中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)《中國老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會(huì)

前言

人口老齡化對(duì)全球癡呆的蔓延造成大影響，影響著人們對(duì)癡呆的認(rèn)知，并增加了服務(wù)需求。預(yù)計(jì)發(fā)展中國家將出現(xiàn)癡呆患者人數(shù)和比例的迅速增長，而針對(duì)癡呆所形成的衛(wèi)生體系防備能力都極為有限。在世界的很多地區(qū)，癡呆的診斷仍被認(rèn)為是帶來恥辱和社會(huì)孤立。在低收入和中等收入國家，約94%的癡呆患者在家中接受照料。許多地區(qū)的健康和護(hù)理系統(tǒng)有限，或者無法為癡呆患者或其家庭提供支持。中國是世界上老齡化進(jìn)程發(fā)展最快的國家之一，65歲以上老年人占總?cè)丝诘谋壤龔?%上升到14%，發(fā)達(dá)國家用了幾十年甚至上百年的時(shí)間，中國只用了27年，并且在今后很長的時(shí)間內(nèi)，都將保持著較高的遞增速度，到2015年中國老齡化帶來的各種癡呆總數(shù)估計(jì)接近1000萬人，其中阿爾茨海默癥(AD)患患者數(shù)已經(jīng)超過600萬，預(yù)計(jì)到2050年將超過2000萬，是世界上AD患患者口最多、增長速度最快的地區(qū)。由于我國國情和傳統(tǒng)文化特點(diǎn)，老年癡呆仍然主要以居家照料為主，專業(yè)老年癡呆照護(hù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)重短缺。目前我國尚缺乏對(duì)老年癡呆居家(養(yǎng)護(hù))的管理、照護(hù)和康復(fù)的建議及社會(huì)支持體系，照料者常常難以應(yīng)對(duì)癡呆復(fù)雜的認(rèn)知障礙癥狀和多變的精神行為異常及由此帶來的一系列問題。我們組織了北京、重慶、廣西、西安、大連地區(qū)部分具有對(duì)老年癡呆診療、護(hù)理及養(yǎng)護(hù)有實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的專家，主要通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)、參考既往相關(guān)疾病的專家共識(shí)及結(jié)合自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，編寫這部居家(養(yǎng)護(hù))老年癡呆評(píng)估、康復(fù)和照護(hù)專家建議，為中國老年癡呆人群居家(養(yǎng)護(hù))的評(píng)估、康復(fù)和照護(hù)提供有初步研究證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)的建議。出于對(duì)老年癡呆患者的尊重和國內(nèi)專家的建議，以下將老年癡呆改用“失智癥”這個(gè)名詞。

1.失智癥的概念、分類及失智癥主要特點(diǎn)

老年失智癥是指老年人認(rèn)知領(lǐng)域中的記憶、注意、語言、執(zhí)行、推理、計(jì)算和定向力等功能的一項(xiàng)或多項(xiàng)受損和/或伴精神行為癥狀，導(dǎo)致日常生活能力下降，不同程度影響患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)由于各種并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡的一組疾病。按病因分類可以簡單的分為阿爾茨海默病(AD)、血管性認(rèn)知障礙、額顳葉癡呆、路易體癡呆和其他類型癡呆等，其中AD最為常見，約占所有癡呆類型的30%～50%。失智癥的主要特點(diǎn)是隱匿發(fā)病緩慢進(jìn)展，所以大多數(shù)首先被家屬、熟人發(fā)覺近事記憶力的缺失和注意力不集中，例如健忘，借故逃避或厭棄別人的發(fā)問，關(guān)于最近發(fā)生的事物，常虛構(gòu)故事來填補(bǔ)記憶力的缺損空隙，多數(shù)伴有注意力分散，例如失神發(fā)愣，容易受外界環(huán)境的刺激或干擾而分神，或是只能盯牢單件事情，而無法輕易地將記憶力轉(zhuǎn)移到其他的刺激上，晚期則遠(yuǎn)事記憶力亦受損；早期即可以出現(xiàn)抽象的時(shí)間觀念理解困難，晚期則逐漸喪失具體的地、物、人等定向力；構(gòu)圖能力早期即顯出描繪或模仿線條圖畫的困難；早期即呈現(xiàn)語言內(nèi)容的貧乏、嘮叨、說話重復(fù)或繞圈子、刻板化等，逐漸地出現(xiàn)語意的整合及理解減退，念錯(cuò)人、物的名字，晚期可出現(xiàn)失語；計(jì)算力及抽象思考于早期就可以有缺失；情緒依照病因的不同，呈現(xiàn)有欣快感、易激動(dòng)或冷漠無情等，約有25%至30%患者產(chǎn)生憂郁的癥狀；由于判斷力及知覺力下降，部分失智老人可出現(xiàn)妄想、生活習(xí)性惡化、疑心、幻覺、攻擊、激越等其他精神和行為癥狀(如AD約有15%～56%，路易體癡呆則幻覺很常見)[2,3]。

