李紅英 熊偉

血液灌流聯(lián)合透析治療是通過利用兩種不同的血液凈化方式, 取長補短, 有效清除透析患者體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和外源性毒素, 充分凈化機體內(nèi)環(huán)境, 改善透析患者皮膚瘙癢、失眠、高血壓、貧血、營養(yǎng)不良、高磷血癥等并發(fā)癥的發(fā)生［1,2］, 進而提高透析患者的生活質(zhì)量。血液灌流過程中,最常見及最嚴重的并發(fā)癥就是凝血。灌流器凝血不但造成了患者血液不必要的丟失, 還因治療不充分影響了治療效果,加重了患者的經(jīng)濟負擔。因此分析引起血液灌流過程中凝血發(fā)生的原因及采取積極有效的預(yù)防護理措施, 降低凝血的發(fā)生率現(xiàn)已成為血液灌流凈化治療的護理重點。

1 原因分析

1.1 血管通路不良

1.1.1 血流量不足 血管條件不好、內(nèi)瘺狹窄、中心靜脈置管引流不暢及穿刺不當?shù)惹闆r, 均會引起體外循環(huán)建立不暢, 沒有得到及時解決, 引起機器時常報警, 血泵停止運轉(zhuǎn),易導(dǎo)致灌流時透析通路和灌流器凝血情況的發(fā)生。

1.1.2 預(yù)沖不充分 灌流器及透析管路內(nèi)的氣體沒有充分排出, 使血液流經(jīng)時與空氣接觸, 易造成血液凝結(jié), 易引起堵塞的情況發(fā)生；灌流器、透析器沒有充分肝素化, 灌流器沒有達到肝素吸附飽和程度同樣會使灌流時凝血情況的發(fā)生率增加。

1.1.3 通路扭曲或打折 未觀察到或未及時的處理通路扭曲或打折情況, 機器報警沒得到重視, 會導(dǎo)致循環(huán)不暢, 血液回流受阻可導(dǎo)致凝血情況的發(fā)生。

1.2 患者機體處于高凝狀態(tài) 患者自身合并糖尿病等血液粘稠度較高, 血色素增加。中毒患者可因中毒應(yīng)激和毒物的作用引起血流動力學(xué)改變, 使其血液粘稠度比較高, 使血流速減慢引起凝血［3］。

1.3 透析機報警未予重視或護士凝血風險預(yù)案處理不當 灌流過程中應(yīng)密切觀察各項參數(shù), 及灌流器和透析器的顏色狀態(tài)。如有報警應(yīng)給予重視, 及時排除人為因素, 避免堵血情況的發(fā)生。

1.4 超濾量設(shè)置及肝素使用不當 患者透析間期體重增長過多, 超濾量設(shè)置過大, 可使血液濃縮, 血液粘稠度增高加重凝血的發(fā)生。正確的肝素使用的劑量及應(yīng)用時間可減少血液灌流時凝血情況的發(fā)生。

2 護理進展

2.1 血液灌流器與透析器的串聯(lián)方式 有研究發(fā)現(xiàn)在血液灌流治療過程中后聯(lián)合組的透析管路凝血的發(fā)生率明顯少于前聯(lián)合組［4］。在卸罐過程中前聯(lián)合組用生理鹽水卸灌, 在生理鹽水卸灌時血泵的外力作用, 血液灌流器內(nèi)的血小板和有形成分被沖出, 吸附在透析器纖維和透析管路中, 導(dǎo)致了血小板聚集, 進而影響了血液灌流過程中凝血的發(fā)生。應(yīng)用帶濾網(wǎng)連接管路連接在灌流器靜脈端與透析器動脈端之間, 可過濾掉激活的血小板和有形成分, 可有效減少灌流時凝血的發(fā)生。

2.2 不同預(yù)沖方式對灌流器凝血的影響 灌流器的預(yù)沖是否充分對灌流器凝血及治療效果有著重要的影響, 當灌流器堵塞嚴重時要終止治療, 不但浪費了患者的血液, 還增加了患者的治療費用, 影響了治療效果。肝素原液100 mg注入灌流器, 轉(zhuǎn)動灌流器在靜態(tài)肝素化前必須將灌流上下緩慢反轉(zhuǎn)10余次, 約20 s。使吸附劑充分吸附肝素, 靜置30 min后用2000 ml生理鹽水進行預(yù)充, 速度為100～150 ml/min, 充分排凈灌流器的氣體［5］。密閉式循環(huán)預(yù)充法即使用1000 ml生理鹽水以100 ml/min沖洗管路灌流器及透析器, 將動靜脈端對接形成密閉式循環(huán), 肝素100 mg注入動脈壺, 以200 ml/min轉(zhuǎn)速循環(huán)20 min后用1000 ml生理鹽水沖洗管路中高濃度肝素鹽水［6］。以上兩種方法較傳統(tǒng)方法可有效避免灌流器堵塞情況的發(fā)生, 提高預(yù)充效果, 方便了護士的操作, 減少預(yù)充時間, 提升工作效率。預(yù)沖過程中應(yīng)充分拍打灌流器, 使其充分排氣, 能更好的排出空氣中的微粒, 避免在治療過程中樹脂顆粒浮在灌流器上端或成團狀, 出現(xiàn)跨膜壓升高, 降低吸附效果［7］。

