王子瑤（綜述），沈嚴嚴（審校）

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超聲與分子標志物診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的研究進展

王子瑤（綜述），沈嚴嚴*（審校）

南華大學附屬南華醫(yī)院超聲科，湖南衡陽 421001；

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查，多普勒，彩色；造影劑；彈性成像技術(shù)；活組織檢查，針吸；分子診斷技術(shù)；突變；生物學標記；綜述

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病的常見臨床表現(xiàn)。流行病學研究表明，隨著甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）的患病率逐年升高，全球約5%的女性與1%的男性發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要性在于明確甲狀腺癌的診斷。TC患者占甲狀腺結(jié)節(jié)患者的7%~15%。分化型TC占所有TC的90%以上，包括乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡狀甲狀腺癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）[2]。既往研究顯示，隨著臨床上隱匿性癌癥的發(fā)現(xiàn)（通過超聲或病理學檢查所得），自2000年以來TC的患病率較20世紀90年代增加1倍[3]。Aschebrook-Kilfoy等[4]預測，PTC的患病率仍將呈上升趨勢。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別對于患者的預后至關(guān)重要。超聲檢查及分子診斷技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷各具有優(yōu)勢，但仍存在各自的局限性[5]。應用多種檢測方法共同診斷甲狀腺結(jié)節(jié)可能提高TC的術(shù)前診斷率。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查方法

1.1 二維及彩色多普勒超聲檢查 甲狀腺超聲檢查是目前最常用的一線檢查方法之一。美國甲狀腺協(xié)會明確指出，所有甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫患者均應行超聲檢查[6]。超聲檢查可評估甲狀腺腺體大小和實質(zhì)分布情況（均質(zhì)或不均質(zhì)），了解任何甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊緣、縱橫比、內(nèi)部回聲（實性、囊性或混合性）、有無鈣化及鈣化的類型、內(nèi)部和周邊血流情況、結(jié)節(jié)與鄰近組織的關(guān)系以及頸部是否存在任何可疑的淋巴結(jié)。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)聲像圖可表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)實質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)或囊性無回聲結(jié)節(jié)中有實性低回聲成分，結(jié)節(jié)邊界不整、界限不清，邊緣呈鋸齒狀，縱橫比>１，內(nèi)部可見微鈣化或內(nèi)部血流信號豐富，彩色多普勒頻譜呈現(xiàn)高速、高阻型動脈頻譜，阻力指數(shù)通常>0.65。

1.2 超聲造影 由于混響偽像和分辨力的限制，常規(guī)超聲無法顯示小血管。超聲造影通過靜脈注射造影劑可有效反映并觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況，不易產(chǎn)生偽像。超聲造影對甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷的主要依據(jù)是增強模式和強化水平，同時較常規(guī)超聲可更準確地顯示出病變的邊界[7]。

甲狀腺有豐富的微血管循環(huán)。正常甲狀腺實質(zhì)在靜脈注射造影劑后顯示出快速均勻的增強；而甲狀腺結(jié)節(jié)患者由于結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血管分布與正常腺體存在差異，因此其增強模式隨甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不同而變化。

Zhang等[8]的研究表明，注入造影劑后，正常甲狀腺實質(zhì)表現(xiàn)為快速均勻的增強。甲狀腺結(jié)節(jié)的增強模式包括4種：①甲狀腺實質(zhì)均勻性增強；②甲狀腺實質(zhì)不均勻性增強；③甲狀腺實質(zhì)呈環(huán)狀增強；④甲狀腺實質(zhì)無增強。良性甲狀腺結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為均勻性增強或環(huán)狀增強，也可表現(xiàn)為無增強；而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為不均勻增強，這是由于結(jié)節(jié)內(nèi)部血供分布存在差異，但也有少數(shù)惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為環(huán)狀增強或無增強。

由于不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)的造影表現(xiàn)存在一定的重疊，并且目前甲狀腺超聲造影的診斷指標仍存在分歧，尚無統(tǒng)一的標準。因此，超聲造影僅能在一定程度上鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[9]。

1.3 超聲彈性成像 超聲彈性成像的原理是利用探頭對組織進行外部加壓，從而誘發(fā)組織產(chǎn)生形變。通過形變量間接反映組織的硬度，從而鑒別其良惡性。良性結(jié)節(jié)的主要成分是膠質(zhì)和濾泡，硬度較低；惡性結(jié)節(jié)的主要成分是間質(zhì)及砂礫狀鈣化體，硬度較高。

