侯學(xué)思,趙吉平,白　鵬,曲舒涵,易莎莎

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

形與氣作為一組相對概念，反映了古人對人體有形與無形的一種認(rèn)識論和概括方法。臨床上，對疾病的認(rèn)識常常基于形與氣的相互關(guān)系進(jìn)行分析，治療上亦有調(diào)形與調(diào)氣的不同側(cè)重。筆者根據(jù)導(dǎo)師趙吉平教授臨床經(jīng)驗，結(jié)合研習(xí)文獻(xiàn)體會，就“形氣相合”對針灸臨床的指導(dǎo)作用略作探討。

1　《黃帝內(nèi)經(jīng)》對形與氣的認(rèn)識

1.1　氣：無形而運(yùn)行不息

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將“氣”分為不同層次，最高層次是宇宙之中存在的構(gòu)成萬物本原的氣，自然界中的大氣(包括六氣、四時之氣)和人體之氣為其下一層次，其他的如與病邪相對應(yīng)的正氣與邪氣、代指藥物或事物屬性的藥食之氣等再次之。雖然“氣”涵蓋不同層次的概念，但其基本內(nèi)涵則一，即“無形而運(yùn)行不息的極細(xì)微物質(zhì)”[1]：“無形”反映了氣的超形態(tài)性，而“運(yùn)動不息”則突出了氣的動態(tài)性。在中醫(yī)學(xué)上，“氣”指的是客觀存在于人體之中的具體的氣，或稱人體之氣，是推動和調(diào)控人體生理機(jī)能的動力[2]。人體之氣，就其來源而言，有元氣和谷氣；就其分布而言，有營氣、衛(wèi)氣、宗氣、臟腑和經(jīng)絡(luò)之氣。盡管名稱不同，但必須因運(yùn)動而產(chǎn)生功能，進(jìn)而發(fā)生物質(zhì)與能量轉(zhuǎn)化，即“氣化”，《內(nèi)經(jīng)》或以“氣”代指氣化過程，突出人體功能性的聯(lián)系，而且絕大多數(shù)篇章都涉及“氣化”，從微觀層面上看，氣化是對人體生命過程演化和調(diào)整的具體概括[3]，《靈樞·決氣》曰:“何謂氣……上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉”，即是氣化作用的體現(xiàn)。

1.2　形：氣化的有形載體

“形”常作為與氣相對的概念提出，“形者，生之舍也”(《淮南子·原道訓(xùn)》)，“形者，生之具也”(《史記·太史公自序》)，均表明形體是人與生俱來的物質(zhì)基礎(chǔ)。《素問·六微旨大論》概括形與氣的關(guān)系：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！且陨党鋈?，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣”，明確指出氣化要以形(器)作為載體，所謂“無形無患”。另外，《內(nèi)經(jīng)》中“形”有時與“神”相對提出，如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣未并，五臟安定，邪客于形，灑淅起于毫毛，未入于經(jīng)絡(luò)也”，突出“形”的外在性和淺表性。其他如《靈樞·九針十二原》提到的“粗守形，上守神”，盡管此處“形”指腧穴、刺法等針刺中較為具體而表面化的東西，與前述不同，但亦是突出其可視性及有形性。

《內(nèi)經(jīng)》中強(qiáng)調(diào)“形”是處于生命活動中的生命體[2]，外在形體是內(nèi)在氣化的體現(xiàn)，《靈樞·癰疽》曰:“上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理”，基于此方可宗“有諸內(nèi)者形諸外”(《丹溪心法·能合色脈可以萬全》)之旨，通過對外在形體的觀察對內(nèi)在氣之盛衰加以診察、治療，即“審察其形氣有余不足而調(diào)之，可以知逆順矣”(《靈樞·陰陽二十五人》)。