2.失智老年人居家養(yǎng)護(hù)的重點(diǎn)問題與對(duì)策

2.1 失智老年人居家養(yǎng)護(hù)的醫(yī)療問題 ① 失智老年人本身存在大量的醫(yī)療問題：①衰老導(dǎo)致的器官或系統(tǒng)功能下降；②常合并多種慢性疾病，如高血壓病、糖尿病、心臟病等；③疾病引起的認(rèn)知功能減退，合并或不合并精神行為異常；④離群獨(dú)居所帶來的心理影響和社會(huì)能力下降等。建議對(duì)居家養(yǎng)護(hù)的失智老人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)評(píng)估，醫(yī)學(xué)評(píng)估包括國際上建議的首次就診時(shí)失智老人建立全面詳實(shí)的認(rèn)知檔案，作為基線水平留檔。評(píng)估時(shí)應(yīng)有家屬或知情人陪同，強(qiáng)調(diào)評(píng)估結(jié)果只能作為診斷參考，而不能作為診斷結(jié)論。隨訪管理應(yīng)由政府支持，充分溝通如何實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的連續(xù)管理，旨在建立有效、嚴(yán)密、實(shí)用、暢通的轉(zhuǎn)診渠道，為失智老人提供整體性、持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)提高照料者對(duì)藥物治療的認(rèn)知程度，照料者需要向醫(yī)生了解，醫(yī)生也有義務(wù)向失智老人及其照護(hù)者充分說明藥物治療的療效和副作用。目前，失智癥還沒有有效的病因治療藥物，合理應(yīng)用改善認(rèn)知的藥物可以起到改善癥狀，延緩病情進(jìn)展，減輕照料難度的作用。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，不能以常規(guī)思維判斷療效，改善認(rèn)知藥物的目的不是治愈疾病，當(dāng)患者病情能夠維持穩(wěn)定，即是有效。有較多研究結(jié)果顯示，即便中重度失智老人，通過聯(lián)合運(yùn)用改善認(rèn)知藥物，也可以顯著延緩認(rèn)知功能的下降，延遲去機(jī)構(gòu)照料的時(shí)間。藥物治療必須在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下長期、足量或聯(lián)合應(yīng)用，專家需要指導(dǎo)照護(hù)者提高治療的依從性。對(duì)于合并有多種血管危險(xiǎn)因素的失智老人，合理調(diào)節(jié)血壓、血脂、血糖，改善腦缺血及營養(yǎng)狀態(tài)異常，可在一定程度上維持病情穩(wěn)定或輕度好轉(zhuǎn)。

2.2 失智老人照護(hù)者存在的問題和對(duì)策 目前失智照護(hù)所存在的最大問題是供需矛盾大，失智照護(hù)的實(shí)際需求量很大，然而社會(huì)對(duì)其認(rèn)知度不高，專業(yè)照護(hù)人才嚴(yán)重不足。據(jù)上海市居家照護(hù)的一些調(diào)查顯示，即便是上海這樣的國際大都市，也只有不到5%的失智老人可以得到專業(yè)的機(jī)構(gòu)照護(hù)，絕大部分失智老人仍然是居家照護(hù)。在我國，居家照護(hù)資源主要來源于患者的配偶、兄弟姐妹、子女、鄰居或朋友等，以女性為主；家庭照護(hù)者長期承受著包括心理、生理、社交和經(jīng)濟(jì)等多重負(fù)擔(dān)的壓力。同時(shí)，超過七成的家庭照護(hù)者沒有接受過專業(yè)照護(hù)培訓(xùn)而覺得困難重重，于是失智老人就會(huì)得不到在家庭中應(yīng)有的理解和尊重。再者，由于失智老人因精神行為癥狀而受到社會(huì)的排斥和歧視，他們的家屬常常存在恥辱感，老人稍微有點(diǎn)精神問題，就會(huì)被送到精神衛(wèi)生中心；現(xiàn)實(shí)是精神衛(wèi)生中心的床位更有限。所以，認(rèn)真調(diào)研照護(hù)者的主要問題，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)研究對(duì)策勢在必行。建議政府將老年人失智照護(hù)列入慢性病扶持項(xiàng)目，擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)范圍，以切實(shí)改善失智老人的照護(hù)質(zhì)量；建立照護(hù)者的社會(huì)支持體系，例如建立失智老人照護(hù)中心或社區(qū)，組建“認(rèn)知癥初期集中支援小組”，制定相關(guān)的社區(qū)支持政策等；規(guī)范失智癥的醫(yī)學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)流程，有利于早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)；為家庭照護(hù)者提供專業(yè)培訓(xùn)，推廣使用居家失智老年人照護(hù)問題評(píng)估單和認(rèn)知康復(fù)技術(shù)清單；以及借鑒應(yīng)用國際阿爾茨海默病協(xié)會(huì)提出的失智癥照護(hù)支持七步模式。

2.3 建議社區(qū)開展失智老人家庭、照料者和社會(huì)評(píng)估 我國多數(shù)失智老人仍在家庭生活，主要依靠家庭成員照料。但是，失能失智老人需要長期照護(hù)，目前家庭規(guī)模呈現(xiàn)小型化，家庭成員面臨照料時(shí)間、照料技術(shù)等實(shí)際困難，急需以社區(qū)為平臺(tái)，依靠社區(qū)提供服務(wù)支撐成為現(xiàn)實(shí)的選擇。國內(nèi)一些地方開展社區(qū)老人失智綜合干預(yù)，由精神衛(wèi)生專業(yè)人士針對(duì)60歲以上及輕度認(rèn)知功能障礙的高危人群免費(fèi)實(shí)施干預(yù)，并建立記憶檔案，開展認(rèn)知訓(xùn)練和情緒管理學(xué)習(xí)等。雖然目前我國失智老人照料總體情況是服務(wù)體系不完善，服務(wù)能力欠缺，對(duì)于患者家庭非正式照護(hù)的支撐不足，組織管理資源條塊分割，難以形成政策合力，缺乏針對(duì)性強(qiáng)的公共政策，形成不了一個(gè)協(xié)同的效應(yīng)，但失智老人的照料問題正在受到越來越高的關(guān)注，所以積極開展失智老人家庭、照料者和社會(huì)評(píng)估有助于公共衛(wèi)生政策制定者作為依據(jù)。主要內(nèi)容包括：家庭評(píng)估主要包括家庭居住環(huán)境評(píng)估、家庭成員基本資料評(píng)估，并對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭生活方式與健康觀念等情況進(jìn)行評(píng)估。照料者評(píng)估：推薦使用照料者負(fù)擔(dān)量表(ZBI)，主要用于測試照料者對(duì)照料負(fù)擔(dān)的主觀感受；也可選用簡化版和篩選版Zarit照料者負(fù)擔(dān)量表。此外，還可采用照料者緊張指數(shù)(CSI)、照料者負(fù)擔(dān)篩選量表(SCB)、簡化版照料者負(fù)擔(dān)篩選量表、照料者正性因素評(píng)價(jià)量表(PAC)、照料者滿意度評(píng)價(jià)量表(CSS)等進(jìn)行評(píng)估。社會(huì)評(píng)估：主要有：①老年人社會(huì)支持評(píng)估：評(píng)估老人現(xiàn)在居住的社區(qū)、原工作單位等與其生存密切相關(guān)聯(lián)的社會(huì)資源，包括社區(qū)、街道居委會(huì)和街坊鄰里、原單位同事對(duì)老人及照料者的支持、理解程度；社會(huì)團(tuán)體對(duì)他們及照料者的教育和培訓(xùn)，以及是否參加了失智老人的群體聚會(huì)，是否組成問題小組等社會(huì)支持體系；②老年歧視或受虐評(píng)估；③老年文化差異評(píng)估；④老年孤獨(dú)評(píng)估。

