金　潔,王　艷,宮　雙,丁丹陽

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(簡(jiǎn)稱肩周炎)，又稱“五十肩”“凍結(jié)肩”和“漏肩風(fēng)”等，是以肩部疼痛，呈進(jìn)行性加重，并伴隨肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限為主癥的一種慢性特異性炎癥。此病發(fā)病率為2%～5%[1]，具有起病緩慢、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，多發(fā)于50歲左右的中老年人，其中女性多于男性。通常以一側(cè)肩關(guān)節(jié)起病，大約10%的患者在第1次發(fā)病的5年內(nèi)病癥可累及對(duì)側(cè)[2]。Juel等[3]還發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期Ⅰ 型糖尿病患者肩周炎的發(fā)病率為59%，比普通人高，這可能與體內(nèi)糖化血紅蛋白水平異常有關(guān)。一般來說肩周炎具有自愈傾向，但是處理不當(dāng)會(huì)加重病情，隨著病情發(fā)展，疼痛會(huì)逐漸累及上肢及頸部，甚則導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連攣縮，遺留永久性功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。而且隨著現(xiàn)代生活步伐的加快，此病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[4]。

1　傳統(tǒng)中醫(yī)療法

1.1　針灸治療

人體十二經(jīng)脈中有八條經(jīng)脈與肩部關(guān)系密切，分別是手三陰、手三陽經(jīng)和足太陽、足少陽之經(jīng)，走行都經(jīng)過肩部；從經(jīng)筋來看，此八經(jīng)之經(jīng)筋環(huán)繞肩關(guān)節(jié)，對(duì)肩關(guān)節(jié)起到提供營(yíng)養(yǎng)、維持穩(wěn)定之作用。針灸療法主要通過循經(jīng)近端取穴、遠(yuǎn)端取穴、取阿是穴等方法來治療肩周炎，以達(dá)到溫經(jīng)通脈、調(diào)暢氣血、減輕疼痛的目的。

1.1.1針刺療法沈袁等[5]運(yùn)用“肩三針“(肩前、肩髃、肩髎)恢刺法配合牽張手法治療肩周炎，利用“恢刺”的多向刺法來穿透有結(jié)節(jié)、痙攣的肌肉，以達(dá)到“恢筋急，以治筋痹也“的目的，再配合牽張手法來增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，促進(jìn)功能恢復(fù)，其總有效率為94.29%。馬俊飛[6]采用阿是穴合谷刺配合運(yùn)動(dòng)針法治療肩周炎，主穴阿是穴，配穴根據(jù)循經(jīng)辨證選穴，總有效率為 95.2%，療效顯著。肖紅玲等[7]根據(jù)《靈樞·官針》曰:“巨刺者,左取右,右取左?！比〗?cè)陽陵泉，配合患側(cè)對(duì)應(yīng)經(jīng)脈的滎穴或輸穴治療太陰型、陽明型、太陽型及少陽型4型肩周炎102例，總有效率為99.02%?？梢钥闯霾煌址ǖ尼槾?，都能取得顯著效果。

1.1.2灸法灸法對(duì)患處的溫?zé)嶙饔眉拜^強(qiáng)的滲透力，能加速氣血運(yùn)行，使經(jīng)脈溫煦條達(dá)。有研究證明，溫度每上升10℃,細(xì)胞內(nèi)化學(xué)反應(yīng)速度加快約2.3倍[8]。肩髃穴為治療肩周炎的要穴，連文超[9]對(duì)肩髃穴使用化膿灸法，利用灸瘡因化膿、結(jié)痂、脫落所需1個(gè)多月時(shí)間，能對(duì)穴位產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)間的刺激，來達(dá)到治療疾病的目的，總有效率為97.4%。劉少鴻等[10]運(yùn)用隔藥餅灸治療北美地區(qū)肩周炎患者62例，其中18例痊愈，總有效率為90.3%，且無患者出現(xiàn)不適。

1.1.3溫針灸療法“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹“，由于肩部感受風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致氣血不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛，從而致病。臨床上針灸療法常常結(jié)合使用，針刺通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀，灸法溫通經(jīng)脈、散寒止痛，使得治療效果更好。王黎等[11]運(yùn)用齊刺密集深刺直達(dá)筋骨加用艾灸治療肩周炎30例，總有效率為96.67%。 俞國(guó)堯[12]采用溫針灸治療肩周炎患者65例，利用針刺的鎮(zhèn)痛作用結(jié)合艾灸的消炎及改善血液循環(huán)的作用來達(dá)到”通而不痛“的目的，總有效率為95.4%。黃開云等[13]運(yùn)用溫針灸治療肩周炎128例，總有效率為92.97%，且復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

