趙峰英 黃曉婷 王燕

作者單位：350001 福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，高血糖是因胰島素分泌缺陷或其生物作用受損所致。糖尿病患者由于機(jī)體處于長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)，易導(dǎo)致全身各器官和組織的慢性損害及功能障礙。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)糖尿病的治療多遵循“五駕馬車”原則，即飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、自我血糖監(jiān)測(cè)及糖尿病教育[1]。胰島素是控制血糖的一種重要手段，其注射裝置與技術(shù)的使用是控制血糖的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。胰島素注射位置可能對(duì)患者造成影響，有研究顯示，若長(zhǎng)期在同一部位注射胰島素，可能引起局部皮膚腫脹、硬結(jié)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重缺血等癥狀，最終引起脂肪組織萎縮，同時(shí)也可造成局部吸收減慢而導(dǎo)致血糖控制不佳[2]。因此，規(guī)范注射胰島素對(duì)于血糖的控制具有重要意義。品管圈(QCC)是由工作場(chǎng)所相近或互補(bǔ)的人員為解決問(wèn)題而組成的小團(tuán)體，目的在于針對(duì)性解決問(wèn)題并進(jìn)行全面質(zhì)量改進(jìn)[3]。我科于2016年2—7月，為提高糖尿病胰島素注射患者對(duì)皮下脂肪增生相關(guān)知識(shí)的知曉率進(jìn)行了品管圈活動(dòng)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2016年2—7月對(duì)糖尿病胰島素注射患者開(kāi)展品管圈活動(dòng)，于住院當(dāng)日和出院時(shí)采用問(wèn)卷調(diào)查方法對(duì)患者進(jìn)行皮下脂肪增生相關(guān)知識(shí)知曉率調(diào)查，共調(diào)查346例患者，其中收回有效問(wèn)卷248份。納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病行胰島素注射住院患者、自愿參與、意識(shí)清楚、能進(jìn)行正常溝通與交流、能正確執(zhí)行護(hù)士健康教育內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在糖尿病急性并發(fā)癥者、有嚴(yán)重心腦血管疾病者、意識(shí)不清者、無(wú)法配合完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 我科按照自愿參加的原則，品管圈活動(dòng)于2016年2—7月開(kāi)展，由7名護(hù)理人員組成，其中主管護(hù)師2名、護(hù)師4名、護(hù)士1名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)理部主任擔(dān)任輔導(dǎo)員。圈名為“甜蜜五彩圈”，圈名的意義為鼓勵(lì)糖尿病患者掌握自我管理相關(guān)知識(shí)和技能，正確應(yīng)對(duì)皮下脂肪增生，同樣可以擁有“甜蜜”“五彩”的生活。

1.2.2 選定主題 我科自開(kāi)展糖尿病健康教育以來(lái)，著重對(duì)患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、胰島素注射，以及自我檢測(cè)血糖方面的相關(guān)健康教育。為了降低皮下脂肪增生的發(fā)生率，品管圈成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)事情的重要性、迫切性、可行性、圈能力，一致通過(guò)確認(rèn)本期品管圈活動(dòng)主題為“提高使用胰島素注射治療的糖尿病患者對(duì)注射部位皮下脂肪增生相關(guān)知識(shí)知曉率”。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 2016年2—7月，從對(duì)皮下脂肪增生的根因、皮下脂肪增生的危害、如何預(yù)防皮下脂肪增生三大方面調(diào)查胰島素注射患者皮下脂肪增生相關(guān)知識(shí)的知曉情況。品管前共發(fā)放調(diào)查表346份，回收315份；品管后發(fā)放調(diào)查表300份，回收269份；對(duì)比分析得到有效問(wèn)卷(品管前后均有效問(wèn)卷)248份。對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，認(rèn)識(shí)到輪換部位的重要性及對(duì)針頭重復(fù)使用危害認(rèn)識(shí)不足者占62.43%，是本期活動(dòng)重點(diǎn)改善之處。

