許趁意,呂雪蓮,鄔 丹,杜夢夢,岳仁宋,龍新華

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075； 2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

“消”本意為“盡”的意思，古代多指形體瘦削、形容枯槁之類的疾病。其作為病名，可追溯于戰(zhàn)國時期，如《淮南子·說山訓(xùn)》有“嫁女于病消者，夫死則后難復(fù)處也”[1-2]。東漢亦有“消病”，如《后漢書·李王鄧來列傳》云：“(李通)素有消疾，自為宰相，謝病不視事。[3]”“渴”，即饑渴，《詩·王風(fēng)·言子于役》云：“茍無饑渴”。消渴合稱，即因病“消”而渴，本為狹義的病癥?！秲?nèi)經(jīng)》中又有脾癉、消癉、肺消、腎熱病、漏風(fēng)、風(fēng)消、消中、鬲消、食亦的記載[4]，皆言其病機(jī)病狀。后世的“消渴病”是廣義的“消渴”，把與病“消”有關(guān)的病癥結(jié)合起來所統(tǒng)稱的一種病癥，以“多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味”為主要臨床特征。

1 “消渴”病因病機(jī)小議

1.1 飲食失宜，脾虛精停氣郁

《素問·奇病論》云：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉(zhuǎn)為消渴?！备毁F之人喜食肥甘厚膩之品而少動，精氣停滯于脾，脾胃運化不及釀生濕熱，此為脾虛精停。濕邪停脾，如油入面纏綿難分。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾為濕困，濕不化則氣機(jī)不調(diào)，人體氣血津液運行受阻，故為氣郁。

1.2 臟腑失和，虛實之火燔于三焦

消渴病初期多有火熱、壯熱的表現(xiàn)[5]。如《醫(yī)貫·消渴論》云：“上消者，舌上赤裂，大渴引飲……中消者，善食而瘦，自汗，大便硬……下消者，煩躁引飲，耳輪焦干”[6]，就與消渴病壯熱之象是因三焦心肺、脾胃、肝腎火熱熾盛所致有關(guān)。然火亦有虛實之分，張景岳謂：“古人悉認(rèn)為火證，然有實火者，以邪熱有余也；有虛火者，以真陰不足也。使治消證而不辨虛實，則未有不誤者矣。[7]”實火多為飲食失節(jié)、過食肥甘，或服用金石溫燥之藥，或情志郁怒化火，或痰瘀互結(jié)所致“邪熱有余”；虛火則是由年老體衰、臟腑功能不和，或飲食勞倦，或久病體弱，或房勞不節(jié)等致“陰津虧耗”。趙獻(xiàn)可 《醫(yī)貫》中提出：“人之水火得其平，氣血得其養(yǎng)，何消之有？其間攝養(yǎng)失宜，水火偏勝，津液枯槁，以致龍雷之火上炎。熬煎既久，腸胃合消，五臟干燥”[6]，說明腎中陰陽失衡、水火不調(diào)、陰虛陽迫、津虧燥熱亦能發(fā)為消渴。

2 消渴不可服“石藥”與“芳草”

2.1 何為“石藥”“芳草”？

《素問·腹中論》：“帝曰：夫子數(shù)言熱中消中，不可服高梁芳草石藥，石藥發(fā)瘨，芳草發(fā)狂。”岐伯曰：“夫芳草之氣美，石藥之氣悍，二者其氣急疾堅勁，故非緩心和人，不可以服此二者?！薄胺疾荨狈褐笟馕稘饬曳枷愕闹胁菟帲偨Y(jié)古今醫(yī)家論述及今人用藥經(jīng)驗，當(dāng)為佩蘭、澤蘭等辛香溫燥之類藥物。馮文林考證《楚辭》及《管子》后認(rèn)為，芳草為澤蘭、佩蘭之類芳香之物，因能延年益壽，為當(dāng)時人們服食(或佩戴)[8]?！笆帯卑ò资?、紫石英、雄黃、雌黃、石硫磺、磁石、陽起石之類，《神農(nóng)本草經(jīng)》列為中上品用于益壽延年，魏晉之時士人多服。

