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1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004

肛周壞死性筋膜炎(Perianal Necrotizing Fasciitis，PNF)是一種由多種細(xì)菌感染(包括需氧菌和厭氧菌)引起，累及會(huì)陰、外生殖器及肛周皮下壞死的筋膜炎癥。該病起病急驟，發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，治療若不及時(shí)，毒素可被大量吸收，感染易侵及腹部、胸部，危及生命，常并發(fā)膿毒血癥、感染性休克、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等而死亡[1]?，F(xiàn)介紹中西醫(yī)結(jié)合治療肛周壞死性筋膜炎1例，以期為肛腸科醫(yī)務(wù)工作者提供參考。

1 病例介紹

鄭某，男，60歲，于2017年12月19日因“肛周會(huì)陰部、陰囊及臀部腫痛14d”收住福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院肛腸二科?；颊呷朐呵?4d 無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛周會(huì)陰部、陰囊及臀部紅腫疼痛，疼痛呈間歇性灼痛，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)便中帶血等不適，未予重視。入院前7d患者出現(xiàn)肛周會(huì)陰部、陰囊及臀部腫痛明顯，進(jìn)行性加劇，伴發(fā)熱惡寒，體溫高達(dá)39℃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，擬診“肛周會(huì)陰部、陰囊及臀部膿腫”，行“肛周會(huì)陰部、陰囊及臀部膿腫切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)掛線(xiàn)引流排膿術(shù)”，術(shù)中明確診斷“肛周會(huì)陰部、陰囊及臀部急性壞死性筋膜炎”。術(shù)后予哌拉西林他唑巴坦抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加劇。為求進(jìn)一步診治，就診我院。既往史：“2型糖尿病”病史2年，未監(jiān)測(cè)血糖，未規(guī)律服藥。查體：T 36.3℃，P 76 次/min，R 20 次/min，BP 140/79mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，舌紅苔黃脈弦數(shù)。專(zhuān)科檢查：肛緣欠平整，左側(cè)肛周會(huì)陰部及臀部可見(jiàn)一紅腫包塊，大小約10cm×12cm，表面見(jiàn)多個(gè)引流切口，切口間置多根引流條對(duì)口引流，陰囊根部紅腫，見(jiàn)2個(gè)引流切口，切口間置引流條對(duì)口引流。因患者疼痛明顯，未行肛內(nèi)指診。輔助檢查：(外院)血常規(guī)：WBC 18.54×109/L。生化全套：CRP 141.4 mg/L；糖 11.7mmol/L；白蛋白 25.8 g/L。西醫(yī)診斷：1、肛周會(huì)陰部、陰囊及臀部急性壞死性筋膜炎；2、2型糖尿病；3、低蛋白血癥。中醫(yī)診斷：肛癰病(熱毒熾盛證)。入院后完善術(shù)前檢查，血常規(guī)：WBC 7.6×109/L；HGB 114.0g/L；HCT 0.325l/L。超敏C反應(yīng)蛋白 23.66mg/L。降鈣素原 0.081ng/mL。葡萄糖測(cè)定：10.76mmol/L。糖化血紅蛋白測(cè)定：糖化血紅蛋白-NGSP：10.7%；糖化血紅蛋白-IFCC：93.0mmol/L。急診全套2：總蛋白63.0 g/L；白蛋白33.8 g/L。出凝血檢查、心電圖及胸片未見(jiàn)明顯異常。次日于椎管內(nèi)麻醉+基礎(chǔ)麻醉下行手術(shù)治療，麻醉達(dá)效后，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，剪刀剪除切口間引流條，見(jiàn)少許膿液自引流口流出，沿原有切口行切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)，并于膿腫波及的硬結(jié)明顯位置加行切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)，切口數(shù)為 10處，切口與切口間保留皮橋組織，切口深達(dá)深筋膜，膿腔內(nèi)及膿腔壁上可見(jiàn)絮狀壞死組織及部分黑色壞死組織，味稍臭，徹底打開(kāi)筋膜層組織及膿腔間隔，清除壞死組織及纖維隔。止血徹底后，以碘伏及生理鹽水(生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20083400)反復(fù)沖洗膿腔，各皮橋間予橡皮筋掛浮線(xiàn)引流。術(shù)后予頭孢哌酮舒巴坦鈉(生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020597)及奧硝唑(生產(chǎn)廠家：西安萬(wàn)隆制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040325)抗感染、氟比洛芬酯(生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508)止痛及補(bǔ)液支持治療；予請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診控制血糖；予生血寧(生產(chǎn)廠家：武漢聯(lián)合藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030088)改善貧血。每日予中藥熏洗(院內(nèi)制劑消痔洗劑，具體藥物：大黃10 g，芒硝 10 g，野菊花15 g，威靈仙15 g，苦參15 g，魚(yú)腥草15 g，馬齒莧20 g)，外用微波，換藥時(shí)予生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，前期予康復(fù)新液(生產(chǎn)廠家：內(nèi)蒙古京新藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z15020805)紗條+百多邦(生產(chǎn)廠家：中美天津史克制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10930064)填塞創(chuàng)口，后期予院內(nèi)制劑紫草油(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院制劑室自制，批號(hào)：Z06106033，組方：紫草、黃連、茶油)紗條+濕潤(rùn)燒傷膏(生產(chǎn)廠家：汕頭市美寶制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004)填塞創(chuàng)口。指導(dǎo)糖尿病患者高蛋白飲食。前后共治療2月余，痊愈。

