孫 健陸金根林 暉歸玉瓊張 宸

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院天山分院，上海 200051；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

“隧道式拖線術(shù)”由陸金根教授于20世紀(jì)70年代末首先［1］提出的。他認(rèn)為肛周血管較為豐富，對(duì)于復(fù)雜性肛瘺或馬蹄型肛周膿腫的患者而言，全部切開則損傷的面積較大、易出血，且術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)。因此，陸老根據(jù)中醫(yī)學(xué)“藥線引流”“腐脫新生”的理論，創(chuàng)制了中醫(yī)微創(chuàng)療法——“隧道式拖線術(shù)”［2］。該方法能有效地減少對(duì)正常組織的損傷，縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間，避免術(shù)后肛門變形［3］，更好地保護(hù)了肛門的功能。因其簡(jiǎn)單易行，損傷小，所以被作為國(guó)家中醫(yī)藥管理局農(nóng)村中醫(yī)適宜技術(shù)［4］被推廣，且隨著該項(xiàng)技術(shù)的不斷完善，近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用于肛周膿腫及肛瘺的治療中。

1 馬蹄型肛周膿腫

1.1 一次性根治術(shù) 黃河等采用前瞻性隊(duì)列研究方法，將50例后位馬蹄型肛周膿腫的患者分為暴露組和對(duì)照組，暴露組采用隧道式拖線法、對(duì)照組采用常規(guī)切開引流法。經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)暴露組的一期治愈率為60.0%，對(duì)照組為32.0%，兩組之間存在顯著性差異；術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，在形成肛瘺的病例中，暴露組的復(fù)雜性肛瘺病例占20.0%，對(duì)照組占88.2%；暴露組的高位肛瘺占10.0%，對(duì)照組占52.9%。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)隧道式拖線術(shù)治療后位馬蹄型肛周膿腫不僅提高了一期治愈率，而且有效減少術(shù)后形成復(fù)雜性肛瘺或高位肛瘺的概率［5］。林暉等將120例高位后馬蹄型肛周膿腫患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用隧道式拖線+內(nèi)口切開結(jié)扎法+高位曠置術(shù)式治療；對(duì)照組采用多切口掛線引流術(shù)。經(jīng)比較，兩組在治愈率方面無(wú)顯著性差異，但術(shù)后均不同程度地發(fā)生了肛門潮濕、肛門變形等癥狀。通過(guò)進(jìn)一步比較后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組肛門潮濕發(fā)生率為16.95%，對(duì)照組為37.93%；而觀察組術(shù)后變形為3.39%，對(duì)照組為12.07%。相對(duì)而言，隧道式拖線+內(nèi)口切開結(jié)扎法+高位曠置術(shù)能更好地保護(hù)肛門功能［6］。王偉一等將130例低位蹄鐵型肛周膿腫分為A、B兩組，A組采用隧道式拖線術(shù)，B組采用多切口切開引流術(shù)。隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治愈率及復(fù)發(fā)率方面無(wú)顯著性差異，但在傷口愈合時(shí)間及術(shù)后疤痕面積方面，A組優(yōu)于B組。結(jié)果說(shuō)明隧道式拖線術(shù)具有創(chuàng)傷小，愈合快，術(shù)后瘢痕面積小等特點(diǎn)［7］。郭錦將80例高位后馬蹄型肛周膿腫的患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各40例。觀察組采用隧道式拖線術(shù)、高位曠置術(shù)及內(nèi)口切開結(jié)扎等綜合治療，對(duì)照組實(shí)施多切口掛線引流術(shù)。兩組患者的治愈率無(wú)顯著性差異，但術(shù)后復(fù)發(fā)率方面存在顯著差異。觀察組雖術(shù)后復(fù)發(fā)2例，但無(wú)再次成瘺；而對(duì)照組在術(shù)后復(fù)發(fā)的8例中竟有6例成瘺。在肛門功能的保護(hù)方面，通過(guò)術(shù)后6月進(jìn)行的Wexner量表積分的比較后發(fā)現(xiàn)，因隧道式拖線術(shù)在術(shù)中能有效避開對(duì)肛尾韌帶的切除，從而最大限度保護(hù)了肛門功能［8］。