3.失智老人居家養(yǎng)護(hù)的要點(diǎn)

3.1 居家養(yǎng)護(hù)的原則 居家照護(hù)需要遵循三個(gè)原則：一是尊重并鼓勵(lì)，承認(rèn)老人的價(jià)值；二是維持現(xiàn)有自理能力，延緩病情發(fā)展；三是居家養(yǎng)護(hù)應(yīng)重視隨訪管理。面對(duì)失智老人，掌握個(gè)體各不相同的健康狀態(tài)、性格、人生經(jīng)歷、人際關(guān)系，然后根據(jù)具體情況給予個(gè)性化護(hù)理，理解其想法與感受，支持失智老人過自己想過的生活，真正體現(xiàn)“以人為本”的照護(hù)理念。強(qiáng)調(diào)失智老人自愿的原則，從維護(hù)其利益出發(fā)，充分尊重老人和家屬的選擇權(quán)。隨訪時(shí)應(yīng)充分溝通如何實(shí)現(xiàn)對(duì)失智老人的連續(xù)管理，旨在建立有效、嚴(yán)密、實(shí)用、暢通的轉(zhuǎn)診渠道，為患者提供整體、持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 失智老人的日常照料

3.2.1 建議使用居家失智老人照護(hù)問題評(píng)估單:在充分收集資料的基礎(chǔ)上，建立居家失智老人照護(hù)問題評(píng)估單，根據(jù)評(píng)估單提供相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)，以優(yōu)化各方資源準(zhǔn)確為老人提供幫助。主要包括：①個(gè)人料理：記錄穿衣、修飾、個(gè)人衛(wèi)生、活動(dòng)范圍及輔具使用方面存在問題及程度，是部分依賴還是完全依賴照料。②家庭生活業(yè)余愛好：向熟悉老人的家屬了解基本資料，包括文化程度、過往經(jīng)歷和個(gè)人愛好，能否獨(dú)立完成家務(wù)事，是否放棄較復(fù)雜的業(yè)余愛好和活動(dòng)；以評(píng)估老人可能存在哪些方面功能的障礙，預(yù)估可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，哪些地方需要預(yù)防性保護(hù)。③社會(huì)事物：了解老人在工作、購物、一般事務(wù)、社會(huì)團(tuán)體社交、獨(dú)立程度、判斷和處理問題的困難程度上，是部分需要幫助還是完全喪失社會(huì)能力。評(píng)估老人是否在很多日常熟悉的事情上花費(fèi)的時(shí)間比患病前多很多，精力是否難以集中，是否經(jīng)常出錯(cuò)。④精神及行為癥狀(BPSD)照護(hù)問題清單：了解并記錄在日常照護(hù)工作中，老人的行為和心理癥狀是否出現(xiàn)異常，努力尋找和評(píng)估隱藏在背后的原因，建立監(jiān)測機(jī)制，并制定風(fēng)險(xiǎn)控制方案，減少不良事件的發(fā)生。

3.2.2 文娛活動(dòng)安排的建議:文娛活動(dòng)安排是居家照料的優(yōu)勢，在老人身體條件允許情況下應(yīng)盡量安排:①體育鍛煉：鍛煉身體有助于增強(qiáng)失智老人的體質(zhì)，維持社會(huì)功能。帶領(lǐng)失智老人進(jìn)行規(guī)律的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、逛公園、爬山、打太極、保健操等；對(duì)于活動(dòng)不便的老人，可讓他們做一些肢體和手指活動(dòng)，如擺動(dòng)上肢、手指操等；②家庭性活動(dòng)：家人是失智老人最重要的社會(huì)支持因素，與家人一起活動(dòng)是他們最熟悉和最有安全感的體驗(yàn)。因此，應(yīng)創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓失智老人與家人一起進(jìn)餐、聊天、外出散步、購物、做簡單的家務(wù)(如一起摘菜、洗菜、烹、洗餐具、擦桌子、糊信封、園藝活動(dòng))等；③懷舊活動(dòng)：失智老人對(duì)遠(yuǎn)事尚有一定記憶能力時(shí)，建議通過一起翻看和談?wù)摾险掌⒙牫细枨?、看老電影、談?wù)撏?、故地重游等方式，激發(fā)其對(duì)過去事件或經(jīng)驗(yàn)的回憶；④能夠增加感官和認(rèn)知刺激活動(dòng)：建議根據(jù)失智老人的喜好和現(xiàn)存的能力，安排老人愿意主動(dòng)參加的感官和認(rèn)知刺激活動(dòng)，如唱歌、聽音樂、跟隨音樂打拍子、朗讀、園藝觸摸花瓣、聞花香或香水的氣味、給予按摩或情感性觸摸、寵物陪伴；開展折紙、剪紙、插花、編織、穿珠子、拼圖、搭積木、挑游戲棒、書寫、畫畫、涂色等手工活動(dòng)；與老人一起做簡單的計(jì)算、識(shí)記物品并歸類、棋牌等活動(dòng)，避免強(qiáng)迫患者做難度大的計(jì)算。也可以以家庭環(huán)境為基礎(chǔ)，在保證日常安全、舒適的基礎(chǔ)上，借鑒史露西倫概念，適當(dāng)調(diào)整成可能的多感官刺激區(qū)域，通過多感官刺激，結(jié)合藥物治療，最大限度維持失智老人的認(rèn)知功能。

