王瑞霞

(山西省中醫(yī)院，太原 030012)

張晉峰，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、科研、教學(xué)35年，借鑒古今經(jīng)驗(yàn)，突出中醫(yī)特色，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，積極探索中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疾病方法，將辨病與辨證緊密結(jié)合，特別是將婦科彩超、盆腔檢查、宮腹腔鏡檢查等滲透到中醫(yī)四診之中，判斷病性、病位、臟腑所屬，形成了一套獨(dú)特的診療方法，提高了辨證論治的準(zhǔn)確性且療效顯著?，F(xiàn)將張晉峰治療體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer, IVF-ET)術(shù)后先兆流產(chǎn)合并宮腔積血經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨病與辨證相結(jié)合，證屬脾腎兩虛兼血瘀

隨著人類輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，IVF-ET已成為治療不孕癥的重要方法, 然而經(jīng)輔助生殖技術(shù)獲得的妊娠結(jié)局不同于自然妊娠，存在較高的早孕、晚孕流產(chǎn)率以及圍產(chǎn)期死亡率[1]。張晉峰經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，IVF-ET助孕先兆流產(chǎn)者宮腔內(nèi)孕囊周圍液性暗區(qū)(即絨毛膜下出血)發(fā)生率明顯高于自然妊娠者，分析其原因，包括降調(diào)節(jié)、超促排卵及取卵顆粒細(xì)胞丟失等導(dǎo)致此類患者較自然妊娠者更易發(fā)生黃體功能不全。宮腔內(nèi)積血一方面可刺激子宮收縮而影響胚胎發(fā)育，另一方面如積血不能及時(shí)吸收或排出易引起宮腔感染，故而先兆流產(chǎn)合并宮腔積血更易導(dǎo)致流產(chǎn)或胎停育。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎藏精主生殖，為先天之本，沖為血海，任主胞胎。腎氣充盛，任通沖盛，兩精相合方能有孕。孕后胚胎賴腎陰滋潤(rùn)、腎陽(yáng)溫煦，才能正常發(fā)育。脾為后天之本，氣血生化之源；女子以血為本，氣為血之帥，血為氣之母，血旺經(jīng)調(diào)、沖任充盛才能有子。認(rèn)為接受IVF-ET治療的患者多數(shù)病程較長(zhǎng)、病久及腎，常致腎氣不足；加之垂體降調(diào)節(jié)及超促排卵，短期內(nèi)對(duì)卵巢產(chǎn)生降調(diào)和超促排卵兩種截然相反的強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致機(jī)體腎中陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，更加重腎精虧虛，腎虛則胎失所系，沖任虛損，胎元不固；另一方面，接受輔助生殖技術(shù)者常因婚久不孕，治療費(fèi)用高昂等因素，導(dǎo)致妊娠期望值偏高，故而出現(xiàn)憂思傷脾、脾失健運(yùn)則氣血生化無(wú)源致氣血兩虛；胎賴氣以載，賴血以養(yǎng)，氣血虛弱則胎元不固，出現(xiàn)陰道出血、下腹痛、腰酸等癥狀。宮腔積血屬于離經(jīng)之血，瘀血積于胞宮、胞脈，迫新血溢于脈外致陰道出血。綜上所述，該病病位在胞宮、沖任，辨證屬脾腎兩虛兼夾血瘀。

