李佳勛 李 麗 楊東艷 張紅銀 王娟娟 趙 晨 宋 薇 朱貴榮

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院 靜脈用藥調(diào)配中心，云南 昆明 650118）

“PIVAS精準服務(wù)臨床計劃”，希望“引領(lǐng)一個PIVAS新時代”。“PIVAS精準服務(wù)臨床計劃”原則為“精確、準時、共享、個體化”。該計劃是指：PIVAS針對患者、護士、醫(yī)師、提供精準化藥事服務(wù)，結(jié)合服務(wù)的每一個群體特點制定出相應(yīng)的藥事服務(wù)計劃，從而真正發(fā)揮PIVAS對于患者、護士、醫(yī)師的價值。

“PIVAS精準服務(wù)臨床計劃”項目的短期目標為：結(jié)合各臨床醫(yī)師、護士實際臨床工作特點，制定出適合各臨床科室藥物配置、成品輸液配送時間。實現(xiàn)PIVAS與臨床科室的無縫對接，提高PIVAS工作效率。長期目標則是結(jié)合患者的實際特點，聯(lián)合醫(yī)師、護士針對患者制定出個體化輸液方案，PIVAS將按照個體化輸液方案進行成品輸液的調(diào)配，從而優(yōu)化化療藥物和輔助用藥的使用，實現(xiàn)患者用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生。從根本上體現(xiàn)出PIVAS的真正價值。

1 PIVAS藥師服務(wù)臨床醫(yī)師

1.1 PIVAS臨床藥師參與醫(yī)師臨床查房：建立PIVAS臨床藥師查房模式，根本目的在于搭建醫(yī)師與PIVAS藥師的橋梁，為下一步個體化輸液方案的制定打下良好的基礎(chǔ)。PIVAS藥師每天早晨參與臨床科室的查房、早交班及病例討論，了解患者的病情進展、治療方案。以及向醫(yī)師提供PIVAS藥物相關(guān)知識、協(xié)助制定藥物治療方案。并向臨床醫(yī)師介紹PIVAS具體工作模式，以及藥品供應(yīng)信息，方便醫(yī)師結(jié)合自身工作時間開具醫(yī)囑。另外PIVAS臨床藥師及時將醫(yī)師開具醫(yī)囑時間、習(xí)慣及時反饋至PIVAS，PIVAS結(jié)合實際工作適當修改工作模式，極大的降低PIVAS藥師與因臨床醫(yī)師修改醫(yī)囑、隨意提交退藥醫(yī)囑產(chǎn)生的矛盾。

1.2 醫(yī)囑審核：PIVAS藥師負責對全院長期、臨時的醫(yī)囑進行審核，審核依據(jù)主要為藥品說明書、國家衛(wèi)計委制定的診療規(guī)范、國際認可的權(quán)威指南。腫瘤患者治療存在諸多的特殊性，因病情需要超說明書用藥情況時有發(fā)生，因此PIVAS建立循證藥學(xué)組，負責審核醫(yī)師提供至PIVAS證據(jù)，極大的提升了PIVAS的靈活性、專業(yè)性。PIVAS將對每月審核的不合理醫(yī)囑按照科室、病區(qū)、藥品種類、開方醫(yī)師分析，結(jié)合特點針對性的向醫(yī)師或者科室提出合理用藥建議。一定程度上杜絕了不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。

1.3 收集不良反應(yīng)。收集藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）：收集整理查房時遇到的一些特殊癥狀，首先結(jié)合自身專業(yè)知識分析該特殊癥狀是否與藥物有關(guān)，其次醫(yī)師討論該特殊癥狀可能發(fā)生的原因，對于可能是因藥物導(dǎo)致的所產(chǎn)生的不良反應(yīng)的患者應(yīng)該建立重點查房，并做好隨訪記錄，以便進行藥物不良反應(yīng)的上報工作。若發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的患者，應(yīng)及時與患者做好用藥交代。

2 PIVAS藥師服務(wù)臨床護士

2.1 建立駐護士站PIVAS藥師制：PIVAS用藥中、用藥后藥事服務(wù)都需要藥師的參與。PIVAS用藥中服務(wù)一般指：成品輸液的儲存、特殊藥品滴速要求、藥物輸注順序、以及對于細胞毒類藥物、中成藥注射劑等特殊藥物前后是否需要特殊處理。用藥后服務(wù)一般指：提供用藥指導(dǎo)，提前規(guī)避輸注某些特殊藥物后會產(chǎn)生的不良反應(yīng)，例如輸注左氧氟沙星注射液后，患者應(yīng)避免陽光直曬。眾所周知，護士的臨床工作瑣碎而繁瑣，無法很好的完成用藥中、用藥后服務(wù)，一定程度上給患者安全用藥帶來一定的安全隱患，因此PIVAS藥師進駐護士站顯得尤為重要。

PIVAS藥師進駐護士站，可以充分了解護士針對患者輸注順序、輸注時間。與護士溝通協(xié)調(diào)后制定出適合科室成品輸液配送時間、配送批次。這樣充分保障了成品輸液現(xiàn)配現(xiàn)用原則，保證成品輸液安全。PIVAS可以根據(jù)各科室輸液時間，充分調(diào)整輸液批次，合理分配工作強度，降低工作壓力。