1.2.4 設(shè)定目標(biāo)值 改善前胰島素注射患者皮下脂肪增生知曉率為26.32%，根據(jù)目標(biāo)值的計(jì)算公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+(現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn))=26.32+(26.32×0.85×0.75)=43.10%，而開(kāi)展品管圈活動(dòng)后胰島素注射患者皮下脂肪增生知曉率由26.32%提高至70.28%。

1.2.5 根因分析 根據(jù)QC-STORY判定表，選定該主題為問(wèn)題解決型。應(yīng)用胰島素注射患者皮下脂肪增生的原因調(diào)查表，在品管前后以問(wèn)卷的形式對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，主要內(nèi)容包括針頭使用次數(shù)、注射方法、注射部位的輪換及患者對(duì)胰島素注射的自身感受等。全體圈員針對(duì)改善重點(diǎn)，從醫(yī)務(wù)人員、患者、環(huán)境、流程等方面進(jìn)行分析并繪制魚(yú)骨圖(圖1)，得出患者擔(dān)心費(fèi)用(針頭無(wú)醫(yī)保報(bào)銷)以及對(duì)注射部位輪換和針頭重復(fù)使用危害性認(rèn)識(shí)不足為主要原因，以及健康教育不到位、監(jiān)督力度不夠、教育方式單一、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化流程、原教育流程存在不足等為次要原因。因此，針對(duì)上述環(huán)節(jié)制定目標(biāo)。

圖1 糖尿病患者應(yīng)用胰島素注射皮下脂肪增生魚(yú)骨圖

1.2.6 對(duì)策擬定及實(shí)施措施 針對(duì)現(xiàn)狀，應(yīng)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具進(jìn)行管理。圈員采用五分制評(píng)分法根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三方面進(jìn)行對(duì)策評(píng)估，總分在81分以上采納，遵照PDCA即計(jì)劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(act)工作步驟，擬定相應(yīng)的對(duì)策及實(shí)施措施，具體對(duì)策如下。

1.2.6.1 患者對(duì)胰島素注射部位輪換及針頭重復(fù)使用的危害性認(rèn)識(shí)不足 成立胰島素注射管理小組，專人負(fù)責(zé)；建立患者檔案，制定圖文并茂的胰島素注射部位輪換方法，最大化的使年齡大或文化水平低的患者也能理解，加強(qiáng)健康教育效果，并制定胰島素注射觀察隨訪表，滿足糖尿病患者胰島素延續(xù)護(hù)理需求。

1.2.6.2 患者認(rèn)為針頭價(jià)格貴、每月費(fèi)用增加、無(wú)鼓勵(lì)措施 采用鼓勵(lì)措施，如使用過(guò)的胰島素針劑空殼4個(gè)可以換一盒針頭；建議將注射針頭(各種胰島素筆通用)費(fèi)用列入醫(yī)保范圍。

1.2.6.3 原流程存在的不足 改進(jìn)患者注射胰島素操作流程，增加反饋機(jī)制，及時(shí)反饋患者注射后的效果，提高患者對(duì)胰島素注射部位輪換的認(rèn)知度。

1.2.6.4 護(hù)士健康教育不到位 ①采用健康教育執(zhí)行單，每位責(zé)任護(hù)士對(duì)分管的患者進(jìn)行預(yù)防胰島素注射部位皮下脂肪增生的宣教，由宣教護(hù)士、患者或其家屬共同簽字確認(rèn)教育效果，避免皮下脂肪增生的發(fā)生；②品管圈成員每周組織胰島素注射相關(guān)內(nèi)容的大課堂教育；③完善科室制度，設(shè)專人負(fù)責(zé)，定期檢查健康宣教落實(shí)情況；④做好患者心理護(hù)理，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

1.2.6.5 護(hù)士知識(shí)儲(chǔ)備不足 以授課的方式讓臨床一線醫(yī)護(hù)人員熟練掌握胰島素注射的處置流程和健康宣教內(nèi)容，提高對(duì)皮下脂肪增生高發(fā)患者的預(yù)見(jiàn)性和判斷性；加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)病情的觀察能力，避免皮下脂肪增生的發(fā)生。