2.2 “石藥”“芳草”不可服之理

2.2.1 石藥發(fā)瘨 “瘨”，《說文解字》解釋為“病也，從疒，真聲。一曰腹脹?！绷怼夺樉募滓医?jīng)》作“疽”字，“石藥發(fā)瘨”亦為“石藥發(fā)疽”[9]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“食石者，肥澤不老?！钡澜甜B(yǎng)生家認(rèn)為“金性不腐敗，故為萬物寶，術(shù)士服食之，壽命得長久”。故漢魏晉之際，服用金石類藥物之風(fēng)盛行，其致病亦多?！妒酚洝}公列傳》中有“石藥發(fā)疽”的病例；皇甫謐有服用丹石藥后“癰瘡陷背”“脊肉爛潰”“舌縮入喉”的記載?！吨T病源候論》云：“夫消渴者……由少服五石諸丸散……其病變多多發(fā)癰疽”[10]。這些都從臨床的角度認(rèn)識到消渴病因過服石藥可轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍b疽”。某些石藥性偏于溫，因其性重著，易在體內(nèi)蓄積成毒且內(nèi)攻有力，古有“丹石發(fā)動”之謂?！胺疾荨迸c“石藥”氣味剽悍，易助火邪，與消渴之“火熱”病機(jī)不合，當(dāng)屬“消渴病”患者之飲食、藥物之忌。

2.2.2 芳草發(fā)狂

狂證，病名?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T躁狂越，皆屬于火”，提出本病之成與“火邪擾神”有關(guān)。其基本癥狀為“少臥、不饑，自高賢也，自辨智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休”，及“罵詈不避親疏，甚則登高而歌，棄衣而走，逾垣上屋，非力所能”，妄自尊大，狂妄不安，皆因“心火亢于上、腎水虧于下”。心陽上亢不能下交于腎水，水火不能既濟(jì)，陽愈亢而水愈虧，虛陽上浮擾動神明，神明失主發(fā)為本病。芳草為芳香走竄之品，若陰病服之，可消陰翳、除陳腐之氣；若陽病得之，能助亢勝之心陽，能傷虧損之腎水。若消渴病患者長久服用消陰助陽，故《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為本類藥物治療本病易誘發(fā)狂證。

3 “芳草”“石藥”與消渴的防治

3.1 “消渴”當(dāng)“治之以蘭”

“蘭草”是芳草的一種(后人認(rèn)為是佩蘭或澤蘭)，能除陳腐、解郁結(jié)、濯垢膩、滌腸胃?！秲?nèi)經(jīng)》提出消渴的治療方法是“治之以蘭”。李時珍認(rèn)為“蘭草”當(dāng)為“澤蘭”，其在《本草綱目·草部第十四卷》謂：“蘭草氣香而溫，味辛而散……脾喜芳香，肝宜辛散，脾氣舒，則三焦通利而正氣和。肝郁散，則營衛(wèi)流行而病邪解。[11]”“蘭草”能行氣利水，除不化之濁，散上逆之氣，恰合消渴之“精濁不化、氣逆上滿”的病機(jī)，故臨床治療消渴，又當(dāng)用蘭草以“開郁氣、潔凈腑”。然《內(nèi)經(jīng)》中既提“治之以蘭”又示“芳草發(fā)狂”，乍看相駁，其玄機(jī)仍在于醫(yī)者“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。故結(jié)合消渴病機(jī)及芳草特點，芳草類藥物在應(yīng)用于消渴病時，一要注意不可久用、中病即止；二要注意用量宜輕，旨在給郁氣以出路，發(fā)陳氣以降濁，過用需防散氣。

3.2 “石藥”亦能用于“消渴”

《內(nèi)經(jīng)》雖言“石藥”能使人發(fā)“瘨”，但后世“石藥”在消渴病治療中也很廣泛。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“白石英，味甘，微溫。主消渴陰萎不足。”消渴病癥并非全是實證熱證，若出現(xiàn)陰損及陽的陽痿之癥，可用之以助陽?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂石膏：“味辛，微寒。主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚，喘，口干舌焦不能息”[12]；《本草經(jīng)集注》亦云：石膏“味辛、甘，微寒，大寒，無毒……口干舌焦……三焦大熱，皮膚熱，腸胃中膈熱，解肌發(fā)汗，止消渴。”《傷寒論》中“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！庇仍跊苎园谆⒓尤藚ⅰ耙郧逦笩?、益胃津”，方中石膏為性偏寒之品，切中病機(jī)，能清陽明胃熱以治療消渴。另有礦物朱砂，《本草經(jīng)集注》有朱砂“止煩滿，消渴”的記載，都證明“石藥”凡能吻合消渴病證之病機(jī)者，不在消渴病證治療的禁用藥之列。