1.3　形氣之傷：各有特點，常相互為病

由前可知，形指的是物質(zhì)層面，對應(yīng)人體的臟腑形骸以及維持生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)；氣則概括功能層面，表現(xiàn)于外的整體形體特征或局部形態(tài)的變化可反映內(nèi)在之氣的盛衰，調(diào)節(jié)內(nèi)在氣機(jī)的升降出入可在外觀上有所體現(xiàn)?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷分赋?“立形定氣而視壽夭”，張志聰認(rèn)為:“形謂皮肉筋骨、血氣經(jīng)絡(luò)”[2]。形與氣發(fā)病的特點是“病有形而不痛者，陽之類也；無形而痛者，陰之類也”，張志聰謂:“有形者，皮肉筋骨之有形……病有形而不痛者，病在外之陽也?！薄盁o形者，五藏六府之氣也……病無形而痛者，氣傷痛也”[4]?？梢娦尾《嗍峭庥^可見的、有形的病理變化，可以是整體表象的變化，也可以是局部組織形態(tài)的異常，相對而言，氣病因于氣在運(yùn)動過程中的盛衰逆亂[5]，或者從氣化論疾病觀來講，氣化太過或不足、升降出入紊亂都可引發(fā)疾患[6]，臨床表現(xiàn)為非肉眼可見的痛、麻、乏力等主觀感覺，或飲食代謝異常、內(nèi)分泌失調(diào)、情緒失常等的功能紊亂狀態(tài)。

形氣之傷常因病邪不同有所偏重，且常相互影響、相合為患，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“寒傷形，熱傷氣。氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也，先腫而后痛者，形傷氣也。”氣傷則無力成形，形傷則氣機(jī)受阻，從癥狀出現(xiàn)的先后可以對形病與氣病的先與后加以初步判斷。

2　“形氣相合”在針灸臨床的應(yīng)用

2.1　由形知氣，識病機(jī)、病位

“形”可以指機(jī)體整體狀態(tài)?！端貑枴ご讨菊摗吩唬骸皻鈱嵭螌崳瑲馓撔翁?，此其常也，反此者病”,形歸氣，氣生形，形與氣相應(yīng)為常，不相應(yīng)則病。曾診一青年男性患者，腹瀉一月，腹脹、納差、乏力、倦怠，服中藥月余未效。據(jù)主訴辨病屬“泄瀉”，但視其往診記錄，多因其黎明前排便而以“脾腎陽虛”治以溫補(bǔ)。究其未效之因，乃失于對患者本身形體與疾病關(guān)聯(lián)的考慮。“五更瀉”根本在于腎陽不能溫煦脾陽，該患者為青年男性，病程短，雖乏力倦怠但肌膚仍不失豐潤，舌脈亦無虛象，據(jù)形體知其非虛。排便每于手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)主時，加時值長夏，考慮病機(jī)乃濕邪阻滯、三焦氣機(jī)不利、腸腑傳導(dǎo)失常。因三焦運(yùn)行水液、主持諸氣，水液的輸布與排泄以氣化為動力，而氣的運(yùn)行又以水液為載體[7]，濕熱實邪阻礙三焦氣機(jī)，水液下趨腸道，前醫(yī)徒予溫補(bǔ)加重濕熱，氣化不利。因形損尚淺，故治療重在理三焦之氣，且神與氣相隨，腧穴作用以神氣為主[8]，故輔以百會、太沖等穴調(diào)神導(dǎo)氣。治療次日即見晨起便質(zhì)漸實，以此為主方隨證稍有加減繼行治療兩周，諸癥向愈。

形亦指代局部形態(tài)改變，如針灸科常見病“漏肩風(fēng)”，病位在肩部經(jīng)筋，但病期不同，病位有別，診療中強(qiáng)調(diào)切診：早期疼痛突出，取遠(yuǎn)端穴調(diào)氣鎮(zhèn)痛；后期以功能障礙為主，切診可見條索、硬結(jié)等形質(zhì)變化，取近部穴以促進(jìn)局部氣血循環(huán)、解除粘連。