Rago等[10]的小樣本研究表明，超聲彈性成像的陽性預測值和陰性預測值接近100%，靈敏度高達97%，特異度高達100%。然而，Moon等[11]對676例患者共703枚甲狀腺結(jié)節(jié)的研究結(jié)果表明，單純超聲彈性成像在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面的準確性低于彩色多普勒超聲。Azizi等[12]對706例患者共912枚甲狀腺結(jié)節(jié)的研究表明，超聲彈性成像可作為TC的獨立預測因子，且均優(yōu)于微鈣化、低回聲等其他預測因子。

因此，盡管超聲彈性成像作為評估癌癥風險的非侵入性方法略有價值，但其結(jié)果高度可變，且依賴于操作者的個人技能。超聲彈性成像僅能鑒別實性結(jié)節(jié)的良惡性，而對于囊性結(jié)節(jié)或部分囊性結(jié)節(jié)無效。此外，為保證測量結(jié)果的準確性，結(jié)節(jié)不能與前后平面中的其他結(jié)節(jié)重疊，故肥胖、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)融合以及甲狀腺結(jié)節(jié)位置靠后或靠下者均不適合。因此，與彩色多普勒超聲相比，超聲彈性成像并不能廣泛應用于所有甲狀腺結(jié)節(jié)。

1.4 超聲引導下細針穿刺細胞學活檢（ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB） 超聲引導下細針穿刺是術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的“金標準”[13]，其適應證包括：①結(jié)節(jié)直徑>10 mm，且超聲表現(xiàn)為實性低回聲；②結(jié)節(jié)直徑<10 mm，但具有惡性的聲像特征；③結(jié)節(jié)直徑>5 mm，且伴有高風險臨床病史；④任何大小的甲狀腺結(jié)節(jié)，但超聲提示已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象[14-15]。US-FNAB診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為81.3%~100.0%，特異度為66.7%~97.7%，準確度為90.7%~94.7%[16]。良性細針穿刺結(jié)果有助于避免不必要的甲狀腺手術(shù)。存在惡性細胞的良性細針穿刺結(jié)果是確定手術(shù)方案（全甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺腺葉切除術(shù)以及淋巴結(jié)的清掃程度）的決定性因素。

FNAB作為診斷TC的預測因子，其整體準確度高，尤其對于孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)患者[17]。在多發(fā)結(jié)節(jié)TC患者中，F(xiàn)NAB的靈敏度最低（30%），特異度最高（100%）；并且FNAB和臨床病理特征可作為TC患者根治手術(shù)和再手術(shù)決定的獨立預測因素。FNAB陽性的TC患者需進行甲狀腺根治性切除。

既往研究表明，F(xiàn)NAB用于評估甲狀腺結(jié)節(jié)的總體準確性較高，尤其是對于具有單個結(jié)節(jié)和在超聲檢查中觀察到具有某些惡性特征的患者[18]。然而，F(xiàn)NAB評估多結(jié)節(jié)性甲狀腺的準確性較低。FNAB對孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的TC預測率約為多發(fā)結(jié)節(jié)患者的3倍[17]。甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者可能發(fā)生FNAB取樣的“陰性”結(jié)節(jié)與通過組織病理學檢查識別的“陽性”結(jié)節(jié)不是同一個結(jié)節(jié)，從而導致甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者的FNAB結(jié)果假陰性率明顯高于單發(fā)結(jié)節(jié)患者，進而指導醫(yī)師采取保守治療方案而延誤病情。因此，對于術(shù)前不能明確診斷的FNAB結(jié)果，部分學者認為通過進行分子分析可以彌補FNAB診斷的局限性[19]。

2 TC的分子診斷

分子診斷已經(jīng)在多學科應用于臨床診斷及治療，其不僅能夠輔助疾病診斷、評估預后，而且是個體化治療和靶向治療的基礎。分子診斷能夠為術(shù)前細針穿刺不能明確細胞學分類的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風險評估提供更多的信息。美國甲狀腺協(xié)會指南提出，若同時聯(lián)合檢測多個基因突變和重排（如、、/、8/等）可進一步提高TC的檢出率及術(shù)前診斷率[20]。

2.1突變是TC中最常見的基因突變，主要存在于PTC中。突變是PTC特異性的基因突變類型，正常甲狀腺組織與良性甲狀腺結(jié)節(jié)中均不存在這一突變[21]。研究表明，突變與TC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤復發(fā)相關(guān)。出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤復發(fā)的甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）患者的突變率明顯高于未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復發(fā)的PTMC患者[22-23]。最近的研究表明，若TC患者檢測出和啟動子、53突變以及其他致癌基因（3、1）共存時，更能特異性地提示疾病不良預后。因此，上述癌基因的發(fā)現(xiàn)可能提示臨床相關(guān)PTC的早期階段[24-25]。

