李子龍 孫英慧

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽(yáng)110001；2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)科）

尿路感染是指各種病原微生物在尿路中異常生長(zhǎng)、繁殖而引起的感染性疾病。本文主要介紹由細(xì)菌感染所引起的尿路感染。多見(jiàn)于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。上尿路感染也稱(chēng)腎盂腎炎，下尿路感染是指膀胱炎和尿道炎。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

1.1 病原微生物 革蘭陰性桿菌中以大腸埃希菌為尿路感染最常見(jiàn)致病菌，約占全部尿路感染的80%～90%，其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。由革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起的尿路感染，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌，約占5%～10%。大腸埃希菌常見(jiàn)于無(wú)癥狀性細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿路感染，或首次發(fā)生的尿路感染。院內(nèi)感染、復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性尿感、尿路器械檢查后發(fā)生的尿感，則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌所致。此外，結(jié)核分枝桿菌、衣原體、真菌等也可導(dǎo)致尿路感染。

1.2 發(fā)病機(jī)制

1.2.1 感染途徑 ①上行感染：病原菌經(jīng)由尿道逆行至膀胱、輸尿管及腎盂引起的感染稱(chēng)為上行感染，約占尿路感染的95%。正常情況下前尿道和尿道口周?chē)ň又倭考?xì)菌，如鏈球菌、乳酸菌、葡萄球菌和類(lèi)白喉?xiàng)U菌等，但不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、醫(yī)源性操作、生殖器感染及免疫力低下等均可導(dǎo)致上行感染的發(fā)生。②血行感染：病原菌通過(guò)血液到達(dá)腎臟及其周?chē)约澳蚵菲渌课灰鸬母腥尽４朔N感染途徑少見(jiàn)，不足3%。多發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。常見(jiàn)的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門(mén)菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬等。③直接感染：泌尿系統(tǒng)周?chē)M織、器官發(fā)生感染時(shí)，病原菌偶可直接侵入泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。④淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染時(shí)，病原菌可通過(guò)盆腔和下腹部的淋巴管與腎臟毛細(xì)淋巴管的吻合支感染泌尿系統(tǒng)，但臨床少見(jiàn)。

1.2.2 機(jī)體防御機(jī)制 ①排尿的沖刷作用；②尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；③尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值等；④前列腺分泌物中含有的抗菌成分；⑤出現(xiàn)感染后，白細(xì)胞很快進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液中，起清除細(xì)菌的作用；⑥輸尿管膀胱連接處的活瓣，具有防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管的功能。

1.2.3 易感因素 ①尿路梗阻。任何妨礙尿液自由流出的因素均可導(dǎo)致尿液積聚，細(xì)菌不易被沖洗清除，而在局部大量繁殖引起感染。如結(jié)石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等尿路梗阻合并感染。尿路不通暢可使腎組織結(jié)構(gòu)快速破壞，因此及時(shí)解除梗阻非常重要。男性中老年人易患前列腺增生造成尿路梗阻，是男性尿路感染的重要因素之一。②膀胱輸尿管反流。結(jié)構(gòu)異常時(shí)可使尿液從膀胱逆流到輸尿管，甚至腎盂，導(dǎo)致細(xì)菌在局部滋養(yǎng)，發(fā)生感染。③機(jī)體免疫力低下。在免疫抑制及紊亂情況下如長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖尿病、長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重的慢性病和艾滋病等。④神經(jīng)源性膀胱。尿動(dòng)力功能障礙時(shí)，如脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化等疾病，因長(zhǎng)時(shí)間的尿液潴留和(或)應(yīng)用導(dǎo)尿管引流尿液導(dǎo)致感染。⑤妊娠。約2%～8%妊娠婦女可發(fā)生尿路感染，與孕期輸尿管蠕動(dòng)功能減弱、暫時(shí)性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全及妊娠后期子宮增大致尿液引流不暢有關(guān)。⑥性別和性活動(dòng)。中老年男性前列腺增生導(dǎo)致的尿路梗阻是尿路感染的一個(gè)重要原因。包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)是男性尿路感染的誘發(fā)因素。女性尿道較短(約4 cm)而寬、距離肛門(mén)較近、開(kāi)口于陰唇下方是女性容易發(fā)生尿路感染的重要因素。性生活時(shí)可將尿道口周?chē)募?xì)菌擠壓入膀胱引起尿路感染。⑦醫(yī)源性因素。泌尿系統(tǒng)相關(guān)處置與檢查是造成醫(yī)源性尿路感染的主要因素，如導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜損傷、將細(xì)菌帶入尿路，易引發(fā)尿路感染。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，即使嚴(yán)格消毒，單次導(dǎo)尿后，尿感的發(fā)生率約為1%～2%，留置導(dǎo)尿管1 d感染率約50%，＞3 d，感染發(fā)生率可達(dá)90%以上。⑧泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常。先天性腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、多囊腎等，也是尿路感染的易感因素之一。⑨遺傳因素。反復(fù)發(fā)作尿感的婦女，有些是由于遺傳因素導(dǎo)致尿路黏膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮細(xì)胞P菌毛受體的數(shù)目增多、局部分泌型IgA減少及絕經(jīng)期分泌雌激素降低等均可增加尿路感染發(fā)生的危險(xiǎn)性。