3.2.3 保持環(huán)境穩(wěn)定、熟悉:失智老人需要發(fā)自內(nèi)心的安全感和充分的照顧，熟悉和安全的環(huán)境及規(guī)律的生活是他們的需求。①失智老人盡可能生活在自己熟悉的環(huán)境中，避免突然變換住所(如搬家、在子女家輪住、入住機(jī)構(gòu))及居室的布局和物品；②必須變換住所時(shí)，盡量在居室內(nèi)保留熟悉或喜歡的物品，如小件家具、老照片、圖畫、紀(jì)念品，幫助患者辨識(shí)周圍環(huán)境。

3.2.4 失智老人日常活動(dòng)主要風(fēng)險(xiǎn)的防范:失智老年人很多都有吞咽功能障礙，飯粒或湯水刺激氣管，導(dǎo)致嗆咳。而嗆咳可能引起吸入性肺炎，對(duì)于經(jīng)常進(jìn)食嗆咳或經(jīng)常無原因肺部感染老人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行吞咽功能檢查，同時(shí)加強(qiáng)吞咽功能的儀器和非儀器康復(fù)功能訓(xùn)練，促進(jìn)吞咽能力的維持或提高；食物準(zhǔn)備應(yīng)避免固液同服，應(yīng)準(zhǔn)備稠狀食物，利于吞咽，可減少誤吸；食物卡喉也是常見問題，對(duì)食物需要認(rèn)真檢查；失智老人有時(shí)會(huì)無意識(shí)或主動(dòng)觸碰燙熱物體，引起燙傷，要注意安全防范；失智老人跌倒風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一般老年人群，除安排一些平衡訓(xùn)練加強(qiáng)體力外，還需要做好防跌倒的環(huán)境整理；學(xué)習(xí)交通安全、用電安全、煤氣安全的相關(guān)知識(shí)并制定盡可能的防范措施。

4.居家環(huán)境改造及照料小輔助器具

由于認(rèn)知功能下降，一些常用的生活用具可能不再適合失智老人，我們可將居家環(huán)境進(jìn)行適老化改造，為了盡可能讓失智老人參與日?；顒?dòng)，增加一些智能輔具以提高老人的生活自理能力。

4.1 居家環(huán)境的改造 入廁：采用能夠調(diào)節(jié)高度的智能坐便器，或在馬桶兩側(cè)安裝坐便扶手來解決起身、雙腿肌力下降和平衡障礙老人的如廁問題，以及認(rèn)知障礙老人忘記沖水和便后清洗擦拭等問題；洗?。涸谠∈野惭b防滑的扶手、洗浴椅、防滑墊，配備洗澡刷以輔助老人的洗浴的需要；無障礙通道：設(shè)立無障礙通道和警示牌提醒老人避免滑倒、電傷、燙傷等情況的發(fā)生；智能安全鎖：使用帶有自動(dòng)鎖閉提醒和內(nèi)外反鎖功能的智能門鎖、水電燃?xì)獍踩y等，避免安全隱患；提示信息牌：建議張貼明顯的信息指示牌，方便老人找到不同的房間；通過小區(qū)對(duì)特定老人的出入登記，佩戴衛(wèi)星定位手表，防止走失。

4.2 生活小輔具的運(yùn)用 助行器使用：對(duì)于平衡功能障礙的老人應(yīng)當(dāng)使用一些必要的輔具，比如手杖、助行器等，尤其是在可能遇到不平整的地面、上下坡、臺(tái)階、濕滑等路況的情況下；提醒類輔具使用：認(rèn)知方面出現(xiàn)障礙的老人選用語音相冊(cè)等有助于對(duì)往事保持反復(fù)、正確記憶的輔具，以及智能藥箱、物品尋找器、待辦事務(wù)提醒工具、視頻和語音通話設(shè)備等來輔助日常生活。佩戴定位器：利用智能手機(jī)對(duì)老年人進(jìn)行地理位置實(shí)時(shí)定位和跟蹤，歷史運(yùn)動(dòng)軌跡回放，可防止失智老人走失；跌倒預(yù)警及呼救：跌倒預(yù)警/報(bào)警次數(shù)和老年人運(yùn)動(dòng)信息報(bào)表統(tǒng)計(jì)、意外失蹤或真實(shí)跌倒事件一鍵呼救及時(shí)響應(yīng)和搜救處理，可提前報(bào)警，做好預(yù)防跌倒的措施，另外發(fā)生意外情況時(shí)可及時(shí)得到幫助。