1.2　推拿治療

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“經(jīng)絡(luò)不通；病生于不仁，治之以按摩”，說明推拿療法具有通絡(luò)止痛、提高免疫力之功效。沙巖等[14]發(fā)現(xiàn)推拿療法對(duì)粘連期肩周炎的關(guān)節(jié)活動(dòng)改善方面明顯優(yōu)于針刺療法，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。陳廣升[15]運(yùn)用理筋點(diǎn)穴推拿法治療風(fēng)寒濕型肩周炎，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，采用常規(guī)推拿手法對(duì)患肩進(jìn)行理筋，后在曲池、肩髃、肩髎、肩井、合谷等穴位行點(diǎn)按、揉搓法，治療肩周炎55例，總有效率為98.18%，能顯著減輕患者疼痛，提高生活質(zhì)量。

1.3　小針刀治療

小針刀也是近年來治療肩周炎的常規(guī)方法，直接地對(duì)局部粘連組織進(jìn)行松解、剝離，使“積者破之、聚者散之、攣者張之”，從而達(dá)到疏通氣血、緩解疼痛的目的。彭艷輝等[16]運(yùn)用小針刀結(jié)合拔罐治療肩周炎35例，在患側(cè)肩部找到3～5個(gè)疼痛點(diǎn)，利用小針刀松解后給予拔罐放血，每3天1次，3次一療程，總有效率為91.4%，具有顯著效果。李明輝等[17]采用C形針刀松解術(shù)結(jié)合手法治療肩周炎40例，治愈37例，好轉(zhuǎn)3例，總有效率為97.5%。

1.4　中藥治療

潘俊暉等[18]運(yùn)用加味桂枝湯配合針灸治療風(fēng)寒濕型肩周炎，利用桂枝湯解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功效，再加減雞血藤、威靈仙、伸筋草、桑枝等中藥，起到活血通經(jīng)、祛風(fēng)除濕的作用，再配合針灸治療，能更快地減輕患者疼痛，提高生活質(zhì)量。毛振濤等[19]運(yùn)用中藥熱熨聯(lián)合手法治療肩周炎75例，總有效率為85.33%，高于對(duì)照組70.67%，對(duì)肩周炎有較好治療效果。Yang等[20]運(yùn)用壓丸法將理氣活血祛風(fēng)鎮(zhèn)痛丸壓于耳穴對(duì)應(yīng)的腎區(qū)等部位治療肩周炎64例，52例痊愈，8例改善，總有效率為93.9%。中藥不論是內(nèi)服還是外敷，都是取其祛風(fēng)通絡(luò)止痛之功效，來有效治療病痛。

1.5　其他療法

Zhang等[21]發(fā)現(xiàn)拔火罐治療和針灸療法具有相似的緩解疼痛的作用。張忠霞[22]通過芒針深刺對(duì)肩部進(jìn)行治療后再拔罐放血，1個(gè)療程后聯(lián)合治療組的視覺模擬評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分明顯高于傳統(tǒng)對(duì)照組。陳昕等[23]采用刮痧結(jié)合拔罐治療肩周炎40例，治療后SF-MPQ和Melle評(píng)分較治療前顯著下降(P<0.05)，且與對(duì)照組相比各項(xiàng)評(píng)分最低(P<0.05)，總有效率為100%。袁濤等[24]使用火針結(jié)合拔罐治療肩周炎21例，治療后患者的肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍都明顯得到改善，較對(duì)照組總有效率(85.71%)更高，為95.24%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2　現(xiàn)代康復(fù)療法

2.1　運(yùn)動(dòng)療法

肩關(guān)節(jié)中的盂肱關(guān)節(jié)是1個(gè)典型的球窩關(guān)節(jié)，也是全身活動(dòng)范圍最大的1個(gè)關(guān)節(jié)，但盂窩與肱骨頭的接觸面積約為1/4～1/3，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠肩周的肌肉、肌腱及韌帶維持，隨著年齡的增長(zhǎng)，日常生活中肩關(guān)節(jié)的頻繁活動(dòng)和牽拉，會(huì)造成肌肉損傷，肌腱韌帶松弛，使肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，最終成病。肩周炎主要臨床表現(xiàn)為肩部疼痛伴活動(dòng)受限，運(yùn)動(dòng)療法能通過活動(dòng)肩部關(guān)節(jié)及周圍組織來有效改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