1.2.4 細(xì)菌的致病力 有致病力的大腸埃希菌通過(guò)菌毛將細(xì)菌菌體附著于特殊的上皮細(xì)胞受體，然后導(dǎo)致黏膜上皮細(xì)胞分泌IL-6、IL-8，并誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡和脫落。致病性大腸埃希菌還可產(chǎn)生溶血素、鐵載體等對(duì)人體殺菌作用具有抵抗能力的物質(zhì)。

2 流行病學(xué)

由于男女解剖關(guān)系的特點(diǎn)及相關(guān)因素，女性尿路感染發(fā)病率明顯高于男性，比例約8∶1。已婚女性發(fā)病率高于未婚女性，與性生活、月經(jīng)、妊娠、應(yīng)用殺精子避孕藥物等因素有關(guān)。60歲以上女性尿感發(fā)生率高達(dá)10%～12%，多為無(wú)癥狀性細(xì)菌尿。除非存在易感因素，成年男性極少發(fā)生尿路感染。50歲以后男性因前列腺肥大的發(fā)生率增高，尿感發(fā)生率也相應(yīng)增高，約為7%。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 膀胱炎 常見(jiàn)于年輕、健康的女性，占尿路感染的＞60%。致病菌多為大腸埃希菌，約占75%以上。主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。尿液?；鞚幔⒂挟愇?，約30%可出現(xiàn)血尿，甚至肉眼血尿。一般無(wú)全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫常不超過(guò)38.0 ℃。

3.2 腎盂腎炎

3.2.1 急性腎盂腎炎 可發(fā)生于各年齡段，育齡女性最多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)與感染程度有關(guān)，通常起病較急。

3.2.1.1 全身癥狀 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多＞38.0 ℃，甚至可達(dá)到40.0 ℃多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。

3.2.1.2 泌尿系癥狀 尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等，可伴有惡心、嘔吐及頭痛。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。

3.2.1.3 體格檢查 除發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)輸尿管點(diǎn)壓痛和(或)腎區(qū)叩擊痛。

3.2.2 慢性腎盂腎炎 病情反復(fù)遷延。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，無(wú)典型的全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)。一半以上患者有急性腎盂腎炎病史，可出現(xiàn)不同程度的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。急性發(fā)作時(shí)患者癥狀明顯，類(lèi)似急性腎盂腎炎。未得到有效控制的部分患者病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。

3.3 無(wú)癥狀細(xì)菌尿 多見(jiàn)于老年和妊娠女性，致病菌多為大腸埃希菌。無(wú)癥狀細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿，可由癥狀性尿感演變而來(lái)或無(wú)急性尿路感染病史，而無(wú)尿路感染的癥狀。尿常規(guī)檢查可無(wú)明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。

4 并發(fā)癥

4.1 腎乳頭壞死 常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎，腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死樣病理改變。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和肉眼血尿等，可同時(shí)伴發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥和(或)急性腎衰竭。當(dāng)有壞死組織脫落從尿中排出，阻塞輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。靜脈腎盂造影(IVP)可見(jiàn)腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征”。宜積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用，必要時(shí)采用輸尿管鏡或支架解除梗阻。

