趙萌 張興亞

摘 要：2017年我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為6.2%，屬于逐年攀升的趨勢。但是，為什么實(shí)行醫(yī)療改革的今天，仍出現(xiàn)了許多看病難、看病貴的問題呢？筆者認(rèn)為，從1994年開始的醫(yī)療改革并不是一蹴而就的。從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分布情況和各級(jí)醫(yī)院的病床使用率不難看出，我國不同群體間的差距過大。人口老齡化的今天，社會(huì)保障基金的中央調(diào)劑金政策也相繼出臺(tái)，然而，碎片化的制度卻難以解決根本問題，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金仍存在許多問題。本文據(jù)此提出了建設(shè)更公平、可持續(xù)、更有效率的醫(yī)療保障制度的具體建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；看病貴；看病難

研究背景

最新數(shù)據(jù)顯示，2017年我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的百分比為6.2%。衛(wèi)生總費(fèi)用由政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出三部分構(gòu)成，從全社會(huì)角度來反映衛(wèi)生資金的全部運(yùn)動(dòng)過程，分析與評(píng)價(jià)衛(wèi)生資金的籌集、分配和使用效果。衛(wèi)生總費(fèi)用標(biāo)志一個(gè)國家整體對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的投入高低，作為國際通行指標(biāo)，衛(wèi)生總費(fèi)用被認(rèn)為是了解一個(gè)國家衛(wèi)生狀況的有效途徑之一，按照世衛(wèi)組織的要求，發(fā)展中國家衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP總費(fèi)用不應(yīng)低于5%。[1]

然而，數(shù)據(jù)顯示出的樂觀景象在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療生活中仍存在“看病難，看病貴”的問題。在這種現(xiàn)實(shí)的壓力下，“辛辛苦苦幾十年，一場大病回到從前”這一類的坊間俗語屢見不鮮。為了實(shí)現(xiàn)2020年全面建成小康社會(huì)，我國打起了脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，按現(xiàn)行國家農(nóng)村貧困標(biāo)準(zhǔn)來測算，2017年末，全國農(nóng)村貧困人口3046萬人，比上年末減少1289萬人；貧困發(fā)生率3.1%，比上年末下降1.4%。雖然我國脫貧工作有了明顯的進(jìn)展，但面對(duì)基數(shù)如此龐大的貧困人口，我國的脫貧工作仍需大力開展。我國3046萬的貧困人口每人每年只有2300元，個(gè)人和家庭的生計(jì)都是一個(gè)大難題，一旦生病，又拿什么來維護(hù)健康呢？作為一個(gè)為實(shí)現(xiàn)共產(chǎn)主義而奮斗的國家，健全我國醫(yī)療保障制度是重要的，也是必要的。

本文將根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，在以下三個(gè)方面對(duì)醫(yī)療保障制度的研究背景進(jìn)行闡述。

醫(yī)改現(xiàn)階段進(jìn)程

我國醫(yī)療體制改革的進(jìn)程可追溯到1993年，醫(yī)療體制改革的路程涉及醫(yī)療和衛(wèi)生兩個(gè)大方面，在本文中，只對(duì)其醫(yī)療部分進(jìn)行討論。到2014年，我國基本醫(yī)療保障制度已實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，城鄉(xiāng)居民 “病有所醫(yī)”的目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。[2]自此，我國的醫(yī)改進(jìn)程便進(jìn)入一個(gè)全新的階段。數(shù)據(jù)顯示，1990～2016年的五次調(diào)查中，我國的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生人員的數(shù)量有明顯飛躍。在實(shí)行醫(yī)療體制改革期間，我國的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更加多樣化，衛(wèi)生人員的職位也更加多樣化，這一點(diǎn)是符合醫(yī)改的發(fā)展目標(biāo)的。

人口環(huán)境

根據(jù)2017年年末人口數(shù)構(gòu)成可以看出，我國的老齡化程度已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)峻。根據(jù)聯(lián)合國規(guī)定，老齡化社會(huì)的新標(biāo)準(zhǔn)是65歲老人占總?cè)丝诘?%，則該地區(qū)視為進(jìn)入老齡化社會(huì)，我國現(xiàn)階段65周歲及以上的人口數(shù)量已經(jīng)達(dá)到11.4%之高，數(shù)據(jù)表明，我國已經(jīng)完全進(jìn)入老齡化社會(huì)。

根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，瑞典、日本、英國、德國、法國等發(fā)達(dá)國家在進(jìn)入老齡化時(shí)，人均GNP已達(dá)1～3萬美元。在全球72個(gè)人口老齡化國家中，人均GNP達(dá)1萬美元的占36%，1～3萬美元的占28%，而我國在發(fā)展態(tài)勢較好的情況下，2016年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示人均GNP為8250美元，處于世界整體水平的中下等?？梢?，我國的人口環(huán)境整體處于未富先老的狀態(tài)。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀

分析醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量、質(zhì)量以及接待患者的數(shù)量可以有效發(fā)現(xiàn)我國現(xiàn)階段醫(yī)療保障制度中存在的問題，下文將根據(jù)不同的問題進(jìn)行分析與討論。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量

我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量在1990～2016年有明顯提高，從事衛(wèi)生工作的人員也有了大幅度上升，這兩點(diǎn)說明我國逐漸重視醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的建立，大力建設(shè)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)優(yōu)秀的專業(yè)衛(wèi)生工作人才，但同時(shí)也說明我國看病難、看病貴的問題并不完全出在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和醫(yī)護(hù)人才的缺失上，因?yàn)樵趯⒔?倍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加下，我國仍存在大量因看病難和看病貴的問題而無法及時(shí)就醫(yī)的案例，可見，其中也有我國醫(yī)療制度的不足之處。