2 討論

肛周壞死性筋膜炎屬中醫(yī)“肛癰、“臟毒”等范疇，主要由于正氣內(nèi)虛，火毒熾盛，正不勝邪，反陷入里，客于營(yíng)血，內(nèi)陷臟腑而成。該病屬肛腸科病危急重癥之一，以往認(rèn)為肛周壞死性筋膜炎是不明原因的特發(fā)感染，現(xiàn)認(rèn)為75%～100% 有明確的原因，多因肛管直腸感染、泌尿生殖區(qū)感染，以及會(huì)陰生殖區(qū)皮膚損傷，常繼發(fā)于會(huì)陰和肛門(mén)部的各種感染、腫瘤、創(chuàng)傷及手術(shù)操作后等。機(jī)體免疫力低下是導(dǎo)致此病的誘因，如糖尿病、惡病質(zhì)及經(jīng)免疫抑制劑治療的患者[1]。治療的基本原則是及早進(jìn)行廣泛切開(kāi)、徹底清創(chuàng)引流并選用敏感抗生素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正貧血及低蛋白血癥，積極治療原發(fā)疾病如控制血糖等[2]。結(jié)合本案例，患者初次手術(shù)切開(kāi)引流及切除壞死組織不夠徹底，再次手術(shù)時(shí)徹底打開(kāi)筋膜層組織及膿腔間隔，清除壞死組織及纖維隔，充分引流。術(shù)后予頭孢哌酮舒巴坦鈉及奧硝唑抗感染治療，并積極糾正水電解質(zhì)失衡，予請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診控制血糖。中藥予院內(nèi)制劑消痔洗劑早晚熏洗。消痔洗劑具有清熱解毒、消腫止痛作用[3]。每日換藥時(shí)予生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，前期予康復(fù)新液紗條、百多邦填塞創(chuàng)口，中期予院內(nèi)制劑紫草油紗條、濕潤(rùn)燒傷膏填塞創(chuàng)口，后期予濕潤(rùn)燒傷膏外涂軟化疤痕。換藥后予微波外用患處，微波具有加速交感神經(jīng)興奮，減少術(shù)區(qū)滲出及炎癥發(fā)展，提高肛周組織愈合及再生速度作用[4]。

3 小結(jié)

本病案中蔡而瑋教授術(shù)前明確診斷，術(shù)中徹底清創(chuàng)，術(shù)后積極抗感染，予中藥(院內(nèi)制劑消痔洗劑)熏洗患處，換藥時(shí)根據(jù)不同時(shí)期選用康復(fù)新液紗條、百多邦及院內(nèi)制劑紫草油紗條、濕潤(rùn)燒傷膏綜合治療，療效明顯，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的治療優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1]李春雨. 肛周壞死性筋膜炎的臨床表現(xiàn)及處理原則[A]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(The Coloproctology Society of Chinese Association of Integrative Medicine)、甘肅省外科學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組.第十八屆中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議暨甘肅省第五屆結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C].∥中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(The Coloproctology Society of Chinese Association of Integrative Medicine)、甘肅省外科學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組,2015：4.

[2]劉幫華,王熙,杜勇軍，等.肛周壞死性筋膜炎的診療體會(huì)[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2013,33(2):35-38.

[3]伍建煒.中藥坐浴促進(jìn)高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2018,11(1):96-97.

[4]陳龍.一次性根治術(shù)聯(lián)合微波理療對(duì)肛周膿腫術(shù)后的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2018,16(1):5-6.