1.2 分次手術(shù) 董青軍等運(yùn)用隧道式拖線術(shù)配合置管術(shù)治療34例馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫，同時(shí)與31例采用切開引流術(shù)的患者相比較后發(fā)現(xiàn)，采用拖線聯(lián)合置管術(shù)能有效地降低術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率、減輕患者的疼痛及減少創(chuàng)面的炎性滲出。且術(shù)后3月隨訪時(shí)，均未發(fā)生肛門功能障礙?？梢?jiàn)該方法對(duì)于馬蹄形伴直腸周圍深部間隙肛周膿腫而言，是一種既損傷小又引流徹底的微創(chuàng)療法［9］。王琛等對(duì)179例肛周蹄鐵型膿腫實(shí)施了拖線術(shù)，術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)漏氣漏液的癥狀。研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)拖線引流等方法可使原本較大的空腔縮小，甚至全部閉合，并且化繁為簡(jiǎn)，使原本可能形成的復(fù)雜性肛瘺變?yōu)閱渭冃愿丿?，降低了二次手術(shù)的難度，最大程度保護(hù)了肛門的功能［10］。

切開引流是治療肛周膿腫最主要的方法，但對(duì)于不同的膿腫類型應(yīng)選用不同的引流方式［11］。對(duì)于低位單純性肛周膿腫的患者，如果內(nèi)口明確的可以行一次性根治術(shù)。如賈善勇等對(duì)122例患者行多因素COX分析后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式為影響術(shù)后中長(zhǎng)期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對(duì)于單純性肛周膿腫行根治性切開引流術(shù)則更有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［12］。但對(duì)于馬蹄形肛周膿腫的患者而言，單純地切開引流往往會(huì)因引流不暢而導(dǎo)致膿腫復(fù)發(fā)。而隧道式拖線術(shù)可以使炎癥的范圍得到有效的控制，化繁為簡(jiǎn)，使原本復(fù)雜的馬蹄形膿腫變?yōu)楹?jiǎn)單的、單純的、低位的肛瘺，為二次手術(shù)創(chuàng)造良好的條件［13］。在處理馬蹄型肛周膿腫時(shí)，陸老先在膿腫波動(dòng)最明顯處做一切口，排出膿液，用球頭銀絲自切口處探入，沿膿腔的走行方向，在膿腔的另一端再做一切口，修建兩邊切口以利引流。在兩切口間留置多股7號(hào)絲線，留置絲線的股數(shù)要根據(jù)膿腔的大小。膿腔越大留置的股數(shù)越多，但最低不少于10股。一般拖線引流不超過(guò)兩個(gè)象限，如果遇到膿腔經(jīng)過(guò)3或4個(gè)象限時(shí)，則行多處“隧道式拖線”。此外，陸老也很重視術(shù)前檢查，每個(gè)患者在術(shù)前都會(huì)行肛周B超或MRI以明確膿腔的大小、范圍、深度以及是否存在多個(gè)間隔。并與術(shù)中探查的情況相對(duì)比，如有不同時(shí)則再進(jìn)行探針探查以免遺漏。在術(shù)后換藥方面，陸老則會(huì)根據(jù)膿腔的大小，分泌物的黏稠度以及肉芽的生長(zhǎng)情況來(lái)判斷拆線的時(shí)機(jī)。在拆線時(shí)也不會(huì)全部一下拆除，而是會(huì)逐步、分批次、慢慢拆除。在拆除的當(dāng)天會(huì)再次搔刮殘余膿腔，并局部墊棉壓迫，以期膿腔全部閉合。