5.居家認(rèn)知功能維持與訓(xùn)練

居家認(rèn)知功能的維持與訓(xùn)練是老年失智癥非藥物治療的主要內(nèi)容，首先要根據(jù)患者的認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果及可能病因，制定認(rèn)知功能維持和訓(xùn)練的目標(biāo)；根據(jù)患者的個(gè)性、自身經(jīng)歷及周圍條件、長期照護(hù)觀察的情況，制定個(gè)體化的認(rèn)知訓(xùn)練，以達(dá)到盡可能延緩認(rèn)知惡化的趨勢、維持或部分恢復(fù)受損的認(rèn)知功能、盡可能利用殘存的認(rèn)知功能達(dá)到更高的日常生活能力和社會(huì)交往能力，從而提高患者的生活質(zhì)量。失智癥非藥物治療主要包括:①認(rèn)知行為療法：認(rèn)知行為療法是通過一些實(shí)際的操作方法來消退、抑制、改變和替代原來的不良行為，例如通過談話、溝通，讓失智老人認(rèn)清自身的認(rèn)知偏見、情緒狀態(tài)和行為反應(yīng)，找到適合自己的認(rèn)知策略來改善原先的不良狀態(tài)；②情感治療：包括回想療法、確認(rèn)療法和現(xiàn)實(shí)定位，屬于對(duì)失智癥早期患者進(jìn)行應(yīng)對(duì)的策略方法，使在患者病情加重的過程中，患者的生活質(zhì)量和自理能力能得到提高，對(duì)于失智老人盡量選擇積極的或成功的事件作為情感支撐點(diǎn)進(jìn)行回憶和確認(rèn)，如用照片、物品、音樂、錄音引導(dǎo)老人回憶和討論，既可以抵抗記憶的不斷消失，又可以通過分析和評(píng)價(jià)不斷找我完善；③認(rèn)知訓(xùn)練或認(rèn)知康復(fù)：認(rèn)知訓(xùn)練就是針對(duì)不同的認(rèn)知領(lǐng)域，通過記憶、注意、推理、加工等訓(xùn)練或日常場景式任務(wù)訓(xùn)練延緩或逆轉(zhuǎn)其認(rèn)知衰退；認(rèn)知康復(fù)則是針對(duì)失智老人將認(rèn)知訓(xùn)練與老人生活場景相結(jié)合,盡可能提供多感觀刺激，來改善認(rèn)知和日常生活能力以及精神行為癥狀；④認(rèn)知刺激療法：居家老人建議以家庭式小組開展包括實(shí)事討論、詞語聯(lián)想、引導(dǎo)和輔助患者回憶評(píng)價(jià)往事，向老人提供目前的準(zhǔn)確信息，根據(jù)患者認(rèn)知水平與老人談感興趣的話題或進(jìn)行其感興趣的活動(dòng)，例如游戲、棋牌、剪紙、讀報(bào)、簡單運(yùn)算游戲。目的就是通過認(rèn)知功能維持與訓(xùn)練改善失智老人的情景記憶功能障礙(核心癥狀)、心理情緒異常、精神行為癥狀(BPSD)及其他各種組合的機(jī)能障礙，提高失智老人生命質(zhì)量(QOL)，所以應(yīng)遵循如下基本原則：①以失智老人為中心，維護(hù)他們的尊嚴(yán)，盡量設(shè)計(jì)與失智者可以溝通的方式，盡可能的從他們的視角來看問題；②建立和諧、信賴的交流關(guān)系，盡量不直接否定、不批評(píng)、真心的關(guān)心、共情、傾聽和安慰；③失智癥的進(jìn)展是不可逆的，盡早地發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙、訓(xùn)練認(rèn)知功能以盡可能達(dá)到足夠的日常生活和社會(huì)能力，延緩癥狀的進(jìn)展是目前唯一可達(dá)到的目標(biāo)；而在這一過程中，患者、家屬和照料者才是認(rèn)知康復(fù)的主體，醫(yī)療和康復(fù)領(lǐng)域的專業(yè)人士則為輔助角色，僅僅起到提供方法建議和幫助的作用。