2 補(bǔ)虛與瀉實(shí)相結(jié)合，巧用補(bǔ)腎健脾、活血止血法

IVF-ET術(shù)后先兆流產(chǎn)合并宮腔積血者往往表現(xiàn)為陰道少量出血、色或褐或淡黯或鮮紅，下腹墜脹或隱痛不適，腰酸或腰困，神疲倦怠，夜尿頻多，眼眶發(fā)黑，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈沉細(xì)滑。盆腔彩超示孕囊周圍液性暗區(qū)，辨證屬脾腎兩虛兼夾瘀血。張晉峰擅長(zhǎng)運(yùn)用活血化瘀法治療婦科疑難病證，擴(kuò)展了活血化瘀法的應(yīng)用范圍；在臨床遣方用藥方面，突破傳統(tǒng)的補(bǔ)虛瀉實(shí)原則，補(bǔ)瀉結(jié)合，巧用補(bǔ)腎健脾、活血止血法。在壽胎丸方基礎(chǔ)上加健脾養(yǎng)血、止血固胎藥物，自擬保胎方，藥物包括菟絲子、炒杜仲、川斷炭、桑寄生、鹿角霜、太子參、黃芪、炒白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、苧麻根、生地炭、仙鶴草、白及、阿膠、丹參、三七、酸棗仁、炙甘草。方中菟絲子、炒杜仲、川斷炭、桑寄生、鹿角霜補(bǔ)腎益精、固沖安胎；太子參、黃芪、炒白術(shù)、甘草為四君子湯去滑利之茯苓加黃芪而成，取健脾益氣安胎之效；白芍、當(dāng)歸、生地炭取四物湯之意以養(yǎng)血安胎；苧麻根、生地炭、仙鶴草、白及以收斂止血安胎；阿膠養(yǎng)血止血安胎；丹參、三七活血止血安胎；酸棗仁安神寧心助胎長(zhǎng)；炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏補(bǔ)腎健脾、活血止血、固沖安胎之效；以補(bǔ)為主，少佐活血化瘀，體現(xiàn)補(bǔ)虛與瀉實(shí)相結(jié)合的治療原則，扶正不留邪，祛邪不傷正。方中諸炭劑皆寓止血之意；鹿角霜、阿膠為血肉有情之品可助胎長(zhǎng)；妙用酸棗仁以安神寧心，緩解患者緊張心理；臨證中可酌情重用黃芪，酌加紅參以加強(qiáng)益氣攝血之效；丹參、三七量不宜過(guò)大，丹參3～6 g為宜，三七取粉劑3 g為佳，以免活血作用過(guò)大導(dǎo)致出血增多。

3 典型病案

張某，女，34歲，2016年4月13日初診：主訴IVF-ET術(shù)后35 d，陰道少量出血13 d，下腹墜痛2 d?；颊咭蚶^發(fā)不孕于2016年2月在山西某醫(yī)院生殖中心行長(zhǎng)方案促排卵，取卵12枚，成胚9枚。3月8日移植2枚胚胎，移植后給予地屈孕酮、芬嗎通維持黃體，移植后10 d測(cè)尿早孕試驗(yàn)陽(yáng)性，定期復(fù)查血HCG上升趨勢(shì)好。2016年3月30日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道少量出血、量時(shí)多時(shí)少、色黯、無(wú)下腹痛、腰困等不適，就診于移植醫(yī)院查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)25163.16 mIU/ml。彩超示宮腔內(nèi)可見(jiàn)孕囊，繼續(xù)給予黃體支持。臥床休息后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，2 d前陰道出血較前明顯增多，伴下腹墜痛，腰酸困,遂來(lái)院就診。癥見(jiàn)陰道少量出血，色鮮紅，下腹墜痛，腰酸困，神疲倦怠，晨起惡心干嘔，睡眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈沉細(xì)滑。B超示宮內(nèi)早孕，雙胎妊娠，孕囊1可見(jiàn)胚芽及心管搏動(dòng)，孕囊2可見(jiàn)胚芽未見(jiàn)心管搏動(dòng)，孕囊下方探及不規(guī)則液性暗區(qū)(60.8 mm×34.9 mm)。查血HCG98762.45 mIU/mL，診斷先兆流產(chǎn)、雙胎妊娠、IVF-ET術(shù)后，辨證屬脾腎兩虛兼血瘀，治宜補(bǔ)腎健脾、活血止血、固沖安胎。處方：菟絲子15 g，炒杜仲15 g，川斷炭15 g，桑寄生15 g，鹿角霜9 g，太子參15 g，黃芪30 g，炒白術(shù)12 g，白芍15 g，當(dāng)歸6 g，苧麻根30 g，生地炭12 g，仙鶴草30 g，丹參3 g，酸棗仁15 g，炙甘草3 g，10劑水煎服，每日1劑，早晚分服。另取白及3 g、阿膠6 g、三七3 g均為免煎劑早晚藥液沖服，余黃體支持方案不變。