存在突變的TC患者通常需要進一步行甲狀腺全切除術(shù)加上頸部中心淋巴結(jié)清掃，并且對患者在術(shù)后短期內(nèi)進行密切隨訪[19]。陽性對TC外科手術(shù)的選擇以及手術(shù)范圍的大小具有輔助作用。

2.2基因的突變率在FTC中為57%，PTC中為21%[26]。在PTC中，突變主要見于濾泡型變異的乳頭狀甲狀腺癌（follicular variant of papillary thyroid carcinoma，F(xiàn)VPTC）。An等[27]的研究表明，突變對術(shù)前FVPTC的診斷具有較高的預測價值。

Medici等[28]研究顯示，RAS陽性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，尤其是老年患者，經(jīng)常表現(xiàn)為良性表型。盡管致癌基因突變增加了惡性腫瘤的風險，但上述研究表明大多數(shù)RAS陽性的TC具有低風險表型。RAS陽性的TC均無淋巴血管浸潤、甲狀腺外浸潤或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；并且所有的RAS陽性惡性腫瘤均為FVPTC，而在經(jīng)典的PTC中未檢測到突變。

2.3/原癌基因重排常見于PTC。這些重排在PTC的發(fā)病機制中起著重要作用。它起源于RET酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域序列與50個異源基因序列的融合，所得的嵌合癌基因稱為/。迄今為止，已經(jīng)報道了13種不同類型/重排；/1和/3占所有重新排列的90%以上[29]。Sapio等[30]研究表明，存在/癌基因的良性甲狀腺結(jié)節(jié)增長速度比無/癌基因的結(jié)節(jié)更快。因此，若在良性結(jié)節(jié)中檢測到重排，表明結(jié)節(jié)有更易增大的傾向，這可能有助于臨床醫(yī)師選擇更合適和及時的治療方案。

Ko等[29]研究表明，進行/1重排檢測可以提高術(shù)前PTC的診斷率。對于術(shù)前細胞學診斷存在或突變，且仍不能明確分型的甲狀腺結(jié)節(jié)，其惡性風險較高。既往研究證明，這些結(jié)節(jié)多數(shù)在術(shù)后證實為PTC。與術(shù)中快速冰凍切片相比，術(shù)前對該結(jié)節(jié)進行/1重排檢測，，可進一步提示其惡性風險，從而有助于更早制訂明確的治療方案[29]。

2.48/8/基因為PAX8-PPARγ的融合蛋白（PAX8-PPARγ fusion protein，PPFP）。PPFP主要存在于FTC中。

細胞學標準不足以在甲狀腺活檢標本中區(qū)分FTC與良性病變。具有不能確定細胞學分類的甲狀腺結(jié)節(jié)中PPFP分子的檢測可以提示結(jié)節(jié)惡性風險高并且需要手術(shù)治療[31]。Nikiforov等[5]研究發(fā)現(xiàn)，5個不能確定細胞學分類的結(jié)節(jié)在活檢標本中檢測出PPFP RNA，術(shù)后病理學檢查發(fā)現(xiàn)5個結(jié)節(jié)均為惡性。因此，PPFP能作為患者臨床決策的有效指標。

在諸多檢查方法中，高分辨率的超聲成像憑借其無創(chuàng)、實時監(jiān)測、經(jīng)濟、操作方便等優(yōu)勢，成為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法。然而甲狀腺結(jié)節(jié)病理類型多樣，超聲對部分不典型病變的診斷仍有一定困難，以至誤診或漏診。多數(shù)研究表明，US-FNAB結(jié)合分子標志物檢測可提高FNAB對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準確度，同時降低了診斷性手術(shù)的治療風險[32]。因此，探討及規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)分子標志物，將其運用于臨床，進行甲狀腺惡性腫瘤的臨床診斷，術(shù)后風險評估及預后評估意義重大。

3 甲狀腺結(jié)節(jié)診斷方法的展望

超聲及分子標志物檢查的目的在于精確地對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定性診斷與風險性評估，以提高惡性結(jié)節(jié)的早期檢出率，從而降低甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷性手術(shù)率；并且指導臨床醫(yī)師制訂更加合理的手術(shù)方式，以提高患者的生存質(zhì)量。目前，包括超聲造影、超聲彈性成像、US-FNAB以及分子診斷技術(shù)在內(nèi)的各種新型超聲診斷方法不斷應用于臨床，部分新技術(shù)尚未形成統(tǒng)一的診斷標準，各種新的檢查技術(shù)診斷率也有待提高。因此，若能應用多種檢測方法共同診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，或許能提高TC的術(shù)前診斷率。

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（本文編輯 聞浩）

2017-09-20

2017-12-20

R445.1；R736.1

10.3969/j.issn.1005-5185.2018.02.019