居家認(rèn)知訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)以患者為主體，遵循個(gè)性化和標(biāo)準(zhǔn)化相結(jié)合、獨(dú)立訓(xùn)練與群體訓(xùn)練相結(jié)合、傳統(tǒng)醫(yī)療和現(xiàn)代醫(yī)療相結(jié)合、家庭和社會(huì)相結(jié)合、認(rèn)知功能訓(xùn)練應(yīng)與居家生活相融合，切勿把患者當(dāng)成一個(gè)完全依賴他人的“廢人”或“孩童”，以提高患者獨(dú)立性和自理性的目標(biāo)為指導(dǎo)原則，讓患者面對(duì)的每一個(gè)與之交流或處理的事務(wù)，都成為一次認(rèn)知訓(xùn)練的機(jī)會(huì)。以作業(yè)或者活動(dòng)為形式的認(rèn)知訓(xùn)練，建議每天實(shí)施1～2次，每次20～40分鐘(每20分鐘休息5～10分鐘)，每周5～6天。根據(jù)患者評(píng)估的情況、文化程度和職業(yè)經(jīng)歷及其家庭條件，對(duì)于輕度的失智老人我們可以選擇針對(duì)記憶策略和執(zhí)行控制訓(xùn)練，而針對(duì)中度失智老人，側(cè)重一些被動(dòng)輸入成分更大的難度低的認(rèn)知刺激。具體訓(xùn)練方法照料者可以參考學(xué)習(xí)《中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)知障礙分會(huì)編寫的中國認(rèn)知障礙照料管理專家共識(shí)》的建議進(jìn)行訓(xùn)練。包括：①記憶力訓(xùn)練：記憶力的訓(xùn)練要點(diǎn)是：復(fù)述、反復(fù)重復(fù)，以使事物重新形成或加深記憶痕跡?？刹捎玫牟呗杂校号慊颊咭黄鹂蠢险掌虿殚喌貓D、回憶往事、鼓勵(lì)講述自己的故事或歷史重大人物事件等方式，幫助其維持遠(yuǎn)期記憶；引導(dǎo)老人將圖片、詞組或者實(shí)物進(jìn)行歸類和回憶，提高其語義理解能力；利用簡單的猜謎語、腦筋急轉(zhuǎn)彎訓(xùn)練邏輯推理能力；采取記數(shù)字、詢問日期、重述電話號(hào)碼、回憶之前出示的鋼筆、眼鏡、鑰匙等物品名稱等方法，以提高其瞬間記憶能力；通過出示數(shù)種日常用品如鋼筆、眼鏡、鑰匙等，5分鐘后讓老人回憶之前所出示的物品名稱，或引導(dǎo)老人記憶一段信息，按一定間隔復(fù)述信息，反復(fù)進(jìn)行并逐漸延長間隔時(shí)間等方式，訓(xùn)練其延遲記憶能力；②定向力訓(xùn)練：與患者的交談當(dāng)中，涉及到位置的內(nèi)容時(shí)，應(yīng)使用明確的方位詞匯，比如上、下、左、右、前、后等，北方人群還可使用東、南、西、北等詞匯，杜絕“這里、那里”等不明確的方位詞匯。將住所改造成為患者熟悉的風(fēng)格或區(qū)域劃分，物品擺放形成相對(duì)固定的形式和位置，可以在區(qū)域或物品置放處貼上文字或圖片標(biāo)簽，一旦確定下來則不要輕易做出更改，通過住所區(qū)域、物品方位的反復(fù)識(shí)記，提高患者的室內(nèi)空間定向力。確定患者常去的幾個(gè)地點(diǎn)，地點(diǎn)的選擇以其感興趣為原則，選擇其精力體力相對(duì)好的時(shí)間點(diǎn)，在一定的時(shí)間段內(nèi)可反復(fù)多次地重復(fù)去往。陪同患者的照護(hù)者在此過程中可經(jīng)常提示患者所處地點(diǎn)的名稱和方位，以加強(qiáng)患者對(duì)于室外地點(diǎn)和空間的認(rèn)知力。給患者佩戴手表或其他計(jì)時(shí)器，在每日安排的活動(dòng)中，提示患者記下活動(dòng)的時(shí)間，通過觀看實(shí)時(shí)電視新聞提示患者月份日期，通過節(jié)假日提示患者時(shí)令、月份，均是提高患者時(shí)間定向力的訓(xùn)練方法。通過應(yīng)用照片、錄像等多媒體手段，根據(jù)親-疏次序的原則，加強(qiáng)對(duì)媒體上呈現(xiàn)人物的辨識(shí)，可提高患者的人物定向力。此外，通過常識(shí)性的地點(diǎn)、人物的識(shí)記訓(xùn)練，也可以獲得相應(yīng)的效果；③語言交流能力訓(xùn)練：提倡以老人能夠接受的方式進(jìn)行交談和互動(dòng)，幫助維持其口語和交流能力，在此過程中注重鼓勵(lì)與表揚(yáng)，遵循從易到難原則，可利用圖卡命名和看圖說話等方式鍛煉表達(dá)能力；通過抄寫聽寫、看圖寫字、寫日記等鍛煉書寫能力；也可以通過朗讀和歌唱激活其大腦相應(yīng)功能。建議患病老人經(jīng)常參加社區(qū)老人活動(dòng)，通過老人間的言語交流，維持和強(qiáng)化其語言能力，并有助于其社交能力的改善，家庭固定節(jié)目式的討論也是很好的一種訓(xùn)練方式，如對(duì)新聞聯(lián)播內(nèi)容進(jìn)行討論；④視空間與執(zhí)行能力訓(xùn)練：通過前述方位詞匯的學(xué)習(xí)和固有強(qiáng)化，可逐步對(duì)患者實(shí)施識(shí)別與其身體相對(duì)位置的視空間訓(xùn)練，如高、矮、遠(yuǎn)、近等，然后再擴(kuò)展至觀察物體間的相對(duì)位置的訓(xùn)練，還可讓患者臨摹立體結(jié)構(gòu)簡圖等以訓(xùn)練其視空間能力。參考日常生活能力量表，結(jié)合生活技能相關(guān)的條目進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練，如穿衣、如廁、洗浴、識(shí)別錢幣、接打電話、開關(guān)電視，也可以練習(xí)更復(fù)雜的項(xiàng)目，如使用洗衣機(jī)、銀行取錢等；給予患者相應(yīng)的任務(wù)指令，讓患者獨(dú)立完成或輔助其完成，如果患者在訓(xùn)練中出現(xiàn)錯(cuò)誤，用激勵(lì)和啟發(fā)的方式正確示教，幫助其修正錯(cuò)誤達(dá)到正確的目的，任務(wù)完成可給予一定的小獎(jiǎng)勵(lì)，避免責(zé)備，不強(qiáng)迫其選擇和回憶；⑤計(jì)算能力訓(xùn)練：根據(jù)患者的文化程度及病情選擇難易程度，循序漸進(jìn)，以簡單算數(shù)運(yùn)算為佳，可結(jié)合具體的生活實(shí)例開展計(jì)算訓(xùn)練。

6.精神及行為癥狀(BPSD)的照料

BPSD是失智癥另外一組非常常見的癥狀群，變化多端、處理困難，也是失智癥照料者最困惑的問題和最消耗照料者精力的問題。

6.1 BPSD照料的原則 ①專業(yè)照料與家庭照料結(jié)合；②了解老人的個(gè)性、愛好、尚存的能力、過去的經(jīng)歷等信息，在此基礎(chǔ)上找到以老人為中心的適宜照料方法；③定期評(píng)估效果，持續(xù)改進(jìn)，精神行為癥狀的照料要貫穿疾病的全過程；④非藥物的照料干預(yù)是BPSD的首選方案，藥物治療也應(yīng)合并非藥物干預(yù)；干預(yù)的方法要逐步連貫地進(jìn)行，并且在干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估，不斷改進(jìn)照料方式；⑤保護(hù)老人的安全，隔離危險(xiǎn)品。

6.2 BPSD的識(shí)別與評(píng)估 識(shí)別與評(píng)估是緩解其癥狀的前提，BPSD癥狀的正確識(shí)別要詳細(xì)記錄癥狀出現(xiàn)的誘發(fā)因素、表現(xiàn)形式、持續(xù)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度及其對(duì)老人及照料者的影響，可以采用神經(jīng)精神問卷(NPI)、老年抑郁量表(GDS)等工具評(píng)估[10]。工作中要積極尋找隱藏在背后的原因，理解并尊重老人，定期進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)估，建立監(jiān)測機(jī)制，并制定風(fēng)險(xiǎn)控制方案，降低不良事件的發(fā)生。

6.3 BPSD的非藥物治療 非藥物治療需要照料者具有很強(qiáng)的人文關(guān)懷能力，強(qiáng)調(diào)尊重鼓勵(lì)、眼神交流，肢體接觸、平等對(duì)待。更為重要的是，照料者需要具備“偵探”能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)BPSD出現(xiàn)的誘因，如是否有生活、環(huán)境及軀體的不適，糾正其潛在的病因。具體做法有10項(xiàng)：①讓老人保持日常活動(dòng)，做他喜歡的食物，帶他參加喜歡的活動(dòng)。②如果某人或某事讓老人不開心，遠(yuǎn)離這個(gè)人或這件事。③當(dāng)老人吵鬧時(shí)，要觀察是否有疼痛、便秘、尿失禁等癥狀。④看看有沒有新增加的藥物；⑤當(dāng)老人做錯(cuò)事情不要責(zé)備或者表示不贊成，要尊重其想法；避免使用“蠢”、“笨”等詞語。根據(jù)患者不同的心理特征采用安慰、鼓勵(lì)、誘導(dǎo)等方法增進(jìn)與患者之間的交流，建立信任關(guān)系。⑥當(dāng)老人出現(xiàn)幻覺、沖動(dòng)行為時(shí)，嘗試身體接觸、擁抱，保持眼神的交流；⑦和老人交流時(shí)，保持在同一高度，不要讓他/她感覺你居高臨下；⑧說話速度要慢而且清楚，不要大聲喊叫，以免讓老人覺得你在嫌棄他/她，從而加速其抵抗；⑨不要用手指老人、責(zé)罵或者欺騙；⑩知道哪些事情可能會(huì)惹怒老人，從而避免。

