侯麗麗 馬玉菲

貴州大學公共管理學院，貴州 貴陽 550025

隨著經(jīng)濟全球化的深入發(fā)展，我國人民生活水平不斷提升，人均壽命也在不斷提高，與此同時健康問題也日益嚴重，各種重特大疾病患病人數(shù)逐年增加，尤其是農(nóng)村地區(qū)因病致貧、因病返貧問題也時有發(fā)生，我國自20世紀70年代開始探索“赤腳醫(yī)生”制度，到如今的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，力圖努力提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療水平、保證農(nóng)民得到基本衛(wèi)生服務、緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，為鞏固我國現(xiàn)代化建設成果，確保人民生活水平得到切實提高，盡快實現(xiàn)全面建成小康社會和完成中華民族偉大復興的宏偉目標，不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療成為擺在我們面前的重大課題。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的背景

我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是順應時代發(fā)展趨勢的產(chǎn)物，它的產(chǎn)生與發(fā)展有其必然性：我國現(xiàn)有的新農(nóng)合制度產(chǎn)生于“赤腳醫(yī)生”制度和農(nóng)村衛(wèi)生所之后。二十世紀六十到八十年代，“赤腳醫(yī)生”在我國廣大農(nóng)村地區(qū)風生水起，不到幾年時間，就形成了一支具有幾百萬人的龐大隊伍，當時被稱為“合作醫(yī)療支柱”的“赤腳醫(yī)生”是人們“信得過、養(yǎng)得起、管得著”的醫(yī)生，在農(nóng)村公共衛(wèi)生群體的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。它不單為我國廣大農(nóng)民所歡迎，也在國際社會上為眾多發(fā)展中國家廣泛存在的醫(yī)療保健問題提供了一個模范。但在改革開放之后，由于農(nóng)村合作社的逐步潰散，伴隨著農(nóng)村“工分制”消解，赤腳醫(yī)生不再能通過從醫(yī)來獲得工分，從而取得柴米油鹽等生活資料，赤腳醫(yī)生失去了行醫(yī)的基本動力。與此同時，因為農(nóng)村合作社的崩潰，農(nóng)村衛(wèi)生所失去了資金來源，這使得廣大農(nóng)村公共衛(wèi)生機構(gòu)無法維持下去而致使其解體。因此從這兩方面來說，自農(nóng)業(yè)合作社體制瓦解后，農(nóng)村公共醫(yī)療體制總體上呈現(xiàn)著真空的狀態(tài)[1]。農(nóng)村合作醫(yī)療在大約五十年的發(fā)展中，先后經(jīng)歷了二十世紀四十年代的萌發(fā)期、五十年代的初創(chuàng)期、六七十年代的發(fā)展鼎盛時期、八十年代的解體期以及九十年代以來的恢復發(fā)展期。對于農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療中碰到的問題，政府組織專家學者與地方衛(wèi)生機構(gòu)不斷進行專門研究，為確立完善我國現(xiàn)行的新農(nóng)合打下了牢固基礎(chǔ)。隨著我國經(jīng)濟的深入發(fā)展和社會各領(lǐng)域的深刻變革，人們開始認識到，“三農(nóng)”問題是關(guān)系黨、關(guān)系國家的根本問題。農(nóng)民的醫(yī)療保障問題處理不好，就不能真正保障廣大農(nóng)民的根本利益，更談不上小康社會的全面建成。[2]實踐表明，新農(nóng)合制度在我國廣大農(nóng)村的建立是刻不容緩的事情。

二、淄博市s鎮(zhèn)新農(nóng)合存在的問題

山東省的社會保障相對較為完善，社會保險水平很高。特別是從2009開始新一輪的醫(yī)療改革，取得了很大的突破，人民群眾看病就醫(yī)的公平性、可及性、方便性都得到了明顯的提高。山東省淄博市s鎮(zhèn)處于它縣城的東部，距其縣城20千米，全鎮(zhèn)包括29個行政村，人口3.1萬，全鎮(zhèn)總面積113平方公里，耕地面積3萬畝，土壤以砂土為主，境內(nèi)地勢東高西低，全鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展以農(nóng)業(yè)為主，截至2015年底全鎮(zhèn)新農(nóng)合參保率達到96%，而山東省農(nóng)村居民參合率已達到99.93%，低于全省平均水平，s鎮(zhèn)的新農(nóng)合在運行過程當中漸漸凸顯出一系列問題。

