張璐

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，大連116011）

腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。腸套疊占腸梗阻的15%～20%，是嬰幼兒常見(jiàn)的一種急腹癥。本病好發(fā)于＜2歲的男孩，以健康肥胖兒多見(jiàn)，患兒常伴發(fā)胃腸炎和上呼吸道感染，春季多發(fā)。絕大數(shù)腸套疊是近端腸管向遠(yuǎn)端腸管內(nèi)套入，逆性套疊較罕見(jiàn)。

1 臨床表現(xiàn)

小兒腸套疊分為嬰兒腸套疊(＜1歲)和兒童腸套疊，臨床上以前者多見(jiàn)。

1.1 嬰兒腸套疊 多為原發(fā)性腸套疊，臨床特點(diǎn)如下。

1.1.1 陣發(fā)性哭吵 常見(jiàn)既往健康肥胖的嬰兒，突然出現(xiàn)陣發(fā)性規(guī)律哭鬧，持續(xù)約10～20 min，伴有手足亂動(dòng)、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現(xiàn)，然后有5～10 min或更長(zhǎng)時(shí)間的暫時(shí)安靜，如此反復(fù)發(fā)作。此種陣發(fā)性哭鬧與腸蠕動(dòng)間期相一致，由于腸蠕動(dòng)將套入腸段向前推進(jìn)，腸系膜被牽拉，腸套疊鞘部產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮而引起劇烈疼痛，當(dāng)蠕動(dòng)波過(guò)后，患兒即轉(zhuǎn)為安靜。腸套疊晚期合并腸壞死和腹膜炎后，患兒表現(xiàn)為萎靡不振、反應(yīng)低下。

1.1.2 嘔吐 初為奶汁及乳塊或其他食物，以后轉(zhuǎn)為膽汁樣物，1～2 d后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物，提示病情嚴(yán)重。

1.1.3 腹部包塊 在2次哭鬧的間歇期檢查腹部，可在右上腹肝下觸及臘腸樣、稍活動(dòng)并有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感，腫塊可沿結(jié)腸移動(dòng)，嚴(yán)重者在肛門指診時(shí)可于直腸內(nèi)觸到子宮頸樣腫物，即為套疊頭部。

1.1.4 果醬樣血便 嬰兒腸套疊發(fā)生血便者達(dá)80%以上，為首要就診癥狀，多在發(fā)病后6～12 h排血便，早者在發(fā)病后3～4 h即可出現(xiàn)，為稀薄黏液或膠凍樣果醬色血便，數(shù)小時(shí)后可重復(fù)排出。

1.1.5 肛門指診 有重要臨床價(jià)值，有些來(lái)診較早患兒，雖無(wú)血便排出，但通過(guò)肛門指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有黏液血便，對(duì)診斷腸套疊有較高價(jià)值。

1.1.6 全身狀況 早期患兒除有面色蒼白、煩躁不安表現(xiàn)外，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。晚期患兒可有脫水，電解質(zhì)紊亂，精神萎靡不振、嗜睡、反應(yīng)遲鈍。發(fā)生腸壞死時(shí)，有腹膜炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。

1.2 兒童腸套疊 兒童腸套疊臨床癥狀與嬰兒腸套疊相比較，癥狀不典型。起病較為緩慢，多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，腸壞死發(fā)生時(shí)間相對(duì)比較晚。患兒也有陣發(fā)性腹痛，但發(fā)作間歇期較嬰兒長(zhǎng)，嘔吐較少見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，兒童腸套疊有40%左右發(fā)生便血，而且便血往往在套疊后幾天后才出現(xiàn)，或者僅在肛門指診時(shí)指套上有少許血跡。兒童較合作時(shí)，腹部查體多能觸及臘腸型包塊。很少有嚴(yán)重脫水及休克表現(xiàn)。

