1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450008；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

失眠，中醫(yī)謂之“不寐”、“不得眠”、“不得臥”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠、睡眠時(shí)間及(或)深度嚴(yán)重不足為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥，其病機(jī)總屬陽盛陰衰、陰陽失交，其病有虛有實(shí)，虛者多由陰血不足、心失所養(yǎng)，實(shí)者多是邪熱內(nèi)盛、擾亂心神[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，工作和生活壓力致使很多人存在不同程度的失眠問題，且以肝郁化火為臨床常見的證型[2]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為心煩難以入眠、急躁易怒、口干口苦，或有胸脅脹痛，舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)等。丹梔逍遙散疏肝健脾、養(yǎng)血安神，臨床用于此種類型失眠療效顯著，筆者結(jié)合病案，將臨證心得闡述如下。

1 組方分析

丹梔逍遙散出自清代薛己之《內(nèi)科摘要》，又名加味逍遙散、八味逍遙散，是在宋代《太平惠民和劑局方》所載逍遙散的基礎(chǔ)上加丹皮、梔子化裁而成。方中丹皮清熱涼血以清血中伏火，梔子瀉火除煩并能導(dǎo)熱下行，兩者合用以平其火熱；柴胡長(zhǎng)于疏肝解郁，使肝郁得以條達(dá)；白芍酸甘，斂陰養(yǎng)血、柔肝緩急;當(dāng)歸辛溫，養(yǎng)血活血，歸、芍與柴胡相伍，使血?dú)夂投螝馊?，養(yǎng)肝體而助肝用；白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，一取《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意，實(shí)土以防木乘，又因“脾胃為氣血生化之源”，補(bǔ)脾胃以助營血生化，再則借茯苓寧心安神之功以助眠。全方宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”、“火郁發(fā)之”之意，共奏疏肝健脾、清熱養(yǎng)血、寧心安神之功，由此則肝郁得解、肝火可清，而夜寐自安。

2 病案舉例

2.1 病案1 荊某，女，于2017年9月4日就診，主訴：入睡困難2月余。

初診：入睡困難，急躁易怒，氣短，手心汗出，納食可，舌體胖大，質(zhì)稍暗，苔薄黃，脈弦。詳查癥狀，觀其舌、脈，證屬肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，陰血虧少，火熱內(nèi)生，治宜疏肝健脾，清熱養(yǎng)血，方選丹梔逍遙散加減。處方：丹皮10 g，梔子15 g，柴胡10 g，白芍20 g，當(dāng)歸20 g，薄荷10 g，茯神30 g，白術(shù)15 g，酸棗仁15 g，夜交藤30 g，夏枯草30 g，法半夏30 g，香附15 g，川芎15 g，貫葉金絲桃10 g。水煎服，日1劑，分早晚2次溫服，連服7劑。

二診(9月13日)：藥后手心出汗消失，煩躁減輕，自覺咽中有異物感，舌稍暗，苔膩，脈弦。上方去當(dāng)歸，加厚樸15 g，紫蘇葉10 g，薏苡仁30 g。再服7劑，囑其飲食宜清淡。

三診(9月20日)：入睡困難較前好轉(zhuǎn)，心煩、急躁易怒減輕，口干，舌稍暗，苔薄白，脈弦。上方去丹皮、梔子，加丹參30 g，合歡皮30 g，繼服7劑。

四診(9月25日)：未訴入睡困難，偶有多夢(mèng)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方加紫石英30 g，甘松10 g，繼服7劑。

