張男 劉琳 儲(chǔ)毅

作者單位：116012 遼寧 大連，大連市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科

目前，盡管臨床感染性疾病在很大程度上得到了有效控制，但仍是兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)患兒致死的主要原因[1]。隨著抗生素在臨床治療上的廣泛應(yīng)用，多重耐藥菌株不斷出現(xiàn)，臨床正面臨著細(xì)菌耐藥形勢(shì)日趨嚴(yán)峻與新研發(fā)抗生素枯竭，以及重癥感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性治療缺乏重大進(jìn)展等問題。因此，對(duì)PICU住院患兒進(jìn)行病原菌分布和耐藥趨勢(shì)監(jiān)測(cè)，對(duì)患兒的早期經(jīng)驗(yàn)性治療具有重要指導(dǎo)意義?，F(xiàn)將2015年1月—2016年12月我院PICU住院患兒感染病原菌的分布及其耐藥情況進(jìn)行回顧分析，以期為臨床治療提供幫助。報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—2016年12月在大連市兒童醫(yī)院PICU感染患兒采集送檢的臨床標(biāo)本資料，包括：痰、血液、尿液、咽拭子、腦脊液、肺泡灌洗液、胸水、氣管插管、中心靜脈置管及各種分泌物等，進(jìn)行標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1.2 藥物敏感試驗(yàn) 所有病原菌采用美國VersaTREK血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)，法國梅里埃VITEK2Compact自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷根據(jù)2015年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)：敏感、中敏和耐藥。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 222例患兒共培養(yǎng)出病原菌346株，其中男131例、女91例；＜1歲143例、1～3歲39例、4～6歲22例、＞6歲18例。

2.2 病原菌標(biāo)本分布 346株病原菌分別來源于：痰及咽拭子165株(47.7%)、血液72株(20.8%)、尿液50株(14.5%)、導(dǎo)管30株(8.7%)、腦脊液17株(4.9%)、其他12株(3.5%)。

2.3 培養(yǎng)結(jié)果 346株病原菌中革蘭陰性菌188株(54.3%)、革蘭陽性菌121株(35.0%)、真菌37株(10.7%)。188株革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌49株(14.2%)、大腸埃希菌44株(12.7%)、銅綠假單胞菌30株(8.7%)、鮑曼不動(dòng)桿菌28株(8.1%)、嗜麥芽窄食單胞菌10株(2.9%)、陰溝腸桿菌5株(1.4%)、其他22株(6.4%)。121株革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌36株(10.4%)、金黃色葡萄球菌21株(6.1%)、糞腸球菌13株(3.8%)、肺炎鏈球菌12株(3.5%)、屎腸球菌8株(2.3%)、其他31株(9.2%)。37株真菌中白假絲酵母菌33株(9.5%)、其他4株(1.2%)。

2.4 耐藥性分析

2.4.1 革蘭陰性菌耐藥情況 本研究未見肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌中檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)90%以上，對(duì)頭孢唑啉、頭孢呋辛及頭孢曲松均有較高的耐藥性，對(duì)阿米卡星及左氧氟沙星敏感性較高；大腸埃希菌對(duì)氨芐西林幾乎全部耐藥，對(duì)美洛西林、頭孢唑啉及復(fù)方新諾明耐藥率也達(dá)60%以上，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南完全敏感；銅綠假單胞菌對(duì)米諾環(huán)素耐藥率達(dá)90%以上，而對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星及多黏菌素B有很好的敏感性；鮑曼不動(dòng)桿菌未檢出對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥菌株，但對(duì)其他藥敏試驗(yàn)中的抗生素均保持較高的耐藥性，其中多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB)占65.4%。主要革蘭陰性菌耐藥情況見表1。

2.4.2 革蘭陽性菌耐藥情況 本研究未見耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌。革蘭陽性菌對(duì)萬古霉素均敏感，對(duì)利奈唑胺敏感性也很高，僅檢出1株對(duì)其耐藥的金黃色葡萄球菌。多數(shù)革蘭陽性菌對(duì)青霉素、紅霉素具有較高的耐藥性，其中肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素及克林霉素的耐藥性更是高達(dá)100%。主要革蘭陽性菌耐藥情況見表2。

2.4.3 真菌耐藥情況 真菌對(duì)常見抗真菌藥物，包括兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑均敏感。

3 討論

目前，重癥感染仍是PICU患兒死亡的最主要原因，故研究PICU患兒病原菌分布及其耐藥性對(duì)臨床工作具有重要意義。研究顯示，不同地區(qū)PICU患兒分離出的病原菌均以革蘭陰性菌為主，首位菌種包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動(dòng)桿菌等[2-4]，本研究結(jié)果與其相似(革蘭陰性菌占54.3%)，首位菌種為肺炎克雷伯菌。

有研究顯示，50%以上革蘭陰性菌對(duì)多種抗生素耐藥，其中對(duì)頭孢類抗生素耐藥率更是超過60%[4]。本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松耐藥率均達(dá)50%以上，因此，β-內(nèi)酰胺類抗生素不宜作為本地區(qū)兒科肺炎克雷伯菌感染的首選經(jīng)驗(yàn)用藥，這一結(jié)果與吳鵬

