1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032

崩漏是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病證，或經(jīng)血非時(shí)暴下不止，或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下[1]。在月經(jīng)初潮到絕經(jīng)期間的任何年齡段均可能發(fā)生此疾病，若不及時(shí)治療，可以引起貧血、婦科炎癥，不孕等并發(fā)癥，困擾女性的日常工作及生活。本病屬于西醫(yī)無(wú)排卵性子宮出血范疇，西醫(yī)治療一般口服性激素或刮宮，雖療效確切但復(fù)發(fā)率高，且具有一定的不良反應(yīng)及禁忌癥。中醫(yī)治療崩漏具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。陳瑩教授潛心臨床30余載，研習(xí)前人學(xué)術(shù)思想，師古而不泥古，對(duì)于崩漏見(jiàn)解獨(dú)到，療效頗佳，余有幸侍診左右，親聆教誨，受益頗多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

崩漏的發(fā)生主要源于腎-天癸-沖任-胞宮軸功能發(fā)生嚴(yán)重失調(diào)，沖任二脈受損，無(wú)法制約經(jīng)血。從古至今，歷代醫(yī)家對(duì)崩漏的認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展完善?！秲?nèi)經(jīng)》首先記載了“崩”，認(rèn)為“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”，而“漏”首見(jiàn)于《金匱要略》，之后歷代醫(yī)家對(duì)崩漏的病因病機(jī)續(xù)有探討，立論各有側(cè)重?！吨T病源候論》首次提出崩與漏可以相互轉(zhuǎn)化，“崩而內(nèi)有瘀血，故時(shí)漏時(shí)止，淋瀝不斷，名曰崩中漏下”，認(rèn)為是由于“沖任氣虛，不能統(tǒng)制經(jīng)血”所致。金元時(shí)期李東垣在《蘭室秘藏》有云：“腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也?！蹦I陰虧損，虛熱內(nèi)生，伏于沖任，迫血妄行。《婦科玉尺》云：“思慮傷脾，不能攝血致令妄行。”《萬(wàn)氏女科》曾云：“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血，加以積熱在里，迫血妄行，故令經(jīng)血暴下而成崩中。”脾虛沖任不固，血失統(tǒng)攝，令其妄行，也可發(fā)為崩漏。唐容川《血證論》有云：“女子胞中之血,每月一換,除舊生新,舊血即瘀血,此血不去,便阻化機(jī)。”《千金翼方》有云：“瘀血占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)?！别鲎铔_任，血不歸經(jīng)，發(fā)為崩漏。崩漏病因多端，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，歷代醫(yī)家雖對(duì)本病各有己見(jiàn)，但仍可概括為虛、熱、瘀這三個(gè)方面。

2 從瘀論治

陳瑩教授認(rèn)為瘀阻沖任、血不歸經(jīng)是崩漏的主要病因。本病因虛致瘀，病理特點(diǎn)可謂本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜?！按蠓惭疄榛?，欲出未出之際，停在腹中，即成瘀血”[2]。正如《血證論》中云：“失血何根？瘀血為其根也。”血瘀是引起崩漏的主要因素，并且多種病因最終均可導(dǎo)致血瘀。葉天士有云“是沖任不能攝血又有瘀血內(nèi)阻，新血不能歸經(jīng)而下者?！别鲅仁遣∫?，又是病理產(chǎn)物，貫穿疾病始終，使崩漏反復(fù)發(fā)作、病程纏綿難愈。治療崩漏時(shí)首先應(yīng)明確診斷，排除妊娠相關(guān)的陰道流血及一些器質(zhì)性病變，以防誤診。癥見(jiàn)： 陰道流血淋漓不盡夾血塊，小腹刺痛拒按，平素急躁易怒，經(jīng)前乳房脹痛，舌質(zhì)偏暗有瘀點(diǎn)或舌下絡(luò)脈怒張，脈弦澀，婦科超聲提示子宮內(nèi)膜增厚與經(jīng)期不符。若見(jiàn)上述癥狀，便可使用此法。離經(jīng)之血得流，體內(nèi)瘀血得去，流血方止。此時(shí)如妄用固澀止血之法，會(huì)有留瘀致邪之隱患，可導(dǎo)致病情遷延，久治不愈。

“急則治其標(biāo)，緩則治其本”是治療崩漏的基本治療原則。方約之在《丹溪心法附余》中云：“初用止血以塞其流，中期清熱涼血以澄其源，末期用補(bǔ)血還其舊[3]。”塞流必兼澄源，澄源亦當(dāng)固本。出血期陳瑩教授主要從“瘀”論治?；钛鲆匀淞?，血止后調(diào)補(bǔ)肝脾腎三臟以澄源復(fù)舊。結(jié)合月經(jīng)各期的生理特點(diǎn)，調(diào)節(jié)全身氣血陰陽(yáng)，從而恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，療效甚佳。

3 臨床用藥

出血期離經(jīng)之血妄行于外，瘀血阻滯沖任胞宮，子宮藏瀉失司，治療當(dāng)塞流與澄源并重，不可截然分開(kāi)。陳瑩教授善用通因通用反治法，暴崩之時(shí)，用活血化瘀之藥物，使離經(jīng)之血，循正經(jīng)常行。但因崩漏纏綿難愈，常反復(fù)發(fā)作，日久必?fù)p傷氣血，故陳瑩教授在活血化瘀止血的同時(shí)亦注重補(bǔ)益氣血。通常先活血以促瘀血排出，使新血尋其常道。予中成藥血府逐瘀膠囊加三七粉，方中桃仁和紅花相須為用，破血行滯; 川芎上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，為血中之氣藥；牛膝引血下行，行血散瘀；赤芍涼血化瘀; 當(dāng)歸與生地黃既活血又養(yǎng)血，與其他活血藥相配伍，祛瘀且不傷正; 桔梗上浮宣散肺氣；枳殼苦辛降泄，行氣寬中；柴胡疏肝解郁，三者同用理氣行滯，氣行血?jiǎng)t行; 甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥;三七化瘀止血、活血定痛。使其血止而不留瘀，瘀去則血自止。全方合用共奏活血化瘀，調(diào)經(jīng)止崩之功，祛瘀生新，其血自止。