五診(10月25日)：睡眠已基本恢復(fù)正常，遂囑其停藥。

三個(gè)月后回訪，未訴不適。

按：肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，若肝氣失于條暢，使氣機(jī)郁滯，“氣有余便為火”，肝火上炎煩擾心神，陽盛不能入于陰則致夜寐不寧；再則，火盛可以傷陰，陰血不足則肝魂無以藏，亦可致心煩不寐。方中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血平肝，白術(shù)益氣健脾；丹皮、梔子清熱涼血，薄荷透達(dá)郁熱，夏枯草專清肝火，共除其火熱；患者失眠日久，茯神、酸棗仁、夜交藤合用以加強(qiáng)寧心安神之功；“治火先治氣”，故用川芎、香附活血行氣解郁，貫葉金絲桃疏肝解郁兼能清熱利濕；厚樸、紫蘇葉合法半夏取“半夏厚樸湯”之“辛苦行降、痰氣并治”之用?？v觀全方，肝脾并調(diào)，氣血并治，共奏疏肝健脾、清熱安神之功。

2.2 病案2 孫某，男，于2017年7月17日就診，主訴：入睡困難半年余。

初診：入睡困難，心煩急躁，伴頭昏、乏力、頭痛，舌淡紅，苔黃膩，脈弦，平素口服“阿普唑侖片 0.4 mg qn”，既往“冠心病、頸椎病”病史5年余。觀其脈、癥，此系肝氣郁結(jié)，氣郁化火，釀生痰熱，蒙蔽清竅所致，治宜疏肝清熱、除煩安神，方選丹梔逍遙散加減。

處方：丹皮10 g，梔子15 g，柴胡10 g，白芍20 g，當(dāng)歸20 g，淡豆豉15 g，法半夏20 g，夏枯草20 g，丹參30 g，膽南星10 g，酸棗仁15 g，夜交藤30 g，合歡皮30 g。水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服，連服7劑。阿普唑侖片(北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11020890， 0.4 mg×20片) 0.4 mg，每晚1次。

二診(7月24日)：服藥后入睡困難較前稍好轉(zhuǎn)，頭昏、乏力較前減輕，仍有頭痛，舌苔薄黃，脈弦。上方加黃芩15 g，菊花15 g，繼服10劑。阿普唑侖片 0.4 mg，每晚1次。

三診(8月7日)：入睡困難明顯好轉(zhuǎn)，未訴頭昏、頭痛、乏力等，苔稍黃膩。患者要求服用中成藥調(diào)理，遂予其 丹梔逍遙片(湖南天濟(jì)草堂制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20054941，0.35g×36片)6片/次，每日兩次；疏肝解郁膠囊(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20080580，0.36 g×36粒)2粒/次，每日2次；阿普唑侖片減至0.2 mg。

四診(8月14日)：停服阿普唑侖可正常入睡，囑繼續(xù)口服“丹梔逍遙片、疏肝解郁膠囊”鞏固療效。

兩個(gè)月后回訪，未訴不適。

按：清·唐容川《血證論》有云“蓋以心神不安，非痰即火。”然痰與火雖系兩端，實(shí)可互化，痰郁可化熱，熱盛即為火；火熱灼傷陰津，又可煉液為痰，痰、火皆為陽熱之邪，擾亂心神則致心煩不得眠。方中柴胡、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血平肝解郁；丹皮、梔子、夏枯草清肝泄熱；患者心煩急躁明顯，故用淡豆豉清心除煩以安神；頭昏、乏力、苔黃膩皆是痰熱上蒙所致，故用膽南星、法半夏清熱燥濕化痰；酸棗仁、夜交藤、合歡皮共用以增強(qiáng)全方安神之力；酌加丹參取其活血止痛、寧心安神之力；因其頭痛明顯，故用黃芩、菊花清上焦之邪熱以利其清竅。全方補(bǔ)中有散，行中有收，以達(dá)疏肝養(yǎng)血、清熱除煩、寧心安神之用。