2 單純性肛瘺

安明偉等運(yùn)用主管拖線法治療單純性肛瘺 （其中低位肛瘺102例，高位肛瘺41例）與對(duì)照組（切開或切開掛線法）比較，兩組患者治愈率無(wú)顯著性差異，但治療組治愈時(shí)間明顯縮短。通過(guò)研究后他們認(rèn)為拖線療法能有效地縮短術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間，減少住院費(fèi)用，符合肛瘺外科治療的微創(chuàng)化趨勢(shì)［14］。何春梅運(yùn)用隧道式主管拖線術(shù)治療120例單純性肛瘺（包括低位肛瘺64例，高位肛瘺56例）與傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)比較。在恢復(fù)期及術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩組間低位肛瘺患者的生活質(zhì)量積分無(wú)顯著性差異；但高位肛瘺患者的肛門括約功能癥狀積分方面、治療信心及滿意度方面，兩組間均存在顯著性差異。研究發(fā)現(xiàn)隧道式拖線術(shù)能夠最大程度地保護(hù)肛門直腸的正常形態(tài)及完整的肛門括約功能，有效提升患者的治療信心及滿意度［15］。吳樹山對(duì)40例單純性肛瘺采用隧道式拖線，認(rèn)為該術(shù)式可縮短傷口愈合時(shí)間，提高術(shù)后生活質(zhì)量［16］。林茂等認(rèn)為隧道式拖線術(shù)治療單純性肛瘺不僅效果確切，而且能有效地縮短患者康復(fù)的時(shí)間［17］。

3 復(fù)雜性肛瘺

3.1 低位復(fù)雜性肛瘺 董青軍等運(yùn)用隧道式拖線術(shù)治療45例低位復(fù)雜性肛瘺，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第2、7、14日時(shí)治療組的疼痛、滲出物、出血等癥狀積分均優(yōu)于對(duì)照組；術(shù)后第30日時(shí)，治療組患者的漏氣現(xiàn)象少于對(duì)照組；術(shù)后疤痕面積相對(duì)而言，治療組更小。由此可見(jiàn)，隧道式拖線術(shù)能有效地減少對(duì)肛周組織的損傷，更好地保護(hù)了肛門的功能［18］。俞婷等采用拖線墊棉療法治療低位復(fù)雜性肛瘺30例，與對(duì)照組直接切開引流術(shù)相比較，能更有效地減輕術(shù)后第7日的疼痛，減少術(shù)后第 7、10、14 日時(shí)的滲出物［19］。 王明華等采用內(nèi)口切開結(jié)合拖線置管引流術(shù)治療低位復(fù)雜性肛瘺30例，認(rèn)為該方法可明顯減輕患者術(shù)后疼痛、滲出等癥狀，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少術(shù)后瘢痕面積。同時(shí)，他又對(duì)2007年至2012年間采用“隧道式拖線法”治療低位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的16例病例進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，發(fā)現(xiàn)有5種情況可導(dǎo)致復(fù)發(fā)：1）原發(fā)內(nèi)口探查處理不當(dāng)；2）手術(shù)中未徹底處理支管、死腔及竇道；3）術(shù)后創(chuàng)面引流不通暢；4）術(shù)后換藥不及時(shí)；5）后期撤除拖線后墊棉壓迫不充分［20-21］。這些也正好與陸金根老師的學(xué)術(shù)思想相符［22］。