等[5]的報(bào)道相似。肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星及左氧氟沙星敏感性最高，但由于其具有較強(qiáng)的腎及耳毒性，可能會(huì)對(duì)小兒遠(yuǎn)期骨骼發(fā)育產(chǎn)生影響，僅在臨床其他藥物抗感染治療無效時(shí)可以考慮謹(jǐn)慎使用[6-7]。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦及磷霉素鈉對(duì)肺炎克雷伯菌耐藥性較低，可作為首選用藥。細(xì)菌對(duì)亞胺培南的耐藥率不高，但因其價(jià)格較高，僅在重癥感染時(shí)可考慮首選。本院分離的大腸埃希菌未發(fā)現(xiàn)對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南耐藥菌株，對(duì)常用藥物磷霉素鈉、頭孢他啶、頭孢吡肟也保持較低的耐藥性；銅綠假單胞菌作為條件致病菌，在本研究中耐藥率不高，僅對(duì)米諾環(huán)素、美洛西林及頭孢曲松耐藥率達(dá)40%以上，對(duì)其他抗生素均有較好的敏感性；鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，尤其容易在PICU中流行，且耐藥性有逐年上升趨勢(shì)[8]，本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)絕大多數(shù)抗生素耐藥率均達(dá)60%以上，但未發(fā)現(xiàn)對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥菌株。本院分離的主要革蘭陰性菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性均在20%以下，大腸埃希菌及鮑曼不動(dòng)桿菌均未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，這可能與我院抗生素分級(jí)管理嚴(yán)格，對(duì)該藥保護(hù)度較好有關(guān)。

表1 抗菌藥物在主要革蘭陰性菌中的耐藥情況

表2 抗菌藥物在主要革蘭陽性菌中的耐藥情況

本研究結(jié)果顯示，革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌與金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素及紅霉素的耐藥率均高達(dá)80%以上，對(duì)頭孢唑啉、亞胺培南、利福平及苯唑西林等藥物仍保持較高的敏感性，可作為首選用藥，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥菌株，但已培養(yǎng)出耐利奈唑胺的金黃色葡萄球菌，這一點(diǎn)應(yīng)引起我們注意；糞腸球菌對(duì)青霉素、利福平及氨芐西林耐藥率高達(dá)75%以上，而肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素及紅霉素耐藥率均為100%，但對(duì)青霉素、阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星及利福平未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，同樣，這兩種細(xì)菌均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素及利奈唑胺耐藥菌株。革蘭陽性菌中對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥性較高，考慮與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為治療兒童感染的一線藥物有關(guān)。萬古霉素對(duì)細(xì)菌的細(xì)胞壁合成、細(xì)胞膜通透性及蛋白質(zhì)合成均有抑制作用，故其抗菌活性較高；利奈唑胺作為新合成的一類抗菌藥物，在體內(nèi)外對(duì)革蘭陽性菌均有較強(qiáng)的抗菌作用，且與其他抗菌藥物無交叉耐藥，不易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；這是革蘭陽性菌對(duì)此兩種藥物普遍敏感的原因，因此，這兩種藥物仍是目前治療耐藥革蘭陽性菌感染的首選藥物，但為避免對(duì)這兩種藥物產(chǎn)生耐藥，臨床在使用這兩種藥物時(shí)一定要根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征。

PICU患兒絕大多數(shù)年齡小、病程長(zhǎng)，大量使用廣譜抗生素，加之部分患兒合并有基礎(chǔ)疾病，營養(yǎng)狀態(tài)較差，故容易合并真菌感染。本研究結(jié)果也顯示，PICU患兒存在一定比例的真菌感染(10.7%)，約90%為白假絲酵母菌，對(duì)常用的抗真菌藥物均敏感。近年來，PICU真菌感染率呈上升趨勢(shì)，尤其是侵襲性真菌感染，對(duì)抗真菌藥物耐藥也是PICU需要重視的問題[9]。近年來有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性或經(jīng)驗(yàn)性使用氟康唑等藥物，導(dǎo)致出現(xiàn)越來越多的低敏感或耐藥菌株[10]。

PICU住院患兒病原菌的流行病學(xué)特點(diǎn)因地區(qū)、醫(yī)院甚至檢測(cè)方法的不同而各有差異，即使是同一細(xì)菌在各地區(qū)的耐藥情況也不一致，所以，很難制定一個(gè)統(tǒng)一的抗菌藥物使用方案。因此，對(duì)PICU住院患兒感染性疾病病原菌的分布及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，了解本地區(qū)病原菌的分布及其耐藥特點(diǎn)，可以有效指導(dǎo)臨床合理選用抗生素，降低耐藥性。同時(shí)應(yīng)制定有效的預(yù)防措施，加強(qiáng)對(duì)PICU環(huán)境衛(wèi)生的管理，嚴(yán)格要求工作人員著裝及個(gè)人衛(wèi)生，做好手衛(wèi)生工作，避免交叉感染的發(fā)生，為患兒制定合理的治療方案，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。