據(jù)分析，2014～2016年間我國的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量顯示，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)極其龐大，并且在三年來沒有減少的態(tài)勢，即其中就醫(yī)的患者人數(shù)良好，擁有專業(yè)水平的醫(yī)務(wù)人員也能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室任職，并維持經(jīng)營。

各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用情況

僅僅分析了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量及分布情況還不能說明現(xiàn)階段我國醫(yī)療保障制度的實(shí)施情況。

根據(jù)2014～2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)床位使用情況所示：醫(yī)院的床位數(shù)最高，且使用率也較高；其次是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率較高；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位數(shù)最少，其病床使用率也是最低的。這一點(diǎn)我們可以從地理環(huán)境的角度來分析，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院往往在經(jīng)濟(jì)狀況良好的城鎮(zhèn)地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的是基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)，人們往往在遇到比較嚴(yán)重的疾病或重要的檢查時(shí)才會(huì)去大醫(yī)院，可想而知，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完全沒有必要安放大量病床，因此其病床使用率也不會(huì)高。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則是負(fù)有維持整個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民健康的使命，其覆蓋的人口較多，在條件簡陋的鄉(xiāng)鎮(zhèn)條件下也容易提高患者住院的概率。

醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

從2014～2016年三年的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年度數(shù)據(jù)中可以看出，三年來，我國的參保人數(shù)逐年上升，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率攀升，但隨著我國老齡化程度的加重，我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出也逐年增加。2018年7月1日起，我國面對(duì)多省養(yǎng)老保險(xiǎn)基金入不敷出的情況，又確立了養(yǎng)老保險(xiǎn)基金中央調(diào)劑制度用以緩解情況。養(yǎng)老保險(xiǎn)基金中央調(diào)劑制度的出臺(tái)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的發(fā)展起著不可忽視的預(yù)示作用。

討論與建議

數(shù)據(jù)表明，2003年以后，我國政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更加重視。雖然1992～2003年我國的政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和公共衛(wèi)生支出的增長指數(shù)低于財(cái)政總支出的增長指數(shù)，但即便如此，我國政府對(duì)衛(wèi)生支出的增速并未放緩，政府也并非有意降低醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入。至2016年，我國的公共衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比重由2003年的42.0%上升到67.4%。然而，2003～2016年高速增長的公共衛(wèi)生投入并未有效降低城鄉(xiāng)居民（包括城鎮(zhèn)職工）的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。可見，看病難和看病貴的問題還存在于我國的社會(huì)生活中。

在分析完我國看病難和看病貴的原因后，借鑒美國和新加坡兩大發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保障制度體系，本文針對(duì)我國醫(yī)療體制改革作以下幾點(diǎn)建議。

第一，在醫(yī)療保障制度的改革中，追求醫(yī)療服務(wù)的 “高效、 公平和可及” 應(yīng)成為解決看病貴問題的切入點(diǎn)。在我國，城鄉(xiāng)居民收入差距、社會(huì)分層下的貧富差距都很明顯，然而，每個(gè)人又都享有健康的權(quán)利。根據(jù)我國十八屆五中全會(huì)戰(zhàn)略部署制定的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》旨在推進(jìn)健康中國建設(shè)、提高人民健康水平，其中就有健全我國醫(yī)療保障體系的內(nèi)容；第二，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。無論醫(yī)療保障制度有多么完善，若只覆蓋少部分人，也達(dá)不到建立健康中國的目的，只有擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，才能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，建設(shè)有活力的中國；[3]第三，完善費(fèi)用控制措施， 包括供方和需方。 針對(duì)需方， 引入共付制， 尤其是對(duì)新藥、 貴藥和高新檢查等服務(wù)的利用。社會(huì)保障既是一個(gè)分配問題，也是一項(xiàng)政府行為，單靠市場機(jī)制無法完全實(shí)現(xiàn)，需要國家財(cái)政參與分配和管理。在建立和發(fā)展社會(huì)保障體系的過程中，面對(duì)天價(jià)醫(yī)療費(fèi)和篡改醫(yī)療記錄數(shù)十次等事實(shí)，我們不得不想起傳統(tǒng)醫(yī)德十分強(qiáng)調(diào)的慎獨(dú)和推己及人。[4]

總結(jié)來看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成過程就是包括醫(yī)生和醫(yī)院的供方、需方和保險(xiǎn)方在內(nèi)的各方談判、博弈的過程。為了保證服務(wù)質(zhì)量，要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生中引入競爭，給患者自由選擇權(quán)，激勵(lì)醫(yī)生不以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)來降低成本，使醫(yī)保走向健康管理，醫(yī)生通過維護(hù)健康來獲益，而不是通過多看病來賺錢。[5]

（作者單位：河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)）

【參考文獻(xiàn)】

[1]百度百科.

[2]仇雨臨，翟紹果.我國醫(yī)療保障的制度轉(zhuǎn)型與發(fā)展路徑研究[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2014（02）.

[3]王穎，崔欣，李程躍.從“看病貴”問題看我國醫(yī)療保障制度的變革及其存在的問題[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（02）.

[4]王沁，王治軍.醫(yī)療保障制度與經(jīng)濟(jì)增長的關(guān)系研究[J].保險(xiǎn)研究，2016（09）.

[5]朱恒鵬，彭曉博.醫(yī)療價(jià)格形成機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的歷史演變——國際比較及對(duì)中國的啟示[J].國際經(jīng)濟(jì)評(píng)論，2018（01）.