李 云 胡憲文

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥230601）

近年來隨著超聲技術(shù)的不斷革新突破，超聲也被喻為現(xiàn)代麻醉醫(yī)師的“第三只眼”。目前，超聲技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉的各個方面，是結(jié)合麻醉學(xué)、解剖學(xué)基礎(chǔ)和超聲醫(yī)學(xué)多學(xué)科交叉的一項(xiàng)麻醉技術(shù)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可實(shí)時地觀察目標(biāo)神經(jīng)的局部結(jié)構(gòu)、穿刺針的行進(jìn)路線、局麻藥的擴(kuò)散，使操作更加容易、安全，實(shí)現(xiàn)區(qū)域神經(jīng)阻滯的可視化、精確化，極大增強(qiáng)了臨床麻醉安全性與可控性，提高了臨床麻醉質(zhì)量[1-2]。然而，實(shí)施超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)需要更細(xì)致的培訓(xùn)，充分掌握局部解剖和超聲知識，熟悉技術(shù)操作的要點(diǎn)及技巧。在麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)中，神經(jīng)阻滯技術(shù)是重點(diǎn)也是難點(diǎn)，是其必備的技術(shù)之一。因此，在臨床教學(xué)中，如何讓住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)中更好的掌握和應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)仍值得探討。

1 超聲基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)

對于麻醉醫(yī)師來說，超聲醫(yī)學(xué)是相對陌生的一個全新領(lǐng)域；因此，在超聲基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)過程中，我科特邀超聲科醫(yī)師對超聲的原理和操作方法進(jìn)行專題的講座。超聲技術(shù)是利用超聲波的透射、反射、折射以及在組織中的衰減、吸收產(chǎn)生的信息，從而呈現(xiàn)出超聲影像，判斷不同的組織結(jié)構(gòu)，在超聲成像時需要掌握穿透性和分辨率這兩個重要的概念。根據(jù)患者的目標(biāo)阻滯區(qū)域選擇最佳頻率范圍的超聲探頭進(jìn)行掃描，調(diào)節(jié)深度、增益，聚焦阻滯的目標(biāo)的區(qū)域，顯示最佳的組織對照。超聲探頭的操作手法包括滑動、傾斜、搖動、旋轉(zhuǎn)和下壓，對其進(jìn)行課堂示范操作演示，掌握優(yōu)化超聲圖像的基本技能[3]。同時也邀請廠家工程技術(shù)人員，對超聲儀器面板的操作、常用鍵的功能以及超聲儀器日常維護(hù)等知識進(jìn)行講解演示。在此階段，規(guī)培住院醫(yī)師需掌握的學(xué)習(xí)目標(biāo)：針對不同的目標(biāo)阻滯區(qū)域，如何來選擇不同的超聲模式、功能鍵的調(diào)整、超聲圖像的優(yōu)化以及圖像偽影的解釋。

2 利用三維人體技術(shù)進(jìn)行局部神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)

解剖學(xué)知識尤其是局部解剖、斷層解剖知識的學(xué)習(xí)，是掌握超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的基礎(chǔ)和前提。但由于外周神經(jīng)解剖的走形、分布及其所支配組織所涉及的知識點(diǎn)眾多、范圍廣泛，記憶相對困難，一般難以清晰掌握；而傳統(tǒng)的平面圖譜教學(xué)，相對單一，缺乏動態(tài)、立體感；因此，為了加強(qiáng)住院醫(yī)師對局部神經(jīng)解剖的理解，我們將傳統(tǒng)教學(xué)與多媒體教學(xué)相結(jié)合，同時運(yùn)用三維人體解剖軟件3D body 來增強(qiáng)授課的效果。3D body 軟件是一款虛擬仿真解剖教學(xué)平臺，提供精確的三維數(shù)字模型；可以在同一界面通過旋轉(zhuǎn)、移位、隱藏、透明等多種操作來完整顯示不同層面的結(jié)構(gòu)，能精確、直觀的顯示血管和神經(jīng)在人體各個器官的走形和分布，并且能夠產(chǎn)生很好的立體感；能多角度觀察某一局部的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，從而將復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)清晰立體化，大大加強(qiáng)教學(xué)的形象性，方便師生的教與學(xué)，可有效的激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效果，同時有助于培養(yǎng)三維立體空間思維[4-5]。在此階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)習(xí)目標(biāo)是準(zhǔn)確地掌握不同目標(biāo)阻滯區(qū)域的局部解剖知識，并且培養(yǎng)三維解剖空間思維。

3 模擬培訓(xùn)和模型訓(xùn)練

對于初學(xué)者，在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯操作時常出現(xiàn)穿刺針在超聲圖像中不能清晰的顯示，此時容易進(jìn)行反復(fù)的穿刺或者無目的移動超聲探頭，手眼配合不熟練。因此，在此階段我們對規(guī)培醫(yī)師可進(jìn)行模擬操作訓(xùn)練。我們采用專用的超聲培訓(xùn)凝膠模型，在超聲顯像時模型中間有高回聲影的目標(biāo)，使其體會超聲探頭和穿刺針的相互位置關(guān)系，訓(xùn)練其在超聲影像下如何通過探頭的滑動、轉(zhuǎn)動以及掃差角度的變動來尋找穿刺針，提高手眼相互配合的技巧，從而使其熟練掌握平面內(nèi)和平面外入路的不同穿刺方法及其優(yōu)缺點(diǎn)、超聲短軸和長軸掃描的特點(diǎn)及適用范圍；尤其是在平面外穿刺時，學(xué)會正確判斷針尖的位置，以免錯誤的將針干認(rèn)為針尖[6]。其次，選擇體形勻稱、解剖標(biāo)準(zhǔn)無變異的志愿者進(jìn)行人體模型的模擬培訓(xùn)[7]。通過對不同部位進(jìn)行超聲掃描，正確識別目標(biāo)神經(jīng)，并準(zhǔn)確辨別目標(biāo)神經(jīng)周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)；通過調(diào)整超聲的參數(shù)和運(yùn)用超聲探頭的滑動、傾斜、搖動、旋轉(zhuǎn)和下壓等操作手法，來尋找目標(biāo)神經(jīng)的最佳切面；在每次模擬操作后由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評考核，同時提出不足之處和改進(jìn)方法，并歸納、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。在此階段，培訓(xùn)的主要目標(biāo)是使規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師獲得目標(biāo)神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)的清晰標(biāo)準(zhǔn)超聲圖像和穿刺針的可視化。