(一)參合農(nóng)民滿意度低

新農(nóng)合作為一種社會保險，參合農(nóng)村居民的滿意程度對其成功與否起著重要作用。通過實地走訪考查我們發(fā)現(xiàn)s鎮(zhèn)一些參合農(nóng)民滿意度并不高，甚至有部分農(nóng)村居民產(chǎn)生了退保的想法。

對于外出務工人員來說：一方面，就交保問題而言，參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民中有一部分人是在外地打工或做生意，很多都沒有城鎮(zhèn)醫(yī)保，要想?yún)⒓俞t(yī)保只能參加新農(nóng)合，只能在戶籍地參加新農(nóng)合，而無法在打工地或居住地交，導致農(nóng)民工非常不方便；另一方面，從報銷來說，參合農(nóng)民的大多數(shù)費用都是門診費用，不但在務工、居住地報銷不了，拿回戶籍地還是報銷不了，即使是住院治療費用，回到戶籍地報銷也要根據(jù)數(shù)額大小，如果數(shù)額不算太大，那么成本太高是不值得的。由此，導致外出務工人員對新農(nóng)合評價不高、滿意度低。對于普通農(nóng)村居民來說：如果農(nóng)民在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)、在定點醫(yī)療機構(gòu)就診無須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)藥費補償可由定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報，這對農(nóng)村居民來說還可以接受；但如果在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，特別是大病情況下，程序就繁瑣多了，參合農(nóng)民要提供住院期間的病例復印件、身份證等各種憑證，這無疑對掌握有限知識的農(nóng)村居民來說是非常困難的，且需要自己先墊付醫(yī)藥費然后再到當?shù)貓箐N。在外地就醫(yī)由于起付線高、自費用藥和超范圍用藥比較高導致報銷比例比較低。使得農(nóng)村居民叫苦不迭、導致對新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿意度低。

(二)新農(nóng)合宣傳不到位

S鎮(zhèn)農(nóng)村的宣傳條件有限，主要表現(xiàn)為鎮(zhèn)政府缺乏下村宣傳的資金支持，也缺少專業(yè)的人去給農(nóng)民作詳細的講解。加之農(nóng)民所受的教育程度有限，對政治的冷漠態(tài)度，現(xiàn)有的新農(nóng)村合作醫(yī)療在宣傳上是很不到位的，大多在介紹新農(nóng)合使農(nóng)村居民獲得的實際優(yōu)惠上，而農(nóng)民對風險沒有很到位的認識，同時新農(nóng)合在宣傳中也沒有突出重心。另外，對于那些不參合的農(nóng)民也沒有進行實地調(diào)查，使宣傳基本停留在形式上。因此，許多農(nóng)村居民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險制度的認識并不多，農(nóng)民只從其短期利益的利弊考慮，認為自己身體很好，不生病住院，無需花冤枉錢。由于了解不夠深入，有部分農(nóng)民認為新農(nóng)合的錢最終是被政府給騙走了，覺得是將自己的保險錢拿去補償給別人了。也有部分人不知道具體的報銷標準和條款，在報銷時很多費用都沒有報銷而感覺不到新農(nóng)合的惠民之處。

(三)新農(nóng)合制度不完善

s鎮(zhèn)離新型農(nóng)村合作醫(yī)療報帳中心以及信用社距離都比較遠，往返車費就是一筆不小的費用，再加上瑣碎的登記程序和報銷程序大大增加了農(nóng)村居民的困難。另外，還存在著各地交費數(shù)額不同、交費時段不同、收費職員不同、收費時是否告知不同、收費時是否簽合同不同、理賠起付線封頂線不同、賠償比例不同、報銷名目不同、不給賠償?shù)捻椖坎煌?、報銷必備材料不同、轉(zhuǎn)院報備制度不同的問題。從制度設計來說，忽視了農(nóng)村的現(xiàn)狀和人口流動情況，大批農(nóng)民工對醫(yī)療資源的使用權(quán)被限制，這是很不公平的；[3]考慮到了各利益主體之間可能出現(xiàn)的機會主義行為，在相關(guān)制度方面做了約束，但是還不是太完善，在現(xiàn)實的操作的時候大多數(shù)都是流于形式，沒有真正的發(fā)揮其該有的約束作用。立法滯后，政策不過硬，新農(nóng)合一般的文件和會議要求缺乏一定的約束性，由于還沒有把新農(nóng)合納入到法律的范疇，法律地位沒有得到確認，難免在實施過程中出現(xiàn)分歧。

