楊景旭 綜述 吳碩東 孔 靜 審校

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第二普通外科，沈陽 110004)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石病是膽道外科的常見病，病因病理機制復雜，根治困難，結(jié)石殘留率及復發(fā)率較高[1]，反復多次手術(shù)給外科醫(yī)生提出巨大的挑戰(zhàn)。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)是在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)的基礎上，經(jīng)竇道擴張后膽道鏡直視下進行診斷與治療的一項技術(shù)，由日本學者Takata等[2]1974年提出，開辟了治療膽管結(jié)石的新途徑。1985年張寶善[3]在國內(nèi)率先利用PTCS進行膽道疾病的診治，取得良好的療效，但因治療時間長，需要多次手術(shù)操作，病人較痛苦常常失去耐心而終止治療，并且可能發(fā)生膽漏、大出血等嚴重并發(fā)癥，臨床上未得到廣泛應用。隨著多年來的不斷改良，PTCS的治療周期大大縮短，新設備的引入使PTCS的有效性進一步提高，在多種膽道結(jié)石的治療中仍有其獨特的價值，本文就PTCS在肝內(nèi)外膽道結(jié)石中的應用與進展進行文獻總結(jié)。

1 PTCS的適應證和禁忌證

適應證：伴有肝內(nèi)膽管明顯擴張(>6 mm)的原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石；有膽道術(shù)史，預計術(shù)區(qū)粘連嚴重尋找膽道困難的復發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石；術(shù)后殘余結(jié)石；手術(shù)風險較高的年老體弱患者，難以承受開腹手術(shù)及不愿接受手術(shù)治療；困難性膽總管結(jié)石的補充性治療[4]；晚期膽管癌合并結(jié)石的姑息性治療[5]；肝移植術(shù)后并發(fā)癥(結(jié)石、膽管鑄型及膽道狹窄)的處理[6]。

禁忌證：大量腹水、嚴重凝血功能障礙、嚴重的肝硬化，Child-Pugh C級；合并肝組織萎縮、纖維化或膽管腫瘤；肝內(nèi)膽管未擴張。

2 PTCS工作通道的建立

PTCD穿刺點常以右前葉上段膽管或左外葉下段膽管為目標，原則上以病變側(cè)為穿刺點，以同時達到減壓、減輕黃疸的目的，但因膽道鏡彎曲程度有限，選擇病變對側(cè)入路可避免膽道鏡反折同側(cè)鄰近膽管造成操作難度的增加。肝左葉穿刺受呼吸移動影響小，可通過肝鐮狀韌帶，膽漏的風險較小且竇道形成較快[7]。Ahmed等[8]推薦右側(cè)肝內(nèi)病變或左肝內(nèi)病變在膽道鏡可以到達的情況下優(yōu)先選擇右肝內(nèi)膽管為穿刺入路，因能使術(shù)者操作器械更加方便。選擇外周擴張明顯的膽管作為穿刺點，可有效避免較大肝動脈的損傷，但進針點缺乏足夠厚的肝實質(zhì)保護時，易導致引流管脫出及膽漏。因此，應根據(jù)患者的病情及影像學檢查結(jié)果，合理設計穿刺入路。

傳統(tǒng)的PTCS方法過程繁瑣，在進行膽道鏡操作前需要多次準備操作，即在PTCD穿刺成功置管引流1～2周后擴張1～3次/周，每次擴張增加1～2F，直至竇道擴張至16～18F后允許膽道鏡進入[8]。雖然操作次數(shù)多，歷時長，但此種方法安全性較高。Bonnel等[9]認為在未經(jīng)成熟的竇道上直接進行膽道鏡操作與大出血死亡有一定的關(guān)聯(lián)，因此，經(jīng)過充分的竇道成熟有助于生理止血，也有助于預防因竇道破裂而引起的繼發(fā)性腹膜炎。近年來，竇道一次擴張成形見于諸多報道[10～16]，認為成熟過程不是必須的，其是在PTCD穿刺引流后直接(或3～7 d后)擴張竇道，在擴張完畢的竇道中置入鞘管，隨后使用膽道鏡、網(wǎng)籃、取石鉗、碎石機等器械直達膽道進行操作。Wang等[11]報道穿刺后立即行竇道擴張與分次竇道擴張相比，兩者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異，平均住院時間前者顯著短于后者(16 d vs. 21 d，P<0.001)，此方法的優(yōu)點在于：①手術(shù)快捷，縮短治療時間；②擴張后的竇道雖未經(jīng)成熟但操作過程均在鞘管中進行，器械與竇道的肝組織無直接接觸，碎石、取石過程不造成新的損傷；③鞘管及術(shù)后放置引流管對竇道壁有一定的壓迫起到止血的作用。穿刺后立即完成竇道擴張相比間隔1周后再行擴張操作，術(shù)中出血量明顯增多[12，13]，經(jīng)過竇道成熟再行一次擴張有利于提供更清晰的膽道視野。5%～12.8%患者術(shù)后出現(xiàn)膽道出血需要介入栓塞治療[14，15]。合并急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)的患者不適宜立即行竇道擴張，應待凝血功能恢復以降低出血的風險。Miyoshi等[17]認為對于肝右前支擴張的膽管可行一期擴張，而對于肝左外葉擴張的膽管一期擴張的風險較高，應采取逐步擴張的的方式。從目前已有的研究來看，一期竇道擴張安全可行，能夠有效縮短患者住院時間，降低患者的心理及經(jīng)濟負擔，但對于PTCS竇道擴張的時機及方式的選擇尚缺乏統(tǒng)一標準，各研究者納入病例的基本情況有所不同，所用的器械及操作手法的差別也導致研究結(jié)果有所差異，因此，仍需要大樣本量的隨機對照研究來驗證。