2016年4月30日二診：述陰道出血較前明顯減少，僅晨起如廁時(shí)見(jiàn)少許褐色分泌物，腰酸癥狀減輕，睡眠差。前方酸棗仁改為30 g、丹參加量至6 g，加百合15 g再服7劑。

2016年5月7日三診：述陰道出血已止，偶感腰酸及下腹隱痛，睡覺(jué)轉(zhuǎn)佳，大便偏干，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)滑。復(fù)查彩超示宮內(nèi)早孕，雙胎妊娠，孕囊1可見(jiàn)胚芽及心管搏動(dòng)，孕囊2可見(jiàn)胚芽及心管搏動(dòng)，孕囊下方探及不規(guī)則液性暗區(qū)(42.7 mm×21.3 mm)。前方去仙鶴草、鹿角霜，改黃芪12 g，炒杜仲、炒白術(shù)改為杜仲、白術(shù)，川斷炭、生地炭改為川斷、生地，再服10劑。隨訪孕11+周行彩超檢查時(shí)宮腔積血消失，雙胎均可見(jiàn)心管搏動(dòng)。

按語(yǔ)：本例患者初次就診為IVF-ET術(shù)后35 d，此時(shí)陰道少量出血已近半個(gè)月，下腹墜痛2 d。彩超示宮腔內(nèi)液暗，范圍較大；結(jié)合舌脈辨證屬脾腎兩虛，彩超示宮腔內(nèi)液暗，辨證屬血瘀，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果巧妙地運(yùn)用于辨證中是微觀辨證在婦科的具體體現(xiàn)。保胎方融壽胎丸方、四物湯、四君子湯為一體，少佐活血止血藥物補(bǔ)腎健脾、活血止血、固沖安胎，療效顯著。二診陰道出血減少，睡眠差，改酸棗仁30 g以加強(qiáng)寧心安神之效，改丹參6 g加強(qiáng)活血化瘀之效。三診陰道出血已止，宮腔內(nèi)液暗縮小且出現(xiàn)熱象，前方去仙鶴草、鹿角霜，黃芪減量，炒杜仲、炒白術(shù)改為杜仲、白術(shù)，川斷炭、生地炭改為川斷、生地。臨證中體會(huì)白及、阿膠、三七采用免煎劑用中藥藥液沖服，效果優(yōu)于煎劑，且治療過(guò)程中，如陰道出血量突然增多時(shí)可隨時(shí)沖服此3種藥物，止血效果佳。

研究表明，復(fù)方丹參注射液聯(lián)合壽胎丸加減治療可顯著提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者保胎成功率[2]。菟絲子、續(xù)斷、丹參、桑寄生、阿膠配伍組合能明顯降低抗心磷脂抗體陽(yáng)性流產(chǎn)模型鼠的胚胎吸收率[3]。小劑量三七聯(lián)合補(bǔ)腎健脾安胎中藥及地屈孕酮可以有效改善先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局，提高足月妊娠率[4]。IVF-ET術(shù)后先兆流產(chǎn)孕婦普遍存在焦慮情緒[5]，焦慮可使子宮對(duì)交感神經(jīng)活動(dòng)的敏感性增強(qiáng)而發(fā)生宮縮，導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生[6]。酸棗仁總黃酮有較好的抗焦慮、抗抑郁作用，酸棗仁醇提物中黃酮、皂苷是抗焦慮的活性成分[7]。

結(jié)語(yǔ)：張晉峰運(yùn)用補(bǔ)腎健脾、活血止血、固沖安胎法治療IVF-ET后先兆流產(chǎn)合并宮腔積血療效顯著，是病證結(jié)合在臨床應(yīng)用中的典范，體現(xiàn)了微觀辨證的診療特色，治療上突出補(bǔ)虛與瀉實(shí)相結(jié)合，用藥精專且療效顯著。