4.2 腎周?chē)撃[ 多發(fā)于伴有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素的腎盂腎炎。大多數(shù)致病菌是大腸埃希菌。除原有癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，且在向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇。超聲、X線(xiàn)腹部平片、CT等檢查有助于診斷。主要是加強(qiáng)抗感染治療和(或)局部切開(kāi)引流。

4.3 尿路結(jié)石與梗阻 變形桿菌及假單胞菌的致病菌可使尿中磷酸鹽析出結(jié)晶易形成結(jié)石，造成輸尿管梗阻，導(dǎo)致腎盂積液及反流性腎病。應(yīng)積極應(yīng)用對(duì)致病菌敏感的藥物。

5 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

5.1 尿液檢查

5.1.1 尿常規(guī) 常規(guī)檢查以白細(xì)胞尿?yàn)橹?，可伴有血尿及蛋白尿。尿沉渣鏡檢白細(xì)胞＞5個(gè)/HP稱(chēng)為白細(xì)胞尿，對(duì)尿路感染診斷意義較大；部分尿感患者有鏡下血尿，極少數(shù)急性膀胱炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿；蛋白尿多為陰性～微量。部分腎盂腎炎患者尿中可見(jiàn)白細(xì)胞管型。

5.1.2 白細(xì)胞排泄率 準(zhǔn)確留取3 h尿液，立即進(jìn)行尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，所得白細(xì)胞數(shù)按每小時(shí)折算，正常人白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2×105/h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞3×105/h為陽(yáng)性，介于(2～3)×105/h為可疑。

5.1.3 細(xì)菌學(xué)檢查

5.1.3.1 涂片細(xì)菌檢查 清潔中段尿沉渣涂片，革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計(jì)算10個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取其平均值，若每個(gè)視野下可見(jiàn)1個(gè)或更多細(xì)菌，提示尿路感染。本法設(shè)備簡(jiǎn)單、操作方便，檢出率達(dá)80%～90%，可初步確定是桿菌或球菌、是革蘭陰性還是革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，對(duì)及時(shí)選擇有效抗生素有重要參考價(jià)值。

5.1.3.2 細(xì)菌培養(yǎng) 可采用消毒清潔中段尿、導(dǎo)尿及膀胱穿刺尿做細(xì)菌培養(yǎng)，其中膀胱穿刺尿培養(yǎng)結(jié)果最可靠。中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/mL稱(chēng)為真性菌尿，可確診尿路感染；尿細(xì)菌定量培養(yǎng)104～105/mL為可疑陽(yáng)性，需復(fù)查；如＜104/mL可能為污染。恥骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，即為真性菌尿。尿細(xì)菌定量培養(yǎng)可出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。假陽(yáng)性主要見(jiàn)于：①中段尿收集不規(guī)范，標(biāo)本被污染；②尿標(biāo)本在室溫下存放＞1 h才進(jìn)行接種；③檢驗(yàn)技術(shù)錯(cuò)誤等。假陰性主要原因?yàn)椋孩俳? d內(nèi)使用過(guò)抗生素；②尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間＜6 h；③收集中段尿時(shí)，消毒藥混入尿標(biāo)本內(nèi)；④飲水過(guò)多，尿液被稀釋?zhuān)虎莞腥驹钆啪书g歇性等。

5.1.4 亞硝酸鹽還原試驗(yàn) 其原理為大腸埃希菌等革蘭陰性細(xì)菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，此法診斷尿路感染的敏感性70%以上，特異性90%以上。一般無(wú)假陽(yáng)性，但球菌感染可出現(xiàn)假陰性。該方法可作為尿感的過(guò)篩試驗(yàn)。

5.1.5 其他輔助檢查 急性腎盂腎炎可有腎小管上皮細(xì)胞受累，出現(xiàn)尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高。慢性腎盂腎炎可有腎小管和(或)腎小球功能異常，表現(xiàn)尿比重和尿滲透壓下降，甚至腎性糖尿、腎小管酸中毒等。

5.2 血液檢查 ①急性腎盂腎炎時(shí)血白細(xì)胞常升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移。血沉可增快。②慢性腎盂腎炎腎功能受損時(shí)可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降、血肌酐升高等。