3 PTCS治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石

經(jīng)膽道鏡直視下碎石、取石治療是PTCS最主要的應用方式，盡管腹腔鏡肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡的治療模式日趨成熟，且近年來內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)及經(jīng)口膽道鏡(peroral cholangioscopy，POCS)因創(chuàng)傷小、效果確切等優(yōu)點迅速發(fā)展，使PTCS在結(jié)石治療上呈減少趨勢，但傳統(tǒng)開放手術(shù)方法治療肝膽管結(jié)石有較高結(jié)石殘留率[18]，再次手術(shù)相對困難，內(nèi)鏡治療結(jié)石存在10%～15%的失敗率[19]，且日本國內(nèi)的調(diào)查顯示在處理肝內(nèi)膽管結(jié)石上，ERCP聯(lián)合EST相比PTCS有更高的殘留率及復發(fā)率(51.5% vs. 17.1%，25.0% vs. 11.4%)[20]，因此，PTCS仍是一種重要的肝內(nèi)外膽道結(jié)石治療方式。

國內(nèi)外相關(guān)報道PTCS治療結(jié)石的完全取凈率為52.6%～100%[4，10，14～16，21～23]。李清軍等[21]報道對70例肝內(nèi)膽管結(jié)石行PTCS，一次取石成功率34.3%(24例)，二次取石成功率35.7%(25例)，多次取石成功率30%(21例)，術(shù)后經(jīng)B超確認結(jié)石完全取凈率為85.7%(60例)。但對于膽腸吻合術(shù)后，彌漫分布于多支肝內(nèi)膽管的結(jié)石及伴有膽道狹窄的復雜病例，結(jié)石取凈難度較大，完全清除率僅有52.6%[22]，而且往往需要多次取石操作才能達到理想的效果。國內(nèi)外有學者[11，14～16，23，24]提出利用硬質(zhì)膽道鏡(經(jīng)皮腎鏡)行碎石取石治療，結(jié)石一次性取凈率可提高至90%以上，優(yōu)勢在于：①損耗小，成本低；②硬鏡工作通道大不用反復進出膽道，膽管損傷小；③利用鞘管可將膽道相對“拉直”，形成直通體外的通道，提高取石效率；④硬鏡管徑細，能進入肝內(nèi)Ⅰ～Ⅲ級甚至Ⅳ級膽管，降低術(shù)后殘石率。缺點是硬膽鏡無法彎曲存在取石盲區(qū)，手術(shù)過程對麻醉的要求更高。目前，關(guān)于硬鏡應用的研究多為回顧性研究及病例報道，且病例數(shù)量有限，最終的療效有待多中心大樣本的隨機對照研究及長期隨訪結(jié)果加以驗證。

PTCS術(shù)后結(jié)石復發(fā)率9.0%～44.7%[8，10，11，21]，結(jié)石殘留是影響復發(fā)的重要因素。徐恕等[10]研究顯示PTCS總的結(jié)石清除率為84.2%，取石(2.6±0.9)次，從經(jīng)皮肝穿刺造瘺到取石需要(7.2±0.7)d，結(jié)石完全清除的32例1.5年隨訪復發(fā)率為37.5%(12/32)，有結(jié)石殘留的患者復發(fā)率為83.8%(5/6)。Park等[25]通過多因素回歸分析顯示結(jié)石殘留、膽管狹窄是結(jié)石復發(fā)或反復發(fā)作膽管炎的獨立高危因素。因此，完全取出結(jié)石、解除膽管狹窄十分重要，術(shù)前應通過影像學檢查明確膽管匯合形式、結(jié)石的數(shù)量及位置，PTCS取石后應仔細進行選擇性膽管造影，檢查有無因結(jié)石嵌頓而沒有顯影的膽管，確認無結(jié)石殘留[7]，尾葉膽管結(jié)石因其位置隱蔽，容易遺漏，應引起重視。對于膽道狹窄應在膽道鏡直視下行狹窄段的擴張或切除。方馳華等[23]指出借助于三維重建技術(shù)，可以清晰直觀顯示結(jié)石大小、形態(tài)和分布范圍，膽管樹形態(tài)、膽管狹窄或擴張的部位、長度及程度，能夠指導手術(shù)方案的制定，實現(xiàn)精準的靶向碎石取石治療，結(jié)石清除率可達100%，對降低殘留起到重要的作用。