因此，在臨床上，既可以根據(jù)患者形體特征推測其氣之逆順盛衰，也可以根據(jù)局部形體的變化規(guī)律推測其病位深淺。

2.2　氣病及形，當(dāng)析病機(jī)轉(zhuǎn)歸

《素問·舉痛論》中“百病生于氣也”可謂氣病之總綱，生命活動依賴于氣化，氣化的前提乃氣機(jī)，氣機(jī)的升降出入失常則會引起疾病。曾診一青年“胃下垂”女性，起病因情志不遂，郁怒傷肝，肝郁乘脾，水濕失運(yùn)，病機(jī)主在氣機(jī)失調(diào)，尚未及形，病性屬實；病程遷延，化源不足，累及形體，病性轉(zhuǎn)虛；中氣衰憊，因虛致實，聚濕為痰，血留成瘀，可發(fā)展至閉經(jīng)，病性屬本虛標(biāo)實，此時治療重點在于益氣扶正以祛邪，取中脘、氣海、足三里益氣健脾助運(yùn)，關(guān)元、三陰交調(diào)沖任、益氣血，配合天樞、支溝、上巨虛以調(diào)腸導(dǎo)氣，合谷、太沖理氣調(diào)血，通過恢復(fù)氣的升降出入促進(jìn)氣化功能恢復(fù)。

因此，同一疾病不同病期，其病機(jī)也存在形、氣的不同側(cè)重，當(dāng)結(jié)合四診資料，充分分析病機(jī)變化以治之。

2.3　形病氣病，取穴各有側(cè)重

在臨床上，可以將結(jié)構(gòu)上有明確病理改變的疾病歸為“形病”范疇，主要包括針灸科常見的筋骨關(guān)節(jié)病(如慢性腰痛、膝骨性關(guān)節(jié)炎、筋膜炎等),面癱、腦血管病等周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患,有時也包括癥狀局限的疾患(如帶狀皰疹、濕疹等)。中國針灸學(xué)會《循證針灸臨床實踐指南》中，慢性腰痛、膝骨性關(guān)節(jié)炎、中風(fēng)后假性球麻痹等“形病”，毫針治療的強(qiáng)推薦方案均以局部取穴為主[9-11]。至于整個形體發(fā)生變化者，則要考慮深層次原因，如前所述，需分析是否以“氣病”為始發(fā)因素。

相對來講，“氣病”多指代功能失調(diào)性疾病，或者說“氣病”是由于氣的運(yùn)行障礙、臟器功能活動異常而發(fā)生病理變化，包括氣血瘀阻引起的心腦血管疾病、神經(jīng)功能失調(diào)、情緒引發(fā)的胃腸疾病、月經(jīng)病及絕經(jīng)前后諸癥等，以及患者主觀感覺不適但多方檢查未見異常的亞健康狀態(tài)[12]。基于《內(nèi)經(jīng)》對疾病的定位，即氣化失常，治療的基本思路即調(diào)氣化[3]，對于全身性疾病，從氣的高度認(rèn)識、分析、治療，不圉于具體的臟腑組織器官，在針灸臨床上往往具有執(zhí)簡馭繁之妙。譬如，對于失眠、郁病等精神神志類疾患，主在調(diào)和陰陽二氣之平衡；對于腸易激綜合征、功能性消化不良等消化系統(tǒng)疾病，在調(diào)和中焦氣機(jī)升降的基礎(chǔ)上，配合疏調(diào)肝氣；對于婦科疾患，則在調(diào)節(jié)肝、脾、腎三經(jīng)經(jīng)氣的基礎(chǔ)上，兼以理血、養(yǎng)血之法，即《素問·至真要大論》所謂“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。

另有形氣同病者，既有明確的病理變化，又存在全身性的功能失調(diào)性癥狀，譬如子宮腺肌病繼發(fā)的痛經(jīng)、經(jīng)量過多、不孕，反流性食管炎引起的刺激性嗆咳(“胃咳”)等，此時當(dāng)根據(jù)四診資料區(qū)分形病與氣病之先后、主次，臨床中尤當(dāng)注意，若以氣病表現(xiàn)為主者，需詳細(xì)診察、詢問病史，以排除是否有形質(zhì)病變在前，不可死板以“調(diào)氣”之法。如主訴眩暈者，考慮頸椎、內(nèi)耳等相應(yīng)部位是否有實質(zhì)性病變；主訴月經(jīng)失調(diào)者，需通過現(xiàn)代檢查手段明確垂體、卵巢、子宮等是否有器質(zhì)性病變。

2.4　針刺尤當(dāng)注意層次，刺激量選擇要得宜

《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動者，乃后取之而下之”，強(qiáng)調(diào)針刺前須先診察病變的層次以指導(dǎo)針刺深度的控制。