5.3 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查如B超、X線(xiàn)腹平片、靜脈腎盂造影、排尿期膀胱輸尿管反流造影及逆行性腎盂造影等。目的是為了解尿路情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)尿路結(jié)石、梗阻、反流、畸形等導(dǎo)致尿路感染反復(fù)發(fā)作的易患因素。尿路感染急性期不宜做靜脈腎盂造影，可做B超檢查。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尿路感染或急性尿路感染治療7～10 d無(wú)效的女性患者應(yīng)行靜脈腎盂造影。男性患者無(wú)論首發(fā)還是復(fù)發(fā)，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均應(yīng)行尿路X線(xiàn)檢查以排除尿路解剖和功能上的異常。

6 診斷

6.1 尿路感染的診斷 尿路感染典型的臨床表現(xiàn)為尿路刺激征、周身感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合上述尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難。凡是有真性細(xì)菌尿者均可診斷為尿路感染。無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次尿細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。當(dāng)女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102/mL，并為常見(jiàn)致病菌時(shí)，可考慮為尿路感染。

6.2 尿路感染的定位診斷 ①上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和(或)肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀胱尿路刺激征為突出表現(xiàn)。②根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性；尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾；尿NAG升高、尿β2-MG升高；尿滲透壓降低。③慢性腎盂腎炎的診斷除反復(fù)發(fā)作尿路感染病史之外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢查。a.腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等；b.靜脈腎盂造影可見(jiàn)腎盂腎盞變形、縮窄；c.持續(xù)性腎小管功能損害。具備上述a、b兩項(xiàng)的任何一項(xiàng)再加c項(xiàng)可診斷慢性腎盂腎炎。

7 鑒別診斷

7.1 尿道綜合征 常見(jiàn)于中年女性，患者有明顯的尿路刺激癥狀，但多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿。部分可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，也可能是衣原體等非細(xì)菌感染造成。

7.2 腎結(jié)核 本病膀胱刺激癥狀更為突出，一般抗生素治療無(wú)效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲(chóng)蝕樣缺損等表現(xiàn)。部分患者伴有腎外結(jié)核，抗結(jié)核治療有效。

7.3 慢性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎多為雙側(cè)腎臟受累，且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，并常有較明確蛋白尿及血尿病史。慢性腎盂腎炎常表現(xiàn)為尿路刺激征，細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性，影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為雙腎不對(duì)稱(chēng)性縮小。

8 治療

8.1 一般治療 注意休息，多飲水，勤排尿。發(fā)熱者給予易消化、高熱量及富含維生素飲食。膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉片1 g/次，3次/d，以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)及避免形成血凝塊。尿路感染反復(fù)發(fā)作者應(yīng)積極尋找病因，及時(shí)祛除誘發(fā)因素。

8.2 抗感染治療 用藥原則：①選用致病菌敏感的抗生素。無(wú)病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3 d癥狀無(wú)改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。②抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高。③選用腎毒性小，副作用少的抗生素。④單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。⑤對(duì)不同類(lèi)型的尿路感染給予不同治療時(shí)間。

8.2.1 急性膀胱炎

8.2.1.1 單劑量療法 由于磺胺類(lèi)藥物的副作用為極易在尿液中形成結(jié)晶，現(xiàn)在已不是首選藥物?？刹捎醚醴承?.4 g，一次頓服；阿莫西林3.0 g，一次頓服。

8.2.1.2 短療程療法 由于此療法更有效，可減少?gòu)?fù)發(fā)，提高治愈率而且不增高耐藥性，目前作為首選方法?？蛇x用喹諾酮類(lèi)、半合成青霉素或頭孢類(lèi)等抗生素，任選一種藥物，連用3 d，約90%的患者可治愈。停服抗生素7 d后，需進(jìn)行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。如結(jié)果陰性表示急性細(xì)菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性細(xì)菌尿，應(yīng)繼續(xù)給予2周抗生素治療。對(duì)于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機(jī)體免疫力低下及男性患者不宜使用單劑量及短程療法，應(yīng)采用較長(zhǎng)療程。