困難性膽總管結(jié)石常指：膽總管巨大結(jié)石(直徑>15 mm)；膽總管充滿型或多發(fā)結(jié)石；附壁結(jié)石或嵌頓；合并膽道狹窄；消化道結(jié)構(gòu)改變(畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)或Roux-en-Y吻合術(shù)后等)；乳頭旁憩室等[26，27]。此類患者常常不能經(jīng)內(nèi)鏡方式治療或治療失敗，PTCS可作為一種重要的補充治療手段，能夠在快速解決梗阻癥狀的基礎上進一步行取石治療。Lee等[4]對33例ERCP聯(lián)合EST治療失敗行PTCS，平均取石2.8次(1～8次)，結(jié)石清除率為100%，盡管住院時間相對較長(平均25.4 d)且患者生活質(zhì)量暫時受到影響，但相比開放手術(shù)優(yōu)勢明顯，對于取石后的小塊結(jié)石，可用網(wǎng)籃套取或擴張膽管狹窄及乳頭肌后用球囊推入腸道，直徑>1 cm的結(jié)石同樣有效[28]。

對于肝移植術(shù)后彌漫性膽管鑄型患者內(nèi)鏡治療的成功率僅為25%～60%[6]，患者大多存在基本狀態(tài)欠佳、長期發(fā)熱、肝功能差，且鑄型發(fā)生距離手術(shù)時間短，不適合再次開腹手術(shù)及再次肝移植治療，PTCS可作為理想的解決方案，有效率可達86.67%，隨訪10～30個月復發(fā)率為6.67%[29]，但肝移植術(shù)后并發(fā)鑄型大都為多發(fā)，且不易取出，給徹底清除帶來不便，存在治療周期較長，操作次數(shù)較多的缺點。

PTCS治療膽管結(jié)石應嚴格把握好治療原則，根據(jù)病情為患者制定合理有效的“個體化”診療方案，對于伴有先天性膽管擴張癥及肝萎縮的結(jié)石患者因其有著更高的癌變率[22]，選擇PTCS方式治療應慎重，單純強調(diào)“微創(chuàng)”反而會適得其反，失去微創(chuàng)治療的真正意義。

4 PTCS的并發(fā)癥

PTCS并發(fā)癥發(fā)生率為9%～32%[9，11～13，16，21，30～32]，開展早期有報道顯示嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高達22%，死亡率達8%[9]。得益于超細膽道鏡等設備的研制，手術(shù)耗材的改良及介入技術(shù)的迅速發(fā)展，近年來，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率大大下降。Oh等[32]對364例的研究結(jié)果顯示，PTCD及竇道擴張階段并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.9%、12.8%，其中膽管炎及菌血癥最為常見，竇道成熟階段并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%，主要為膽管炎、引流管移位及阻塞，在848次膽道鏡操作中，58次(6.9%)發(fā)生并發(fā)癥，包括膽管炎及膽道損傷等，液電碎石及球囊擴張膽道狹窄操作為主要危險因素。整個過程中嚴重并發(fā)癥發(fā)生率8.3%，包括膽道大出血、腹腔積血、胰腺炎、竇道破裂以及膽道損傷，由于PTCS操作步驟較多，并發(fā)癥的累加致使發(fā)生率較高，在每個階段嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1.1%～2.3%。輕微并發(fā)癥發(fā)生率較高，但大多為暫時性的，在保證引流管通暢引流的基礎上積極對癥處理可緩解。PTCS術(shù)中的出血主要來源于肝實質(zhì)瘺道的損傷出血或與膽管伴行的門靜脈支出血，在操作后放置粗1～2F的鞘管或引流管壓迫竇道壁多可止血，如有難以控制的出血發(fā)生，則懷疑有動脈損傷，應立即停止手術(shù)操作，血管造影確認后行動脈栓塞。對于膽管呈角或網(wǎng)籃套取較大結(jié)石等不適宜放置鞘管保護的情況下，應等待竇道成熟后再經(jīng)裸道操作以降低并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

5 小結(jié)

PTCS是安全、有效肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療方法，同時具有良好的微創(chuàng)性，彌補內(nèi)鏡及手術(shù)治療的局限性，有重要的價值。然而，PTCS技術(shù)目前仍面臨一些問題，如缺乏有力證據(jù)提示PTCS竇道擴張的合適時機及方式，如何進一步減少手術(shù)并發(fā)癥、提高結(jié)石清除率及降低復發(fā)仍需研究，患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量改變的調(diào)查也需完善。相信隨著器械的發(fā)展及技術(shù)的不斷改良，PTCS在未來會有更加廣闊的發(fā)展前景。

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