在形病的治療中，病變層次的辨識相對直接。譬如針灸科常見的Bell面癱，其主要病癥特點為口眼斜，屬“形病”范疇。急性期為風(fēng)邪痹阻絡(luò)脈氣血，影響面部經(jīng)筋功能，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，患者雖覺面部板滯，但觸診患側(cè)肌肉無異，此時病位尚淺(皮部)，故局部當(dāng)以淺刺、弱刺激，以免引邪深入[13]；恢復(fù)期經(jīng)筋本身發(fā)生病變，病位趨深(經(jīng)筋)，刺激量稍強(qiáng)，可采用透刺法[14]。隨著額紋漸現(xiàn)，形變漸復(fù)，病邪外達(dá)，針刺深度亦當(dāng)隨之漸淺。但有部分患者在患病2～3個月后觸診其患側(cè)面肌可發(fā)現(xiàn)較對側(cè)松軟，即癱瘓面肌出現(xiàn)萎縮，提示病邪由淺入深，病位深入筋肉(深層經(jīng)筋)，應(yīng)適當(dāng)深刺。另外，切循局部病變的組織結(jié)構(gòu)層次是臨床上最常用也是最有效的方法。如帶狀皰疹表現(xiàn)為皮膚的輕觸痛，病在皮部；腰肌勞損則是肌肉的持續(xù)性鈍痛，病在經(jīng)筋，其層次有著截然的差別。

對于氣病，層次的診察亦不可忽視。通常，因氣機(jī)失常者，治療以調(diào)為主，針刺深度相對較淺。如一過性的睡眠障礙多直刺、淺刺以輕調(diào)其氣；而對于頑固性失眠，考慮瘀血、痰熱等實邪兼夾，則以外神門透大陵,清熱鎮(zhèn)靜安神。又如，原發(fā)性痛經(jīng)的基本病機(jī)為瘀阻胞宮、沖任失調(diào)，在緩解期與發(fā)作期病機(jī)特點有所差別，治療目的亦相應(yīng)有所側(cè)重[15]，除穴位處方有別外，針刺層次亦有不同，同樣取三陰交穴，發(fā)作期活血調(diào)經(jīng)，重在祛瘀[16]，此時以調(diào)血行氣為主，若切診發(fā)現(xiàn)局部條索等病理反應(yīng)點，則施“齊刺”以活血祛瘀；緩解期平補(bǔ)平瀉以調(diào)氣養(yǎng)血為主，針刺相對較淺。

另外，還應(yīng)當(dāng)注重針刺的角度、深度以及如何留針。導(dǎo)師常說，要讓針舒服地留在體內(nèi)，即調(diào)整針身，通過針體“形”之順，引導(dǎo)“氣”之順。尤其對于軟組織損傷所致的疼痛性病癥，本身由于疼痛患者很難長久保持同一個姿勢，倘若在進(jìn)針、行針、補(bǔ)瀉過程中，針身與肌肉纏繞或呈“扭曲”位，針身“不順”(滯針)而致氣運(yùn)行受阻，患者會更覺留針過程痛苦，甚至針刺后疼痛加重。因此，取效的因素之一還在于體內(nèi)部分的針身與皮下組織的位置關(guān)系。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“刺之有道乎……刺此者，必中氣穴，無中肉節(jié)”，針身傍于筋骨肉邊或筋骨、筋肉之間，尤其是處于肌肉之間時，與肌肉收縮與舒張的方向一致或剛好垂直是能夠發(fā)揮最佳治療效果的“順位狀態(tài)”，此時醫(yī)者手下亦感覺沉緊而不滯澀，隨著正氣漸充，針下亦可覺察氣似泉眼般汩汩欲出卻不泛溢。

3　小結(jié)

根據(jù)疾病的癥候群是否由實質(zhì)性病變引起將疾病分為“形病”與“氣病”,是針灸臨床上認(rèn)識疾病的一種簡明的二分類方法，由于其各具特點，治療上亦各有側(cè)重：形病重在對局部的調(diào)整，氣病重在恢復(fù)整體的氣化功能，但都應(yīng)當(dāng)結(jié)合病機(jī)、病期、病勢特點，選擇合適的刺灸方法，而且形病與氣病并不是絕然分開的，應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識二者之間存在的相互滲透、互為因果的變化趨勢，方可在臨床中靈活運(yùn)用。

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