3.2 高位復(fù)雜性肛瘺 傅軍偉等采用內(nèi)口虛掛橡皮及配合外口隧道式拖線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺60例，與對(duì)照組高位掛線低位切開術(shù)相比較。發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第2、7、14日的疼痛積分低于對(duì)照組，在術(shù)后創(chuàng)面、疤痕的面積也小于對(duì)照組。在術(shù)后愈合及隨訪6月時(shí)，雖進(jìn)行了兩組的Wexner的評(píng)分比較，但未能就肛門失禁的情況進(jìn)一步的說(shuō)明比較［23］。而梁宏濤等除了評(píng)價(jià)拖線置管術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的療效之外，還進(jìn)一步分析了兩種手術(shù)方法對(duì)肛管直腸壓力的影響。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在愈合后3個(gè)月時(shí)肛管收縮壓及靜息壓均高于對(duì)照組，說(shuō)明該術(shù)式能更有效地保護(hù)肛門功能，并提供了有力的客觀依據(jù)［24］。無(wú)獨(dú)有偶，李寵亦對(duì)兩種術(shù)式治療高位復(fù)雜性肛瘺進(jìn)行了直腸肛管壓力的比較。研究發(fā)現(xiàn)愈合后3個(gè)月時(shí)，距肛門20、30 mm處的肛管直腸壓力 （20、30 mm收縮壓與20、30 mm靜息壓）實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明拖線置管術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺對(duì)肛管直腸壓力影響小，對(duì)肛門功能的損傷輕，肛門功能恢復(fù)良好，安全可行［25］。