(四)新農(nóng)合基礎(chǔ)設施滯后

具體而言，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設施長期滯后，s鎮(zhèn)衛(wèi)生院設備設施陳舊、條件差，醫(yī)療人員短缺、醫(yī)療隊伍素質(zhì)不高、醫(yī)務人員長時間不培訓、技術(shù)骨干流失嚴重，不能夠適應農(nóng)村居民逐步增長的、全方位的醫(yī)療需要。更嚴重的是，有些地方農(nóng)民去看病的時候鎮(zhèn)醫(yī)院診錯了病、致使死亡的事件也時有發(fā)生。如果農(nóng)民不去縣、鄉(xiāng)的定點醫(yī)院，而是到省、市的醫(yī)院，他們要面對的將是難以負擔的醫(yī)藥費。與此同時，由于患者掌握的信息有限，也就是說醫(yī)患信息不對稱，很多的定點醫(yī)院在給患者治療時，并不是以有益于農(nóng)民的方式進行，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際運行中，廣泛有開大、貴藥、開過多藥的癥結(jié)，這不僅沒有發(fā)揮新農(nóng)合的積極作用，反而增加了參合農(nóng)民的負擔，也嚴重制約了新農(nóng)合的有效運行。

三、解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題的建議

(一)提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿意度

通過民主監(jiān)督、公開新農(nóng)合事務、促進醫(yī)患信息對稱可以不斷提高農(nóng)民滿意度。要認真學習先進試點單位的好做法，主動進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管方式創(chuàng)新，充分發(fā)揮基層組織的紐帶作用，建立穩(wěn)定的醫(yī)療基金監(jiān)管機制。要進一步加強資金管理監(jiān)督，確保資金專門帳戶蓄存，實行資金運行全封閉的形式，保證新農(nóng)合資金真正用到參合農(nóng)民身上。完善好便民利民且方便監(jiān)督管理的新農(nóng)合審核以及補償程序，實行新農(nóng)合資金使用鎮(zhèn)、村及時公示制度，把新農(nóng)合實際運行狀況列為村務公開的必要內(nèi)容，及時定時公開報銷情況，探求農(nóng)村居民介入民主監(jiān)督、進行科學管理的長效制約機制，要加強對新農(nóng)合基金監(jiān)管使用的專項審計，如果發(fā)現(xiàn)問題，做到及時糾正。要使農(nóng)民群眾有知情權(quán)、參與權(quán)、監(jiān)督權(quán)，不斷提高農(nóng)民的滿意度。非常重要的一點是我們要進一步拓寬監(jiān)督渠道、暢通民意表達渠道，完善群眾監(jiān)督、社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督，確保農(nóng)民在遇到醫(yī)院、醫(yī)生不按有利于農(nóng)民的方案進行治療，開大藥、多開藥、開貴藥的問題時投訴有門，促使醫(yī)患信息實現(xiàn)對稱，使新農(nóng)合真正發(fā)揮利民便民的效果。

(二)加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳

加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳力度，首先要給鎮(zhèn)村足夠的資金支持，分配專業(yè)工作人員協(xié)助鎮(zhèn)政府下村進行詳細的講解。各個村、鎮(zhèn)要對新農(nóng)合進行積極宣傳，可以在村、鎮(zhèn)公告欄張貼新農(nóng)合宣傳材料，村委領(lǐng)導、鎮(zhèn)政府主管部門工作人員要積極走村入戶向農(nóng)戶宣講新農(nóng)合具體政策措施，大力舉辦宣傳日、宣傳周等活動，可以采取新農(nóng)合知識有獎競答的方式，吸引農(nóng)村居民從被動了解到主動認識，另外，可以把新農(nóng)合滿意度、參合率、宣傳度納入政府績效評估體系，使政府各級工作人員真正把新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳抓在手上、落實在行動上。相信經(jīng)過一系列的努力，農(nóng)民會真正了解新農(nóng)合的惠民之處。