配合其自擬經(jīng)驗(yàn)方以固沖止血兼治其本，藥物組成為：熟地、柴胡、山萸肉、龍骨、牡蠣、仙鶴草、茜草、黃芪、炙甘草、海螵蛸、棕櫚炭、藕節(jié)、白芍、白術(shù)。若遇腰痛如折，大便溏、小便清長(zhǎng)等腎陽(yáng)虧虛者，加鹿角霜、巴戟天、淫羊藿等以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益精補(bǔ)血。癥見(jiàn)腰酸膝軟、頭暈耳鳴、面色潮紅、手足心熱、口舌咽干等腎陰不足者可加墨旱蓮、女貞子、龜板等滋腎益陰;若伴少氣懶言、納呆便溏者可加升麻，白扁豆等以健脾益氣; 若有目赤腫痛、心煩失眠、小便短赤者亦可加黃芩、梔子，牡丹皮清熱涼血；若伴急躁抑郁、善太息，胸脅脹滿者加合歡花，郁金以疏肝理氣。

4 驗(yàn)案舉隅

李某，35歲，職員。初診時(shí)間2017年3月6日。主訴：月經(jīng)紊亂1年，陰道不規(guī)則流血18天?，F(xiàn)病史：自述近1年月經(jīng)紊亂，30～37天一潮，每次持續(xù)十余日，量時(shí)多時(shí)少，淋漓不凈，色暗紅，夾血塊，伴腰酸腹痛，經(jīng)前乳房脹痛。2017年2月16日陰道不規(guī)則流血至今已18天，時(shí)斷時(shí)續(xù)，量少，色暗紅，夾小血塊。氣短乏力，納眠可，大便3～4日一行?；橛罚阂鸦椋?產(chǎn)1，工具避孕。輔助檢查：①尿hCG陰性；②血常規(guī)：血紅蛋白112 g/L；③婦科內(nèi)診：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸光滑，少量暗紅色血從宮腔流出，因有流血故未行雙合診；④婦科超聲：子宮內(nèi)膜厚0.82 cm，子宮及雙附件未見(jiàn)異常。查體：舌質(zhì)淡暗，舌體胖大邊有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：功能失調(diào)性子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏(氣虛血瘀型)；治法：活血化瘀，益氣固沖。處方：血府逐瘀膠囊3盒，6粒日2次，口服；三七粉12袋，3 g/袋，1袋半日2次，沖服；自擬固沖湯加決明子10 g，蒼術(shù)10 g，澤瀉12 g，炮姜10 g，側(cè)柏炭12 g。7劑，水煎服。囑患者先服用3日血府逐瘀膠囊及三七粉后，再配合湯藥同時(shí)服用。

二診：2017年3月16日。服藥后前3天血量增多，隨后逐漸減少，現(xiàn)陰道少量淡紅色分泌物，氣短乏力癥狀減輕，納寐可，二便調(diào)。查體：舌體胖大質(zhì)暗苔薄白，脈沉細(xì)。處方：上方加黨參10 g，10 劑，水煎服。

三診：2017年 4月7日?；颊攥F(xiàn)血止22 d，神疲乏力癥狀明顯減輕，小腹下墜不適，與月經(jīng)將潮有關(guān)，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗略胖大，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：白術(shù)15 g，茯苓15 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，炙甘草10 g，雞血藤15 g，當(dāng)歸15 g，茜草15 g，川芎10 g，益母草15 g，柴胡6 g，白芍15 g。7劑，水煎服。血府逐瘀膠囊2盒，6粒日2次口服。經(jīng)前活血以助瘀血排出。隨后三個(gè)月電話隨訪，月經(jīng)周期基本正常。

按語(yǔ)：患者以“月經(jīng)紊亂1年，陰道不規(guī)則流血 18 天。”為主訴，查婦科超聲及內(nèi)診排除器質(zhì)性病變，尿hCG 試驗(yàn)陰性除外妊娠流血。故可診斷為崩漏。患者下血色暗紅，有小血塊，經(jīng)前乳脹，氣短乏力，舌暗淡，脈弦細(xì)可辨證為氣虛血瘀型。導(dǎo)師辨證精準(zhǔn)，出血期用活血化瘀法使宮內(nèi)瘀血排出，并非重用固澀之品，以免閉門(mén)留寇。正如《傅青主女科》云：“瘀血內(nèi)攻，不知解瘀而用補(bǔ)澀，則反致新血不得生，舊血無(wú)以化[4]”。當(dāng)血量增多配合其驗(yàn)方止血防脫。血止后繼續(xù)服用中藥調(diào)理，使其月經(jīng)周期恢復(fù)正常。

5 小結(jié)

崩漏成因繁冗難辨，常涉及多個(gè)臟腑，導(dǎo)致沖任失固，血不循經(jīng)，是婦科中的疑難病證。陳教授在臨證時(shí)詳察病史，四診合參，辨證求本，本著“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，靈活運(yùn)用“治崩三法”，寓止于通，組方巧妙，標(biāo)本兼顧。在用藥同時(shí)囑其改善生活方式，少食辛辣刺激之品，起居有節(jié)，不妄勞作，保持心情舒暢，才能更好地恢復(fù)月經(jīng)周期，從而減少崩漏的復(fù)發(fā)。