2.1.1關(guān)節(jié)活動(dòng)技術(shù)主要針對(duì)肩關(guān)節(jié)受限的范圍及程度，指導(dǎo)患者主動(dòng)做前屈、后伸、外展、內(nèi)外旋、環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)、持之以恒的原則。有研究表明主動(dòng)運(yùn)動(dòng)組在減輕疼痛及改善功能障礙方面的效果遠(yuǎn)優(yōu)于被動(dòng)治療組[25-26]。趙俊等[27]運(yùn)用功能康復(fù)鍛煉(徒手體操及器械練習(xí))配合電針及中藥治療肩周炎患者150例，痊愈135例，好轉(zhuǎn)12例，總有效率為98%。Jie等[28]對(duì)患者施頰針同時(shí)囑患者做患側(cè)肩關(guān)節(jié)的前屈、內(nèi)收、后伸加內(nèi)收等動(dòng)作，取得較好療效。龔澤輝等[29]在對(duì)患者進(jìn)行針灸推拿、中藥熱敷、蠟療及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，治療組加上自我康復(fù)訓(xùn)練，例如手提重物、肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)、爬墻動(dòng)作等，結(jié)果治療組在提高ROM和緩解疼痛方面均優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.1.2關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)主要是通過對(duì)肩關(guān)節(jié)的擺動(dòng)、推動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、分離和牽拉等運(yùn)動(dòng)，來起到緩解疼痛、松解組織粘連、增加本體反饋和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的作用[30]。一般多采用Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)手法[31]。趙萌等[32]運(yùn)用關(guān)節(jié)松動(dòng)手法Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)酌情給患者做關(guān)節(jié)的各向活動(dòng)，配合肩胛帶運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，減少肩帶活動(dòng)對(duì)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的代償，同時(shí)結(jié)合針灸療法治療肩周炎患者30例，總有效率為100%。彭程等[33]對(duì)患者施關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的同時(shí)配合肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過旋肩、摸肩拉手、爬墻、放松擺動(dòng)訓(xùn)練及牽拉訓(xùn)練等動(dòng)作來達(dá)到加速血液循環(huán)、消除腫脹的目的，再結(jié)合推拿手法，對(duì)于肩周炎的治療有明顯療效。

2.2　物理因子療法

物理因子療法主要是利用聲、光、電、磁能等物理能量通過神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等生理調(diào)節(jié)機(jī)制作用于機(jī)體，引起人體各種反應(yīng)，借以促進(jìn)、調(diào)節(jié)或恢復(fù)各種生理功能，從而達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。

2.2.1超短波治療超短波治療儀的工作原理主要是使人體關(guān)節(jié)內(nèi)組織分子和離子在高頻電場(chǎng)作用下摩擦產(chǎn)生熱效應(yīng)，從而改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，修復(fù)受損的關(guān)節(jié)面軟骨,以達(dá)到消腫止痛、消炎、解除粘連的目的[34]。李興艷等[35]在囑患者口服依托考昔片結(jié)合自我康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以汕頭產(chǎn)DL-C-C型超短波治療儀，治療1個(gè)療程后，治療組在肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改良Barthel指數(shù)方面的改善均優(yōu)于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王國(guó)軍等[36]采用推拿結(jié)合超短波治療急性期肩周炎32例，有效率為100%。

2.2.2磁療在磁場(chǎng)作用下，人體組織內(nèi)的生物電流、電荷等會(huì)發(fā)生改變，從而影響生物電活性，能夠加速組織內(nèi)離子的活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，降低炎性產(chǎn)物濃度，促進(jìn)炎癥的恢復(fù)[37-38]。有研究表明磁療能夠增高體內(nèi)的β- 內(nèi)啡肽和腦啡肽含量，使痛閾升高，從而減輕疼痛[39]。李隆廣等[40]采用高旋交變磁場(chǎng)療法治療肩關(guān)節(jié)周圍炎50例，總有效率為98%，優(yōu)于對(duì)照組使用中頻電療法的88%，認(rèn)為磁療產(chǎn)生的熱效應(yīng)能夠改善血液循環(huán)，緩解交感神經(jīng)緊張，達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的。

2.2.3其他物理因子療法劉初容等[41]發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合體外沖擊波治療肩關(guān)節(jié)周圍炎在減輕疼痛和增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面效果明顯優(yōu)于單純使用電針，認(rèn)為沖擊波能有效的放松肌肉、松解粘連、緩解痙攣。姜山等[42]采用超短波、蠟療并推拿手法治療肩周炎87例，治療24次后,痊愈24例,顯效38例,好轉(zhuǎn)24例,總有效率為99%，效果顯著。

2.3　其他

汪青等[43]采用手法松解結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩40例，發(fā)現(xiàn)治療后患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度可得到明顯改善,同時(shí)還能有效緩解疼痛。Sang等[44]發(fā)現(xiàn)膀胱擴(kuò)張結(jié)合interscalene塊的聯(lián)合操作在治療早期肩周炎方面的效果優(yōu)于單純的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。徐青華[45]認(rèn)為在超短波和運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上加用心理干預(yù)，能夠減輕患者緊張、焦慮的心情，對(duì)于治療會(huì)更有效。

3　結(jié)語

傳統(tǒng)中醫(yī)療法在溫通經(jīng)脈、活血化瘀、祛風(fēng)除濕等方面有良好效果，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)最終目的也是為了散寒祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)止痛[46]。兩者結(jié)合對(duì)于肩周炎的治療也能產(chǎn)生比較好的效果。Han等[47]提出對(duì)于不同階段的肩周炎應(yīng)采用不同的治療方法，在急性期采用溫針灸和功能鍛煉，慢性期針灸循經(jīng)取穴治療。Wang[48]也提出中藥包結(jié)合蠟療治療肩周炎。但是如何將傳統(tǒng)中醫(yī)療法與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)治療有效結(jié)合在一起，找到對(duì)于患者來說既簡(jiǎn)單有效、又不痛苦的方案，值得在臨床上受到更多的關(guān)注。

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