(三)完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

為了防止碎片化、各自不同的處理，首先要加快頂層設計，最好是有專門的法律來完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。對付款前，付款時間，收費，收費通知，簽訂合同，收取費用，索賠額可扣除額，還款項目，不給報銷項目，報銷額度所需的證據(jù)種類，轉(zhuǎn)診制度，權(quán)利程序等進行規(guī)范。要充分考慮流動人口狀況以及農(nóng)民收入狀況，以此來保障享受平等參保和使用醫(yī)療資源的權(quán)利。要加強新農(nóng)合制度的約束性，對醫(yī)保制度和醫(yī)衛(wèi)市場存在的復雜性有十分清晰的認識，分析當前農(nóng)村的醫(yī)衛(wèi)現(xiàn)狀，實現(xiàn)對各利益主體有效的約束和控制。同時要加強對農(nóng)村醫(yī)療救助制度的完善，使其與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實現(xiàn)配套銜接。[4]要加快相關(guān)立法，確保政策的穩(wěn)定性，使得新農(nóng)合順利實施以維護社會的穩(wěn)定。

(四)提高新農(nóng)合配套基礎(chǔ)設施建設

切實解決農(nóng)村基礎(chǔ)設施滯后的問題，下大力氣完善農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設施，建立好縣、鎮(zhèn)、村三級聯(lián)動的農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。把壯大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力作為重點環(huán)節(jié)，對農(nóng)村貧窮地方特別是有重特大傳染性疾病的基層衛(wèi)生室加大恰當援助。各級政府要保證在鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立一所為農(nóng)民服務的衛(wèi)生院，且衛(wèi)生院基礎(chǔ)設施要配套。在條件能達到的地方，可以整合現(xiàn)有村里的衛(wèi)生資源，建設農(nóng)村衛(wèi)生服務室，更好的對農(nóng)村疾病預防控制、基本醫(yī)療、健康教育和公共衛(wèi)生進行統(tǒng)籌。各地要結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的部門設置，落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生工作的責任，各級主管部門可以根據(jù)權(quán)責明晰以及合理承擔的標準，健全農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費保障機制。新農(nóng)合醫(yī)療隊伍是否健全、服務水平的高低直接影響著新農(nóng)合的實施成效和農(nóng)村居民參合率，要持續(xù)對鎮(zhèn)、村級衛(wèi)生服務人員進行職業(yè)培訓，建立從業(yè)人員終身教育制度，使基層衛(wèi)生工作者真正具備專業(yè)知識能力。對高等醫(yī)學院校來說，要加強培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生需要的專業(yè)人才。政府要加大對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員職位晉升傾斜政策的研究，鼓勵支持衛(wèi)生技術(shù)人員下基層工作；盡快建立起城市醫(yī)療支援農(nóng)村長效機制，大中型醫(yī)院要為支持選定的醫(yī)護人員輪流定期向縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展醫(yī)療服務和技術(shù)培訓做好工作?？h級醫(yī)院也要加大對鎮(zhèn)村衛(wèi)生院所的定點幫扶。

四、結(jié)語

當前，我國正處于社會轉(zhuǎn)型期，改革攻堅期，機遇與挑戰(zhàn)并存，合作醫(yī)療是完善社會保障，提高人民生活水平的重中之重，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療更是解決好“三農(nóng)問題”，提高農(nóng)村居民生活幸福指數(shù)的必然舉措，我國的新農(nóng)合在實施過程中盡管還有一系列的難題，但在避免農(nóng)村居民因病貧困、緩解農(nóng)民治病醫(yī)藥負擔方面有著不可替代的作用，對于小康社會的全面建成和確保中華民族實現(xiàn)偉大復興意義重大而深遠。本文通過對淄博市s鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行進行調(diào)查分析，概括了我國目前新農(nóng)合存在的主要問題，并聯(lián)系現(xiàn)實情況對解決新農(nóng)合作問題提出了建議。希望自己的一些理解和觀點能夠?qū)π滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療問題尤其是落后的農(nóng)村地區(qū)能有一些借鑒意義。