1.2.6.6 無(wú)評(píng)價(jià)反饋機(jī)制 建立評(píng)價(jià)反饋機(jī)制：初次教育時(shí)，登記錄入信息化管理系統(tǒng)，并為患者制定隨訪計(jì)劃，定期將收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，根據(jù)回訪結(jié)果，將需要再次跟進(jìn)的患者，再次回訪。

1.2.6.7 將糖尿病健康宣教服務(wù)延伸至社區(qū) 建立信息化社區(qū)糖尿病管理檔案，每周三下派專科醫(yī)生、?？谱o(hù)士到社區(qū)開(kāi)設(shè)專科門診、承擔(dān)社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)、指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康管理、協(xié)助雙向轉(zhuǎn)診、參與社區(qū)服務(wù)流程的改進(jìn)；社區(qū)護(hù)士在?？谱o(hù)士指導(dǎo)下對(duì)本社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行長(zhǎng)期的病情監(jiān)測(cè)、電話隨訪、信息登記等，并定期向?qū)？谱o(hù)士匯報(bào)。

2 結(jié)果

2.1 有形結(jié)果 活動(dòng)結(jié)束后，計(jì)算目標(biāo)達(dá)成率=(改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù))/(改善后數(shù)據(jù)－目標(biāo)設(shè)定值)×100%=(70.28－26.32)/(70.28－43.37)×100%=163.36%，進(jìn)步率=(改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù))/改善前數(shù)據(jù)×100%=(70.28－26.32)/26.32×100%=6%，說(shuō)明此次品管圈采取的措施有效。

2.2 無(wú)形結(jié)果 品管活動(dòng)后，以問(wèn)卷形式對(duì)圈員進(jìn)行調(diào)查，每項(xiàng)每最高10分、最低1分，結(jié)果顯示，圈員的各項(xiàng)能力均有明顯提高，其中策劃與組織能力和溝通協(xié)調(diào)能力提高最多，運(yùn)用QCC手法的熟練度及積極性提高較少，見(jiàn)圖2。

圖2 圈員各項(xiàng)能力改善情況

3 討論

《中國(guó)胰島素治療的糖尿病患者皮下脂肪增生患病率研究》表明，中國(guó)糖尿病患者皮下脂肪增生發(fā)病率為53.1%，高于2010年全球發(fā)病率(48%)，是胰島素治療過(guò)程中不容小覷的問(wèn)題。此次品管圈活動(dòng)利用多種方法與工具，發(fā)現(xiàn)皮下脂肪增生對(duì)糖尿病患者的危害，針對(duì)要因擬定對(duì)策和實(shí)施措施，使患者對(duì)皮下脂肪增生危害性的認(rèn)知率得到明顯提高，達(dá)到了研究既定目標(biāo)。本研究結(jié)果表明，反復(fù)使用注射針頭、沒(méi)有或不正確輪換注射部位、胰島素使用時(shí)間是引發(fā)皮下脂肪增生的主要相關(guān)危險(xiǎn)因素，而前兩個(gè)因素可以通過(guò)教育干預(yù)降低脂肪增生發(fā)生率[4-6]。

本研究結(jié)果顯示，正確運(yùn)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具，提高糖尿病注射胰島素治療患者皮下脂肪增生的知曉率，可減少注射局部相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，提高糖尿病患者對(duì)胰島素注射的依從性。正確運(yùn)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)胰島素注射存在的不符合規(guī)范之處，可采取針對(duì)性措施改進(jìn)，規(guī)范糖尿病患者胰島素注射方法。正確運(yùn)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具，加強(qiáng)健康教育，可使注射胰島素治療的糖尿病患者對(duì)皮下脂肪增生有更全面地認(rèn)識(shí)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，應(yīng)用品管圈活動(dòng)可提高使用胰島素注射治療糖尿病患者對(duì)皮下脂肪增生相關(guān)知識(shí)的知曉率，對(duì)提高護(hù)理工作質(zhì)量具有積極意義。