非藥物治療主要有認(rèn)知/情感干預(yù)、感官刺激、運(yùn)動(dòng)治療、社會(huì)心理環(huán)境干預(yù)等內(nèi)容。其中作業(yè)療法可以減少整體BPSD的發(fā)生，對(duì)激越、吵鬧、重復(fù)提問等癥狀有效；懷舊療法對(duì)改善患者的心境、減少抑郁癥狀和激越、增加生活的滿意度有一定效果；寵物療法可以降低激越、攻擊和抑郁癥狀；音樂療法對(duì)焦慮、抑郁、激越的作用明確；光照療法能夠改善癡呆患者的睡眠、激動(dòng)、抑郁癥狀；芳香療法(如薰衣草、蜂花油)對(duì)激越、睡眠障礙、焦慮起到很好的效果；運(yùn)動(dòng)療法對(duì)抑郁心境、激越行為有效，也有研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)對(duì)徘徊行為、睡眠障礙有效，對(duì)焦慮、淡漠和重復(fù)行為尚缺乏有效性；社會(huì)心理環(huán)境干預(yù)，如照顧者教育及運(yùn)動(dòng)治療。

6.4 使用改善認(rèn)知及抗精神藥物的注意事項(xiàng) 識(shí)別改善認(rèn)知藥物副作用，及時(shí)調(diào)整用藥方式。目前常用的藥物為膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑。其中，膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊：可逆性治療阿爾茨海默癥的藥物，為第二代中樞性乙酰膽堿酯酶抑制劑，副作用有惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉，一般幾天后能夠耐受；嘔吐不能進(jìn)食要停止用藥；停止用藥仍然有消化道癥狀需要進(jìn)一步檢查；PPI可以改善胃腸道癥狀；易怒、興奮需要判斷，如果是急性發(fā)作需要排除非藥物引起的譫妄，如是否有脫水、感染等，必要時(shí)減少劑量或停藥；易怒、興奮非急性發(fā)作需要考慮BPSD，可能需要就診調(diào)藥(如改用加蘭他敏或聯(lián)合美金剛或聯(lián)合抗精神病藥)；心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯需要定期復(fù)查心電圖。NMDA受體拮抗劑美金剛：對(duì)中重度阿爾茨海默癥和輕中度血管性失智的認(rèn)知功能和臨床癥狀有顯著改善作用，副作用有頭暈，如有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，建議咨詢醫(yī)生或停用；如果明顯困倦加重，改為晚餐后服用。藥物治療阿爾茨海默癥的同時(shí)，也要注重心理治療。

部分患者精神癥狀較重可能需要用小量抗精神類藥物，抗精神病藥物能控制失智老人的BPSD，但其不良反應(yīng)大，應(yīng)在不得不應(yīng)用時(shí)少量短期使用，非典型抗精神病藥如阿立哌唑、喹硫平、奧氮平和利哌酮的不良反應(yīng)包括：增加死亡風(fēng)險(xiǎn)、心腦血管意外、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、體重增加、糖尿病、過度鎮(zhèn)靜、意識(shí)模糊和認(rèn)知功能的惡化。因此，必須謹(jǐn)慎使用這類藥物，應(yīng)予最低有效劑量，還應(yīng)告知患者和家屬抗精神病藥潛在的效益和風(fēng)險(xiǎn)，特別是死亡的風(fēng)險(xiǎn)。照料者治療開始以后的觀察要點(diǎn)包括進(jìn)食情況、帕金森癥狀、是否變得容易跌倒、白天的困倦和覺醒程度、心悸氣短(需要到醫(yī)院確定是否有心功能不全表現(xiàn)、QT延長)、定期監(jiān)測血糖變化，有上述情況及時(shí)復(fù)診。由于抗精神病藥長期應(yīng)用(大于6個(gè)月)可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，也有建議添加抗精神藥物一般不要超過10周，所以照料注意登記用藥時(shí)間，及時(shí)向醫(yī)生提供準(zhǔn)確的服藥信息。

7.失智居家老人常用安全監(jiān)測智能輔具與健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用展望

失智老人因?yàn)檎J(rèn)知問題缺乏足夠的安全意識(shí)，日常生活中往往由于照料者的精力有限或疏忽遭受各類危險(xiǎn)。我國老年人口基數(shù)大，社會(huì)養(yǎng)老負(fù)擔(dān)重，將物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)應(yīng)用于失智老人的日常護(hù)理與健康監(jiān)測中，可以實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)環(huán)節(jié)的數(shù)字化和標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)具有實(shí)時(shí)性和高效性，顯著降低人力與時(shí)間成本，可能是未來解決失智老人康養(yǎng)問題的重要輔助手段之一。