2 分類

可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腸套疊發(fā)生于無(wú)病理變化的腸管，多發(fā)生于小兒。小兒腸蠕動(dòng)活躍，在添加輔食的年齡，可因腸蠕動(dòng)紊亂而發(fā)生腸套疊。小兒發(fā)生上呼吸道或胃腸道感染時(shí)，常合并腸系膜淋巴結(jié)腫大，也可能影響腸管的正常蠕動(dòng)而致腸套疊。少數(shù)小兒腸套疊有明顯的機(jī)械因素，如梅克爾憩室、息肉、腫瘤、腸壁血腫（如過(guò)敏性紫癜）等作為誘因而成為套疊起點(diǎn)。胃腸道的任何部位均可發(fā)生腸套疊，根據(jù)套疊的部分可以分為空腸套空腸、空腸套回腸、回腸套回腸、回腸套盲腸、回腸套結(jié)腸、結(jié)腸套結(jié)腸（偶見(jiàn)乙狀結(jié)腸套入直腸）等，其中以回腸套盲腸，即回盲型最常見(jiàn)；小腸套小腸即小腸型較少見(jiàn)；結(jié)腸套結(jié)腸或稱結(jié)腸型很少見(jiàn)?？漳c上端逆行套入胃內(nèi)，更為罕見(jiàn)。被套入的腸段進(jìn)入鞘部后，其頂點(diǎn)可繼續(xù)沿腸管推進(jìn)，腸系膜也被牽入，腸系膜血管受壓迫，造成局部循環(huán)障礙，逐漸發(fā)生腸管水腫，腸腔阻塞，套入的腸段絞窄壞死，鞘部則擴(kuò)張呈缺血性壞死，甚至穿孔而導(dǎo)致腹膜炎。

3 檢查

3.1 腹部超聲 為常用檢查方法，可以通過(guò)腸套疊的特征性影像協(xié)助臨床確定診斷。在腸套疊橫斷面上顯示為“同心圓”或“靶環(huán)”征，縱切面上，呈“套筒”征。

3.2 空氣灌腸 在空氣灌腸前先作腹部正側(cè)位全面透視檢查，觀察腸內(nèi)充氣及分布情況。注氣后在套疊頂端可見(jiàn)致密軟組織腫塊呈半圓形，向結(jié)腸內(nèi)突出，氣體前端形成明顯杯口影，有時(shí)可見(jiàn)部分氣體進(jìn)入鞘部形成不同程度鉗狀陰影。在診斷明確的同時(shí)也可加壓進(jìn)行復(fù)位治療。

4 診斷與鑒別診斷

本病根據(jù)患兒的癥狀和腹部捫及臘腸樣腫塊診斷不難，但需與下列疾病鑒別。

4.1 細(xì)菌性痢疾 本病可引起腸套疊，或者與腸套疊同時(shí)存在，好發(fā)于夏季，大便次數(shù)多，多為黏液膿血便，患兒多伴有高熱等感染癥狀，糞便細(xì)菌培養(yǎng)可呈陽(yáng)性。

4.2 過(guò)敏性紫癜 本病的多數(shù)患兒可有出血性皮疹、關(guān)節(jié)腫痛，部分患兒可有蛋白尿或血尿，可并發(fā)腸套疊。

4.3 梅克爾憩室出血 患兒有無(wú)痛性大量血便，可并發(fā)腸套疊。

5 治療

急性腸套疊是一種危及生命的急癥，一旦確診應(yīng)緊急進(jìn)行復(fù)位。小兒腸套疊多為原發(fā)性，可應(yīng)用空氣或鋇劑灌腸法復(fù)位。禁忌證：懷疑有腸壞死者；病程＞48 h，患兒全身情況差，如有休克、脫水等，＜3個(gè)月的嬰兒更應(yīng)注意；多次復(fù)發(fā)疑有器質(zhì)性病變者；小腸型腸套疊；高度腹脹，有腹膜刺激征，腹部X線檢查可見(jiàn)多個(gè)液平面者；套疊頭部已達(dá)脾曲，腫物硬而張力大者。復(fù)位成功表現(xiàn)：拔出肛管后排出大量帶臭味的黏液血便和黃色糞水；患兒恢復(fù)平靜，無(wú)嘔吐；腹部平軟，無(wú)包塊；口服活性炭有炭末排出。

灌腸法不能復(fù)位或懷疑有腸壞死，或?yàn)槔^發(fā)性腸套疊者可行手術(shù)治療，具體手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)探查情況決定，無(wú)腸壞死者行手術(shù)復(fù)位；有困難時(shí)切開(kāi)外鞘頸部使之復(fù)位，然后修補(bǔ)腸壁；已有壞死或合并其他器質(zhì)性疾病者可行腸切除吻合術(shù)或造瘺術(shù)。

6 預(yù)防

①應(yīng)避免腹瀉，尤其是秋季腹瀉，家長(zhǎng)應(yīng)高度警惕此病的發(fā)生。②平時(shí)要注意科學(xué)喂養(yǎng)，不要過(guò)饑過(guò)飽、隨意更換食品，添加輔助食品要循序漸進(jìn)。③要注意氣候的變化，隨時(shí)增減衣服，避免各種容易誘發(fā)腸蠕動(dòng)紊亂的不良因素。④如果一個(gè)健康的嬰幼兒突然出現(xiàn)不明原因的陣發(fā)性哭鬧、面色蒼白、出冷汗、嘔吐、大便帶血，精神不振時(shí)，應(yīng)考慮腸套疊的可能。