2.3 病案3 王某，女，2017年10月23日就診，主訴：入睡困難伴早醒半月余。

初診：入睡困難，早醒，夜間睡眠2 h左右，心煩急躁，日間乏力，頭暈、頭腦不清醒，胸悶，長(zhǎng)嘆息，口服“阿普唑侖片 0.4 g qn”，效差，納少，二便可，舌質(zhì)偏紅，苔白稍膩，脈弦。詳查病情，審其脈癥，此屬肝郁乘脾，脾失鍵運(yùn)，濕邪困阻中焦，上蒙清竅，復(fù)加郁熱化火，擾亂心神，治宜解郁清熱，寧心安神，方選丹梔逍遙散加減。處方：丹皮10 g，梔子15 g，柴胡10 g，白芍20 g，當(dāng)歸20 g，薄荷10 g，茯神30 g，白術(shù)15 g，黨參20 g，丹參30 g，夜交藤30 g，酸棗仁15 g，柏子仁30 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，貫葉金絲桃10 g，香附15 g。日1劑，分早晚兩次溫服，連服10劑，同時(shí)配合黛力新片(丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)，H20080175，10 mg×20片)10 mg/次，每日兩次；米氮平片(華裕制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20041656，30 mg×10片)15 mg/次，每晚1次調(diào)節(jié)情緒，阿普唑侖 0.4 mg，每晚1次。

二診(11月6日)：藥后睡眠控制尚可，近日心悸、頭暈，舌尖紅，苔薄白，脈弦。上方加桂枝15 g，甘草10 g。繼服15劑，西藥同前。

三診(11月20日)：睡眠一般，飲食、體重增加，心悸，口苦，舌紅，苔薄黃，脈弦。上方去白術(shù)、黨參，加生地50 g，夏枯草30 g。繼服15劑，西藥停米氮平，阿普唑侖減至0.2 mg，黛力新片同前。

四診(12月6日)：睡眠已基本恢復(fù)正常，諸癥悉除，遂囑其停藥。

三個(gè)月后隨訪，未訴不適。

按：女子屬陰，以血為本，以肝為先天，肝氣有余則易于郁滯，肝郁則氣盛，氣盛則化火，火性炎上，煩擾心神；再則，木郁乘土，中焦失司，運(yùn)化失職，飲食、水濕不化，困遏胸陽，上蒙清竅。方中丹皮、梔子、薄荷瀉火透熱解郁，柴胡、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝、疏肝活血；患者胸悶、太息明顯，以香附、貫葉金絲桃理氣開郁；其納食減少，故以黨參、白術(shù)健脾益氣，培補(bǔ)中焦；患者起病急，病程短，癥狀突出，茯神、夜交藤、合歡皮、柏子仁合用以養(yǎng)心安神，瀉火解郁，再以龍骨、牡蠣重以鎮(zhèn)之，安其神志；后以桂枝、甘草溫通胸陽，緩其悸癥。全方攻補(bǔ)兼施，相伍相成，共達(dá)清熱解郁，理氣健脾，養(yǎng)心安神之效。

3 小 結(jié)

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肝郁化火型失眠的發(fā)病人群集中在青、中年患者，這與其學(xué)習(xí)、工作、生活壓力過大，熬夜過多，思慮過甚，以致肝氣郁滯，疏泄失職有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云:“肝藏魂，主情志，喜條達(dá)，惡抑郁。若數(shù)謀不決，或情志不暢，則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)，欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐。”[3]失眠的病位雖在心，但追本溯源，實(shí)與肝之疏泄正常與否密切相關(guān)。肝為剛臟，最易動(dòng)蕩，其氣以通為順，若情志不遂，氣郁化火，或久病暗耗陰津，陰虛陽亢，火熱妄動(dòng)，擾亂心神，皆可發(fā)為不寐，正如《太平圣惠方·卷四》言:“若陽熱內(nèi)擾，心陽充實(shí)而不入陰分，心火燔灼神明，神明為之躁動(dòng)不安而不居其所，精神情志則亢奮不寧，使人煩亂，難以安靜入睡，或睡而不實(shí)、夢(mèng)游、多驚、畏懼不安。”此乃母病及子，相生之謂也。臨證應(yīng)注意辨證論治，詳查病情，對(duì)于肝郁化火之失眠證，可以丹梔逍遙散為基本方，酌情加減，以提高療效。