8.2.2 急性腎盂腎炎 急性腎盂腎炎的致病菌80%為大腸埃希菌，在留取尿細(xì)菌檢查標(biāo)本后應(yīng)立即開(kāi)始治療，首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物。72 h顯效者無(wú)需換藥；否則應(yīng)按藥敏結(jié)果更改抗生素。

8.2.2.1 病情較輕者 可在門(mén)診口服藥物治療，療程10～14 d。常用藥物有喹諾酮類(lèi)(如氧氟沙星0.2 g，2次/d；環(huán)丙沙星0.25 g，2次/d)、半合成青霉素類(lèi)(如阿莫西林0.5 g，3次/d)、頭孢菌素類(lèi)(如頭孢呋辛0.25 g，2次/d)等。治療14 d后，通常90%可治愈。如尿菌仍陽(yáng)性，應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素繼續(xù)治療4～6周。

8.2.2.2 嚴(yán)重感染全身中毒癥狀明顯者 需住院治療，應(yīng)靜脈給藥。常用藥物，如氨芐西林1.0～2.0 g，4 h/次；頭孢噻肟鈉2.0 g，8 h/次；頭孢曲松鈉1.0～2.0 g，12 h/次；左氧氟沙星0.2 g，12 h/次。必要時(shí)聯(lián)合用藥。氨基糖苷類(lèi)抗生素腎毒性大，應(yīng)慎用。經(jīng)過(guò)上述治療若好轉(zhuǎn)，可于熱退后繼續(xù)用藥3 d再改為口服抗生素，完成2周療程。治療72 h無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素，療程不少于2周。經(jīng)此治療，仍有持續(xù)發(fā)熱者，應(yīng)注意腎盂腎炎并發(fā)癥，如腎盂積膿、腎周膿腫、感染中毒癥等。慢性腎盂腎炎治療的關(guān)鍵是積極尋找并祛除易感因素。慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時(shí)治療同急性腎盂腎炎。

8.2.3 再發(fā)性尿路感染 包括重新感染和復(fù)發(fā)。

8.2.3.1 重新感染 治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同，稱(chēng)為重新感染。多數(shù)病例有尿路感染癥狀，治療方法與首次發(fā)作相同。對(duì)半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用長(zhǎng)程低劑量抑菌治療，即每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如呋喃妥因50～100 mg或氧氟沙星200 mg，每7～10 d更換藥物一次，連用半年。

8.2.3.2 復(fù)發(fā) 治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同(菌種相同且為同一血清型)稱(chēng)為復(fù)發(fā)。腎盂腎炎復(fù)發(fā)，應(yīng)在去除誘發(fā)因素(如結(jié)石、梗阻、尿路異常等)的基礎(chǔ)上，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇強(qiáng)有力的殺菌性抗生素，療程≥6周。反復(fù)發(fā)作者，給予長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。

8.2.4 無(wú)癥狀性菌尿 該病是否治療目前有爭(zhēng)議，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，主張短療程用藥，如治療后復(fù)發(fā)，可選長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。一般認(rèn)為有下述情況者應(yīng)予治療：①妊娠期無(wú)癥狀性菌尿；②學(xué)齡前兒童；③曾出現(xiàn)有癥狀感染者；④腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者。

8.2.5 妊娠期尿路感染 宜選用毒性小的抗菌藥物，如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類(lèi)等。孕婦的急性膀胱炎治療時(shí)間一般為3～7 d。孕婦急性腎盂腎炎應(yīng)靜脈滴注抗生素治療，可用半合成廣譜青霉素或第三代頭孢菌素，療程為兩周。反復(fù)發(fā)生尿感者，可用呋喃妥因行長(zhǎng)程低劑量抑菌治療。

8.3 療效評(píng)定 ①治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿菌仍陰性。②治療失敗：治療后尿菌仍陽(yáng)性，或治療后尿菌陰性，但2周或6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，且為同一種菌株。

9 預(yù)防

堅(jiān)持多飲水、勤排尿，是最有效的預(yù)防方法。注意會(huì)陰部清潔，盡量避免尿路器械的使用，必需應(yīng)用時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。如必須留置導(dǎo)尿管，前3天給予抗生素可延遲尿感的發(fā)生。與性生活有關(guān)的尿感，應(yīng)于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素。膀胱-輸尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后數(shù)分鐘，再排尿一次。