4 臨床實(shí)踐教學(xué)

臨床實(shí)踐教學(xué)是教學(xué)中最為重要和最難的一個教學(xué)環(huán)節(jié)，應(yīng)以保障患者安全為原則，在實(shí)踐教學(xué)過程中應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的方法，達(dá)到由規(guī)培的住院醫(yī)師獨(dú)立完成神經(jīng)阻滯操作的學(xué)習(xí)目標(biāo)[8]?？捎珊唵蔚臏\部神經(jīng)阻滯如臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯逐步過渡到復(fù)雜的深部神經(jīng)阻滯如腰骶叢、胸椎旁神經(jīng)阻滯等；在此過程中教學(xué)帶教老師應(yīng)逐步放手，在完成前期的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和模擬操作培訓(xùn)的多次積累后，可以從神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)備工作開始，規(guī)培醫(yī)師完成患者的監(jiān)護(hù)、體位的擺放及消毒鋪巾，并準(zhǔn)確用超聲顯像需要阻滯的目標(biāo)神經(jīng)或位置，由帶教老師完成穿刺阻滯；然后逐步過渡到在帶教老師的指導(dǎo)下，由規(guī)培醫(yī)師獨(dú)立完成全部的操作。在每次神經(jīng)阻滯后，和帶教老師對整個過程進(jìn)行回顧分析，指出其操作過程中的優(yōu)缺點(diǎn)及如何解決操作過程中遇到的困難情況，進(jìn)行反思、總結(jié)。根據(jù)不同部位目標(biāo)神經(jīng)阻滯的學(xué)習(xí)曲線的差異[9]，進(jìn)行集中強(qiáng)化訓(xùn)練，讓其及時地復(fù)習(xí)和鞏固學(xué)習(xí)的內(nèi)容，促進(jìn)其盡快理解和掌握操作技能。在此階段，根據(jù)不同的目標(biāo)阻滯神經(jīng)確立學(xué)習(xí)目標(biāo)，以胸椎旁神經(jīng)阻滯為例，其學(xué)習(xí)目標(biāo)為：能夠描述胸椎旁神經(jīng)阻滯，其操作流程的風(fēng)險和獲益，以及相關(guān)解剖；如何使用超聲儀并獲取胸椎旁神經(jīng)阻滯的最佳圖像；如何根據(jù)手術(shù)選取合適的穿刺間隙、麻醉藥物，以此次胸椎旁神經(jīng)阻滯為例；能夠描述日常如何練習(xí)不同的胸椎旁神經(jīng)阻滯方法。

5 利用網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行輔助教學(xué)

目前隨著計算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和多媒體技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)教學(xué)理論、教學(xué)觀念以及教學(xué)模式正受到潛移默化地改變。由于網(wǎng)絡(luò)交互性的特征，使網(wǎng)絡(luò)教學(xué)活動突破了時間、空間的限制，我們可以利用其特征為教學(xué)構(gòu)建一個突破時間和空間限制的、交互性很強(qiáng)的虛擬教學(xué)平臺[10]。微信是一款基于Internet 的即時通信工具軟件，是集文字、語音、視頻、文件存儲及傳輸?shù)裙δ苡谝惑w的網(wǎng)上傳播形式，是目前最受歡迎、使用最多的信息平臺。我們創(chuàng)建師生微信群，由帶教老師發(fā)布相關(guān)的理論知識、操作規(guī)范及視頻等教學(xué)培訓(xùn)資料，通過臨床典型病例來討論問題、表達(dá)各自觀點(diǎn)、交流經(jīng)驗(yàn)體會，進(jìn)行臨床互動教學(xué)，提高規(guī)培醫(yī)師對臨床病例的處理能力，引導(dǎo)其獨(dú)立思考，發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，促進(jìn)學(xué)生將理論知識轉(zhuǎn)化為解決臨床實(shí)際問題的能力；利用微信平臺帶教老師和規(guī)培醫(yī)師共享各種學(xué)習(xí)材料，發(fā)布最新技術(shù)方法和研究進(jìn)展，加強(qiáng)合作性學(xué)習(xí)和研究性學(xué)習(xí)，打造教學(xué)第二課堂，有助于拓展其臨床思維，促進(jìn)麻醉規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)與成長[11]。

總之，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)是近年來麻醉學(xué)最大的進(jìn)步之一，必將成為每位麻醉醫(yī)師必須掌握的技術(shù)。我們在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，確定不同階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)，靈活運(yùn)用三維人體解剖技術(shù)、模擬培訓(xùn)、臨床實(shí)踐教學(xué)、微信輔助網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等豐富的教學(xué)手段和方法，從而提高規(guī)培住院醫(yī)師神經(jīng)阻滯的成功率和安全性，提升了超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。