肛瘺是肛腸科的常見(jiàn)病，一般很難自愈，若不積極治療病情會(huì)反復(fù)發(fā)作，甚至遷延不愈。盡早手術(shù)治療是治療該病的有效措施［26］。由于手術(shù)的方式及對(duì)括約肌的損傷程度的不同，則有可能產(chǎn)生輕重程度不同的并發(fā)癥。因此在治療肛瘺的過(guò)程中，醫(yī)者越來(lái)越重視對(duì)肛門括約肌的保護(hù)。在2016年美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)制訂［8］的《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》中指出肛瘺的治療目標(biāo)是盡可能減少括約肌損傷，消除肛瘺內(nèi)口和上皮化瘺管。而手術(shù)時(shí)應(yīng)該權(quán)衡括約肌切斷范圍、治愈率和肛門功能損傷之間的利弊。陸金根教授認(rèn)為肛瘺的患者因病程較長(zhǎng)，“久病必虛”，正氣虧損、氣血不足，無(wú)力托毒外出，以致潰口難斂。因此在基于中醫(yī)學(xué)“腐脫肌生”的理論上，以線代刀，創(chuàng)立了“拖線療法”。在治療的過(guò)程中，根據(jù)放置部位的不同，可分為主管拖線與支管拖線［27］。主管拖線主要是針對(duì)與內(nèi)口相通的管道，而拖線的成敗直接關(guān)系到內(nèi)口的處理。因此在行主管拖線時(shí)，陸老常會(huì)先祛除內(nèi)口周圍纖維化的組織，重新整修形成新的創(chuàng)面后再予以拖線。支管拖線主要是針對(duì)多個(gè)外口之間的拖線，如果兩外口之間的距離或瘺管距離過(guò)長(zhǎng)時(shí)，則需采用分段拖線；如碰到空腔瘺或不規(guī)則殘腔時(shí)，也需在瘺管盡頭重新開窗，予以拖線引流［28］。除此之外，還應(yīng)在術(shù)中仔細(xì)探查管道之間是否存在交通支或者分層等情況，如有則也需分層進(jìn)行拖線引流。在拆線期也有講究，在拆線時(shí)需仔細(xì)分辨分泌物的顏色、性狀及黏稠度，同時(shí)根據(jù)肛周B超或MRI所提供的管道腔徑的大小來(lái)選擇拆線的時(shí)機(jī)。而王琛等在陸老的指導(dǎo)下通過(guò)建立動(dòng)物模型，觀察了瘺管內(nèi)拖入絲線的最佳撤除時(shí)間點(diǎn)［29］。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來(lái)越高。對(duì)于馬蹄形肛周膿腫、高位肛瘺、復(fù)雜性肛瘺等難治性的肛腸疾病，傳統(tǒng)的手術(shù)方法已很難滿足人們的需求。陸金根教授自20世紀(jì)80年代起就一直致力于中醫(yī)微創(chuàng)療法的研究和探索，借助中醫(yī)學(xué)“藥線引流”“腐脫新生”理論，秉承古法“蝕管療法”“藥線療法”“掛線療法”之長(zhǎng)，創(chuàng)制了“隧道式拖線療法”。該方法的操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1）切口的選擇：兩切口之間的距離不能過(guò)長(zhǎng)，如超過(guò)5 cm時(shí)則需在中間開窗，分多根引流；如膿腔或管道跨越截石位6點(diǎn)或12點(diǎn)時(shí)，除在該兩點(diǎn)做切口引流外，還應(yīng)在兩側(cè)做輔助切口，以便提高拆線后墊棉壓迫的成功率；對(duì)于纖維化的切口，需重新修整，使其變?yōu)樾迈r創(chuàng)面，以利于肉芽的生長(zhǎng)。2）拖線股數(shù)的選擇：采用7號(hào)絲線拖線的根數(shù)需根據(jù)膿腔或管徑的大小。如膿腔直徑＜1 cm，則選擇10股絲線引流；當(dāng)膿腔直徑＞1 cm時(shí)，則需10股以上絲線。3）拆線時(shí)機(jī)的選擇：一般在術(shù)后10～14 d左右，但主要是根據(jù)創(chuàng)面的分泌物及內(nèi)芽的生長(zhǎng)情況而定。陸老認(rèn)為創(chuàng)面分泌物黏稠清亮，肉芽鮮活紅潤(rùn)，轉(zhuǎn)動(dòng)拖線較前更靈活是拆線的最佳時(shí)機(jī)［13，27］。而拆線時(shí)，也可根據(jù)創(chuàng)面的具體情況，分批次、逐根拆除。4）墊棉壓迫：拖線拆除以后，需用刮勺搔刮創(chuàng)面，使肉芽鮮活，同時(shí)根據(jù)膿腫或瘺管的范圍，用棉塊或紗布局部加壓，并用寬膠布固定，這樣可利于坐壓后膿腔或管道的閉合。對(duì)于幼兒復(fù)雜性肛瘺的患者，陸老并不建議使用拖線。因?yàn)椴鸪暇€后，幼兒常因久坐疼痛很難堅(jiān)持，從而導(dǎo)致拖線失敗。因此坐壓時(shí)常需根據(jù)病灶位置，采用沙袋坐壓，每次坐壓30 min左右，每日不少于4 h。此外，在坐壓期間讓患者少做下蹲的動(dòng)作，也不要行坐浴。5）經(jīng)驗(yàn)與檢查相結(jié)合：在手術(shù)前，一定要行肛周B超、CT或MRI，結(jié)合指診從多角度、全方位地了解膿腫或管道的大小、范圍、走向以及與周圍組織間的關(guān)系；在術(shù)中，用探針仔細(xì)探查，既不放過(guò)存在的隱匿性支管及膿腔間隔，也不用暴力造成假性竇道；在術(shù)后，根據(jù)分泌物的黏稠度、肉芽的鮮活度，結(jié)合肛周B超、肛周MRI的檢查結(jié)果，選擇合適的拆線時(shí)間。當(dāng)然，隧道式拖線術(shù)是否成功除了需掌握以上方法之外，還應(yīng)注意膿腫及瘺管所波及的范圍。姚一博等對(duì)217例行復(fù)雜性肛瘺隧道式拖線術(shù)的患者進(jìn)行了回顧性研究發(fā)現(xiàn)，瘺管位于6～9象限、瘺管延伸范圍大于兩個(gè)象限、炎癥波及內(nèi)括約肌、恥骨直腸肌、肛提肌或坐骨直腸間隙、直腸后深間隙的括約肌間、括約肌上、括約肌外的瘺管，術(shù)后容易復(fù)發(fā)［30］。