李春英組資料后，異質(zhì)性更明顯(Q=64.29，P=0.16)。但最終結(jié)果沒有發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變，統(tǒng)計(jì)結(jié)果是可靠的。

2.4 發(fā)表性偏倚 納入文獻(xiàn)的偏倚性分析（漏斗圖）顯示：納入的文獻(xiàn)以合并效應(yīng)量OR值為中心散開分布，呈倒置漏斗形，出現(xiàn)不對(duì)稱，呈偏態(tài)分布，提示存在發(fā)表性偏倚（圖1），但敏感性分析證實(shí)少數(shù)離群值并未對(duì)總體分析結(jié)果產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響。

2.5 Meta分析結(jié)果 57組研究資料具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)Q=81.36，P=0.31)，合并效應(yīng)量OR采用固定效應(yīng)模型，OR合并=3.76，其 95%Cl為(3.24，4.35)， 合 并 效 應(yīng) 量 的 檢 驗(yàn) ，Z=17.56，P<0.00001（圖2）。根據(jù)此分析結(jié)果，可認(rèn)為肺癌患者COX-2陽(yáng)性表達(dá)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與COX-2陰性表達(dá)組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其OR合并的95%CI橫線落在無(wú)效豎線右側(cè)，故可認(rèn)為中國(guó)居民肺癌患者COX-2陽(yáng)性表達(dá)者有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，即COX-2陽(yáng)性表達(dá)的肺癌更具有侵襲轉(zhuǎn)移性。

3 討論

肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，死于癌癥的病人中肺癌已居首位，其死亡的主要原因就在于腫瘤的局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者喪失治愈的機(jī)會(huì)。近30余年來(lái)國(guó)內(nèi)外肺癌的發(fā)病率、死亡率均于增長(zhǎng)中，發(fā)達(dá)國(guó)家中這種傾向更為明顯。因此開展中國(guó)居民肺癌侵襲轉(zhuǎn)移相關(guān)性的研究，有利于減少肺癌轉(zhuǎn)移與惡化，提高肺癌治療效果。

越來(lái)越多的證據(jù)表明，COX-2在腫瘤的發(fā)生過(guò)程中具有重要的作用，特別是其在胃腸道腫瘤中的作用目前已廣為認(rèn)可。COX-2參與了腫瘤進(jìn)展中的細(xì)胞凋亡、腫瘤侵襲、血管發(fā)生及腫瘤轉(zhuǎn)移等過(guò)程，對(duì)腫瘤進(jìn)展進(jìn)程中多種基因表達(dá)有調(diào)節(jié)作用。近期研究發(fā)現(xiàn)COX-2在癌前組織、肺癌組織中均有表達(dá)，提示COX-2表達(dá)的增加與肺癌侵襲轉(zhuǎn)移可能有重要關(guān)系，并有可能作為判斷肺癌預(yù)后的指標(biāo)。

我們?nèi)脒x的57篇文獻(xiàn)中，我們發(fā)現(xiàn)57組研究資料具有同質(zhì)性 (異質(zhì)性檢驗(yàn)Q=81.36，P=0.31)合并效應(yīng)量OR采用固定效應(yīng)模型，OR合并=3.76，其 95%Cl為(3.24，4.35)，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)(test for overall effect)，Z=17.56，P<0.00001。 根據(jù)此分析結(jié)果，可認(rèn)為中國(guó)居民肺癌患者COX-2陽(yáng)性表達(dá)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與COX-2陰性表達(dá)組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其OR合并的95%CI橫線落在無(wú)效豎線右側(cè)，故可認(rèn)為中國(guó)居民肺癌患者COX-2陽(yáng)性表達(dá)者有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，即COX-2陽(yáng)性表達(dá)的肺癌更具有侵襲轉(zhuǎn)移性。

發(fā)表偏倚是臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)一個(gè)廣為人知的現(xiàn)象。陽(yáng)性的研究結(jié)果發(fā)表的機(jī)會(huì)更多，發(fā)表的速度更快，所發(fā)表刊物的影響因子更高。為識(shí)別出評(píng)估發(fā)表偏倚影響的研究，我們使用漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚的報(bào)道進(jìn)行評(píng)價(jià)。在漏斗圖中，作用大小為橫坐標(biāo)，其精密程度的測(cè)量例如樣本量為縱坐標(biāo)。隨著樣本量的增加，作用的隨機(jī)變化減小。這樣，如果無(wú)發(fā)表偏倚存在，從各個(gè)研究中得到的數(shù)據(jù)將會(huì)在圖表上呈一個(gè)倒漏斗狀對(duì)稱分布。與此相反，不對(duì)稱的倒漏斗圖形說(shuō)明研究樣本偏倚的存在。我們?cè)谧鴺?biāo)中標(biāo)出作用大小與樣本量相應(yīng)的坐標(biāo)(見圖1)。作用大小是陽(yáng)性結(jié)果發(fā)表的幾率與陰性結(jié)果發(fā)表的幾率的比值。我們將已報(bào)道的相對(duì)危險(xiǎn)度換算為比值比，但不換算危險(xiǎn)比。水平線提示無(wú)發(fā)表偏倚。在57篇研究中，有9篇報(bào)道陽(yáng)性結(jié)果的會(huì)得到優(yōu)先發(fā)表。雖然所納入的文獻(xiàn)以合并效應(yīng)量OR值為中心散開分布，呈倒置漏斗形，出現(xiàn)不對(duì)稱，呈偏態(tài)分布，提示存在發(fā)表性偏倚，但敏感性分析證實(shí)少數(shù)離群值并未對(duì)總體分析結(jié)果產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響。

通過(guò)上述分析，可以認(rèn)為中國(guó)居民COX-2與肺癌的局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性。臨床上，在肺癌尚未浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移之前檢測(cè)COX-2，盡早實(shí)施干預(yù)手段，可以提高療效，延長(zhǎng)患者生命。