2.3 血液灌流器與透析器串聯(lián)的時間 有研究表明先開始血液濾過治療1 h, 1 h后連接預(yù)沖好的灌流器進行血液灌流治療2 h, 再卸下灌流器至治療結(jié)束, 較治療前2 h連接灌流器能有效的減少治療期間凝血的發(fā)生［8］。前1 h濾過治療可讓患者的血液得到均勻且充分的肝素化, 同時也讓灌流器內(nèi)的肝素與碳顆粒進行充分接觸并肝素化, 充分的肝素化可減少血小板的粘附、聚集而減少灌流器內(nèi)凝血的發(fā)生。先進行血液透析后聯(lián)合灌流治療能更好的清除中大分子毒素和炎癥因子, 進而提高治療效果。

2.4 抗凝劑的使用 因灌流器吸附表面比較粗糙, 其面積比一般透析膜大, 因此與血液接觸面積也增加, 因此肝素量的使用應(yīng)既防治凝血又不導(dǎo)致出血, 應(yīng)根據(jù)患者的凝血功能及有無出血, 合理選用抗凝劑的種類及用量和用法, 測定活化部分凝血活酶時間。肝素用量以及用藥的時間對凝血情況的發(fā)生有著重要影響。肝素的使用大致可分為三個階段, 第一個階段血液灌流器及血管通路進行肝素預(yù)沖。第二個階段體內(nèi)肝素化, 上機前靜脈注入肝素。第三階段體外肝素化,用肝素泵泵入肝素［9］。

2.5 超濾量的設(shè)置 血液灌流時超濾量設(shè)置過大, 可是單位時間內(nèi)超濾速度增加, 引起跨膜壓和靜脈壓增高, 使外周循環(huán)阻力增加, 另外超濾量可使血液濃縮, 易引起凝血的發(fā)生。因此超濾速度應(yīng)＜1.0 kg/h。

2.6 無肝素化血液灌流 可采用加熱法減少灌流時凝血情況的發(fā)生［10］。調(diào)節(jié)室溫在27～29℃。按常規(guī)預(yù)沖方式對灌流器進行預(yù)沖, 將血液灌流加溫器溫度設(shè)置為37～38℃進行恒溫加熱灌流, 灌流過程中密切觀察各項參數(shù)值。

2.7 建立有效的血液循環(huán) 不良的血管通路可因血液流動性不足、血液在通路內(nèi)來回抽搐, 甚至引起機器報警, 造成血泵頻繁停止, 最終引起血管通路和灌流器凝血。因此在血液灌流時要建立有效的血液循環(huán), 提高穿刺成功率, 維持好患者血壓, 避免患者出現(xiàn)血壓低的情況。在透析過程中, 嚴密觀察有無針頭脫出, 堵塞、緊貼血管壁的情況, 以及置管患者有無雙腔導(dǎo)管扭曲、打折。如有出現(xiàn)應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)及時處理, 做好保暖, 避免因患者體溫降低或寒顫導(dǎo)致血管收縮而引起血流量不足。灌流時血流速≤200 ml/min［11］, 血流速不宜太快, 因為流速越快吸附率越低, 但是流速太慢又會導(dǎo)致凝血情況的發(fā)生, 因此保證治療的順利進行是減少灌流時凝血的基礎(chǔ)。

2.8 治療的相應(yīng)護理 患者血液灌流開始前護士應(yīng)評估患者的血色素、凝血功能, 判斷患者的血液是否處于高凝的狀態(tài)［12］。還應(yīng)判斷患者是否有出血傾向, 上次透析和灌流時透析器是否有凝血和堵血的現(xiàn)象, 及時向醫(yī)生反饋, 以調(diào)整治療時肝素的用法及用量。治療過程中護士應(yīng)密切觀察患者的血壓、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓以及血液透析器及灌流器的顏色變化, 靜脈壓、跨膜壓增高要警惕發(fā)生管路打折, 針頭或雙腔導(dǎo)管貼壁, 凝血情況的發(fā)生, 機器出現(xiàn)報警時要及時處理并給予重視。如果發(fā)生治療時靜脈壓上下限報警, 應(yīng)密切觀察, 若再次出現(xiàn)報警, 排除人為因素后應(yīng)高度懷疑凝血情況的發(fā)生, 及時給予回血查看血管通路和灌流器的凝血情況［13］。如若凝血嚴重, 不可強行回血, 以免引起患者內(nèi)瘺及導(dǎo)管堵塞, 并觀察內(nèi)瘺和導(dǎo)管是否通暢, 保護患者的生命線。給予患者心理護理, 減少其治療產(chǎn)生的恐懼、焦慮心理,提高其治療的依從性。

3 討論

尿毒癥患者體內(nèi)目前已被證明的毒素種類高達200種以上［14］。血液灌流通過物理吸附及疏水基團的相互作用而發(fā)揮其吸附作用, 能夠有效清除一些甲狀旁腺激素及一些中大分子物質(zhì)及蛋白結(jié)合性毒素, 較血液透析只能清除水溶性好、小分子、不與血漿成分或蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物清除率要高［15］,在清除尿毒素物質(zhì)和改善臨床癥狀方面較普通透析治療效果明顯, 能有效的減少患者皮膚瘙癢、失眠等癥狀。在血液灌流治療的過程中, 能夠有效分析血液灌流時凝血發(fā)生的原因,尋找出積極有效的護理對策, 在血液灌流時采取科學(xué)的預(yù)防措施, 可有效的減少濾器的凝血程度, 提高抗凝效果, 進而提高血液灌流的治療效果, 減少血液的丟失, 減輕患者的經(jīng)濟負擔, 提高患者的生存率。