2.2 加強護士合理用藥培訓(xùn)：PIVAS護士站藥師，定期與病區(qū)護士長聯(lián)系，開展護士合理用藥培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：特殊藥品配置方法、藥品滴注時間、配伍禁忌、成品輸液儲藏、特殊藥品輸注前后處理、細胞毒類藥物最佳輸注時間等。

2.3 PIVAS藥師與護士共同制定批次

2.3.1 普通藥及抗生素類：按照不同藥理作用合理安排藥物批次，例如止吐藥、抗生素類均為優(yōu)先配置一批，抗生素類藥品配置要求現(xiàn)配現(xiàn)用，因此對于BID、q8h等批次的抗生素均采取只配置一組其余批次均為打包處理。

2.3.2 抗腫瘤藥物批次設(shè)定：抗腫瘤藥物在不同時間階段上存在著明顯的藥效與不良反應(yīng)差異。如5-FU在04：00代謝酶活性較高可耐受較高劑量而毒性較低；治療非霍奇金淋巴腫瘤中MTX在06：00給藥毒性最大，24：00給藥毒性最小，但在給藥藥效也最小。植物類化療藥物長春瑞賓（NVB）、依托泊苷（VP-16）、多西紫杉醇也具有時間藥理學(xué)的特點。鉑類化療藥物在下午及傍晚給藥最為安全有效，卡鉑的流速峰值定在16：00有較好療效和較低毒性，因為腎臟對鉑的排泄在傍晚達到峰值[1-2]。因此PIVAS藥師應(yīng)該結(jié)合PIVAS實際工作合理調(diào)整化療藥物批次以及配送時間。

3 PIVAS藥師服務(wù)患者

3.1 服務(wù)重點患者：臨床上所指的重點患者一般為高齡老人、兒童、發(fā)生或疑似發(fā)生不良反應(yīng)的患者、化療患者，如首次化療患者由于對化療方案與其產(chǎn)生的不良反應(yīng)沒有系統(tǒng)了解，加之對化療有危害的固有思想，從而導(dǎo)致患者對化療產(chǎn)生恐懼心理，因此藥師對于特殊患者進行用藥宣講，其目的是消除其顧慮，告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)的處理措施。對于開始下一周期化療的患者。

3.2 制定個體化輸液方案：靜脈輸液的順序、時間、速度等因素直接影響到患者的療效和安全[3-5]，制訂個體化靜脈輸液方案首先要根據(jù)患者病情以及心肺腦腎等臟器功能的情況而制定，同時還需根據(jù)藥物的不同特性，在綜合考慮后才能讓個體化輸液方案得到良好結(jié)果。因此PIVAS藥師根據(jù)本組輸液患者的具體情況制定個體化輸液方案[3]。具體步驟為：先確定輸液順序，如血容量已充足但血壓偏低應(yīng)先輸膠體液，感染較重者應(yīng)先輸抗菌藥等；確定各組液體的輸液速度，如腎功能減退的患者，對藥物的排泄能力降低，半衰期延長，若按常規(guī)給藥，易致蓄積中毒，故對主要經(jīng)腎排泄的藥物，當腎功能減退時，應(yīng)及時調(diào)整劑量或給藥間隔時間[6-7]。根據(jù)藥物的特性合理設(shè)定輸液速度，例如硝普鈉治療心力衰竭，如果滴速過快，易引起血壓下降使患者暈厥，滴速過慢或者滴注不暢會加重心力衰竭，使病情惡化[8]。同時，藥師還要注意藥物的配伍禁忌，對于中藥。細胞毒類藥物需特別注意。具體輸液由護士具體實施，PIVAS藥師負責檢查指導(dǎo)。

4 討 論

“PIVAS精準服務(wù)臨床計劃”是對PIVAS藥學(xué)服務(wù)的革命性轉(zhuǎn)變，隨著個體化精準醫(yī)療時代的來臨，對藥學(xué)服務(wù)提出了更高的要求。目前，將用藥前服務(wù)、延伸至藥中、用藥后服務(wù)已經(jīng)成為PIVAS為為臨床提供精準藥學(xué)服務(wù)主要手段。利用“PIVAS精準服務(wù)臨床計劃”體現(xiàn)PIVAS用藥前、用藥中、用藥后藥學(xué)服務(wù)，體現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)在臨床診療中發(fā)揮的重要作用。

精準醫(yī)療時代的來臨給PIVAS的未來發(fā)展帶來了機遇與挑戰(zhàn)，PIVAS藥師們必須具備全科知識技能，從而促使藥師工作模式的轉(zhuǎn)變。借助于PIVAS精準服務(wù)工作模式，將藥事服務(wù)延伸至臨床，為醫(yī)師、患者、護士提供專業(yè)的藥事服務(wù)，已經(jīng)成為未來PIVAS轉(zhuǎn)型的趨勢，但“PIVAS精準服務(wù)臨床計劃”尚處于實驗階段，還需所有的PIVAS藥師共同努力。