7.1 基于物聯(lián)網(wǎng)的安全監(jiān)測輔具 近些年來隨著物聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域的快速發(fā)展，傳感設(shè)備不斷小型化、便攜化，為基于物聯(lián)網(wǎng)的老年人安全監(jiān)測輔具的研發(fā)與應(yīng)用提供了基礎(chǔ)。失智老人生活護(hù)理中面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)來自易跌倒、易走失等，且缺乏較為便利且客觀的、能夠在日常生活中進(jìn)行的認(rèn)知能力與運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估方法與設(shè)備。為了防止失智老人走失，目前有較多基于物聯(lián)網(wǎng)的新方法和新設(shè)備。最簡單的一種方法是基于二維碼的人物信息讀取。當(dāng)失智老人走失時(shí)，通過手機(jī)掃描貼在其衣物上的二維碼獲得老人的相關(guān)信息，以便及時(shí)救護(hù)。另一種方法是為失智老人佩戴防走失手環(huán)，比如華為、小米推出的GPS定位手環(huán)等，當(dāng)老人走失后，可通過手環(huán)中的定位系統(tǒng)找回老人。但是不論哪種方式，失智老人的依從性往往較差，經(jīng)常會(huì)撕掉衣物上的二維碼，或者忘記佩戴手環(huán)。

以物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為基礎(chǔ)的可穿戴設(shè)備在監(jiān)測人體步態(tài)數(shù)據(jù)、認(rèn)知狀況以及遠(yuǎn)程健康醫(yī)療等方面可發(fā)揮重要作用。例如，用于老年人群體以及認(rèn)知癥的福途侍可穿戴智能鞋已經(jīng)從運(yùn)動(dòng)監(jiān)測向動(dòng)態(tài)的步態(tài)等生理指標(biāo)監(jiān)測發(fā)展，除了能夠進(jìn)行定位防走失與跌倒實(shí)時(shí)監(jiān)測以外，可實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力與認(rèn)知能力的日常評(píng)估。同時(shí)，也可通過健康管理信息平臺(tái)、移動(dòng)端軟件等多種手段，實(shí)時(shí)更新健康數(shù)據(jù)，強(qiáng)化動(dòng)態(tài)監(jiān)測。通過物/互聯(lián)網(wǎng)連接的社區(qū)康養(yǎng)中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠及時(shí)獲取老年人健康信息；通過跌倒預(yù)警/報(bào)警次數(shù)和老年人運(yùn)動(dòng)信息報(bào)表統(tǒng)計(jì)、意外失蹤或真實(shí)跌倒事件一鍵呼救及時(shí)響應(yīng)和搜救處理，可提前報(bào)警，做好預(yù)防跌倒的措施，另外發(fā)生意外情況時(shí)可及時(shí)得到幫助；通過健康管理平臺(tái)，可篩查疾病危險(xiǎn)因素，快速判斷病情，并根據(jù)嚴(yán)重程度，決定是否對(duì)其進(jìn)行生活方式干預(yù)、遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)，或安排其到醫(yī)院就診。

7.2 失智老人數(shù)字建冊(cè)與認(rèn)知等健康大數(shù)據(jù)管理 以社區(qū)為工作單位，對(duì)社區(qū)內(nèi)60歲以上的老年人進(jìn)行個(gè)人數(shù)字建冊(cè)，采集個(gè)人基本信息與健康醫(yī)療數(shù)據(jù)，對(duì)人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分類，進(jìn)而定期開展隨訪篩查工作。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群和失智老人可利用上述的安全與健康監(jiān)測輔具進(jìn)行長期的監(jiān)護(hù)與預(yù)警；對(duì)于診斷為失智癥的人群，進(jìn)行癥狀、用藥、自理能力、護(hù)理等級(jí)與康復(fù)方案等數(shù)據(jù)的跟蹤與管理，建立失智老人個(gè)體與群體的認(rèn)知與健康管理大數(shù)據(jù)庫。針對(duì)個(gè)體可以實(shí)現(xiàn)藥物效果客觀評(píng)價(jià)，護(hù)理等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化和全病程的管理，提高失智老人照料效率并降低人力與時(shí)間成本；針對(duì)失智群體可實(shí)現(xiàn)我國失智老人整體的高效管理與未來的深度數(shù)據(jù)挖掘，為逐步完善我國失智老人的社會(huì)與居家養(yǎng)護(hù)提供真實(shí)可靠的參考依據(jù)，同時(shí)對(duì)于失智群體的認(rèn)知等健康數(shù)據(jù)的挖掘，可以全面掌握該群體的詳實(shí)流行病學(xué)信息，為認(rèn)知功能相關(guān)醫(yī)療與藥物研發(fā)提供寶貴的數(shù)據(jù)資源。

結(jié)語

本建議共分七個(gè)部分，第一部分為失智癥的概念、分類及失智癥主要特點(diǎn)；第二部分重點(diǎn)闡述了失智老年人居家養(yǎng)護(hù)的重點(diǎn)問題與對(duì)策；第三部分重點(diǎn)闡述了失智老人居家養(yǎng)護(hù)的要點(diǎn)；第四部分介紹了居家環(huán)境改造及照料小輔助器具；第五部分詳細(xì)介紹了居家認(rèn)知功能維持與訓(xùn)練的方法；第六部分是BPSD的照料；第七部分是失智居家老人常用安全監(jiān)測智能輔具與健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用。建議草案較多的引用了中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)知障礙分會(huì)編寫的《中國認(rèn)知障礙照料管理專家共識(shí)》(2016)，在此一并對(duì)該指南編寫專家表示致謝。本建議草案盡量從照料者的視角來書寫，主要針對(duì)輕中度的失智老人，重度失智老人的居家護(hù)理主要涉及共病居家管理、營養(yǎng)平衡、安全喂食、壓瘡預(yù)防、大小便管理等內(nèi)容，建議參考失能和共病居家管理建議或指南，但由于我們經(jīng)驗(yàn)有限，難免掛一漏萬，拋磚引玉，僅供參考。

編寫專家組成員(名單)：呂澤平(國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院)、趙禾欣(北京醫(yī)院)、呂洋(重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、芮海榮(西安工會(huì)醫(yī)院)、陶帥(大連大學(xué))、胡才友(廣西江濱醫(yī)院)、江文宇(廣西江濱醫(yī)院)、楊瑜瑩(西安工會(huì)醫(yī)院)、于長鑫(西安工會(huì)醫(yī)院)、何錫珍(重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、史曉紅(北京醫(yī)院)、田秋姣(國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院)、張琰(廣西江濱醫(yī)院)

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