3.3 “石藥芳草”對“消渴”預(yù)防的啟發(fā)

“芳草”“石藥”之可服與否，不在于藥物的種屬，而在于藥物本身的寒熱溫涼之性?！秲?nèi)經(jīng)》謂不可服此兩種，在于其能助熱，與消渴之病機(jī)相駁，甚或加重病情。然能助熱者，不惟“芳草”“石藥”，概辛辣炙煿、煙酒厚味、甘甜黏膩之品皆應(yīng)當(dāng)在所禁之列，故消渴病患者應(yīng)慎用此類藥食。消渴(富貴)之人，不惟禁食厚味，也應(yīng)辨證使用，如健脾利濕降濁之類藥品或食物，或加強運動鍛煉，以助后天之化源。如今消渴病患者多不顧病證虛實，濫服補益之品，此雖不在“芳草”“石藥”之列，自當(dāng)所禁。

3.4 “心緩氣和”能防治“消渴”

《素問·腹中論》又云：“故非緩心和人，不可以服此二者?！?“緩心和人”，當(dāng)為“生活恬淡，安貧樂道，情志平順，五臟和調(diào)”之人。《靈樞·五變》云：“剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！眲⑼晁亍度摗吩疲骸拔逯具^極，皆從火化熱，熱盛傷陰，致令消渴”，認(rèn)為情志化火與消渴關(guān)系密切。啟示我們，若未患消渴當(dāng)暢情志，清淡飲食，調(diào)和五臟；即病消渴，應(yīng)“戒憤怒、和臟腑”，防止病情惡化。

4 結(jié)語

4.1 消渴證治需守病機(jī)

消渴病臨床變化多端，其證型不一而足。若胃熱熾盛，陽明燥熱，傷津耗氣，其治療當(dāng)遵張仲景甘寒清熱養(yǎng)陰之法，方如白虎湯之類；若濕邪停滯于中焦，脾胃不能升清降濁，方藥可選平胃散等，酌加佩蘭、豆蔻、藿香、草果辛溫之藥，雖有助火之嫌，但濕祛而正安、郁開而氣機(jī)暢達(dá)，清陽濁陰各歸其道，腐除新生，故芳草石藥本不為消渴之禁。

4.2 “芳草”“石藥”不可一葉障目

《內(nèi)經(jīng)》雖告誡后學(xué)治療熱中、消中不可服急疾彪悍的“石藥”與“芳草”，以防變證叢生，但同時又肯定了“蘭草”治療消渴病的價值。病證有“病同證異”“證同病異”，藥物有寒熱溫涼、辛甘酸苦、四氣五味，人體有胖瘦老弱，其用藥自應(yīng)靈活變通，不可拘泥不變。無論芳草、石藥，若能把握藥性、劑量、病證、病人的不同，應(yīng)不為消渴之禁。

4.3 既病防變

反思消渴證治的忌宜及“緩心和人”可服“芳草石藥”?！秲?nèi)經(jīng)》告誡我們，消渴病人應(yīng)“薄滋味、慎辛溫，調(diào)情志，安五臟”，既病防變。多食肥甘助濕釀濁，精濁不化，蘊而生熱，可加重患者病情；《內(nèi)經(jīng)》言“芳草發(fā)狂”“石藥發(fā)瘨”，其意在于警示醫(yī)者“芳草石藥有助熱之嫌，素有內(nèi)熱及消渴患者應(yīng)慎用，用需適可而止”；情志不調(diào)易內(nèi)生火邪，火邪流竄五臟六腑，于消渴有害而無益。“邪之所湊，其氣必虛”，若人能養(yǎng)慎，“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”，調(diào)情志、安和五臟，既病防變，邪雖中亦不能傷。