張宏文 王 芳 劉曉宇 肖慧捷 姚 勇

1 病例資料

例1 患兒男，10.9歲，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿5年余、多飲多尿4年”于2015年8月14日入住北京大學第一醫(yī)院(我院)兒科腎臟病房。

患兒系G1P1，出生史無特殊記載。5年前體檢時發(fā)現(xiàn)蛋白尿(78 mg·kg-1)，不伴水腫、少尿，血白蛋白和膽固醇在正常值范圍。外院腎臟病理檢查：免疫熒光均陰性；光鏡下可見13個腎小球，足細胞腫脹，系膜細胞和基質(zhì)輕度增生，節(jié)段腎小球基底膜增粗，腎小管萎縮(15%)和間質(zhì)纖維化；電鏡下腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，足細胞未見異常；病理診斷為微小病變。予足量潑尼松口服治療4周無效，聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊1療程(累計150 mg·kg-1)后尿蛋白仍55～83 mg·kg-1。4年前出現(xiàn)多飲多尿，外院檢查，血肌酐29.4 μmol·L-1，矯正肌酐清除率125 mL·(min·1.73 m2)-1；尿α1微球蛋白161 mg·L-1，尿微量白蛋白64 mg·L-1；尿蛋白電泳小分子蛋白占61.3%；4年期間低磷血癥(0.62～0.89 mmol·L-1)、低鉀血癥(2.9～3.2 mmol·L-1)、低氯血癥(91.8～95.4 mmol·L-1)、低鎂血癥(0.75～0.84 mmol·L-1)，代謝性酸中毒(HCO3-15.6～20.7 mmol·L-1)，泛氨基酸尿，未發(fā)現(xiàn)高鈣尿癥(24 h 0.05～0.08 mmol·kg-1)；腎臟超聲未見異常。臨床診斷范可尼綜合征、佝僂病?？诜蹤此徕?2 mmol·kg-1·d-1)和碳酸氫鈉(3 mmol·kg-1·d-1)治療。近2年來間斷手足搐搦。為進一步診治來我院。

查體：身高110 cm，體重21 kg，均低于第3百分位，肋骨外翻，X形腿，余無特殊。

輔助檢查：血肌酐54.2 μmol·L-1，矯正肌酐清除率102 mL·(min·1.73 m2)-1，血白蛋白46 mg·L-1，總膽固醇4.12 mmol·L-1；尿蛋白定量44～94 mg·kg-1；尿α1微球蛋白161～186 mg·L-1，尿微量白蛋白70～124 mg·L-1；尿蛋白電泳低分子蛋白占63.7%；血鉀1.76 mmol·L-1，血鎂0.76 mmol·L-1，血磷0.57 mmol·L-1，血氯91.3 mmol·L-1，血HCO3-23.6 mmol·L-1；尿比重1.005～1.008；24 h尿鈣0.06 mmol·kg-1；泛氨基酸尿癥。腎臟超聲示腎鈣化癥。臨床特征概括見表1，診斷為范可尼綜合征、佝僂病。

例2 患兒男(例1胞弟)，2.3歲，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿8個月”于2015年8月17日入住我院兒科腎臟病房。

患兒系G2P2，母孕期無特殊記載，出生史未見異常。8個月前尿檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+～3+，無伴隨癥狀和自覺不適，未予處理。

查體：身高88 cm，體重12 kg，均低于第10百分位，余未見異常。

輔助檢查：血肌酐25.8 μmol·L-1，矯正肌酐清除率116 mL·min-1·1.73 m-2，血白蛋白50 mg·L-1，總膽固醇3.26 mmol·L-1；尿蛋白定量85～98 mg·kg-1；尿α1微球蛋白413～708 mg·L-1，尿微量白蛋白318～470 mg·L-1；尿蛋白電泳低分子蛋白占56.0%；24 h尿鈣0.23～0.25mmol·kg-1；泛氨基酸尿癥；血電解質(zhì)未見異常。腎臟超聲未見異常。臨床特征概括見表1，診斷為Dent病。

基因檢測：經(jīng)我院倫理委員會審批、患兒家長知情同意后，采用二代測序技術對2例患兒同時行遺傳性腎小管疾病相關基因包突變分析，圖1顯示，2例患兒CLCN5基因第7外顯子c.731C>T(p.S244L)半合子突變；母親為攜帶者，臨床無蛋白尿、血尿、高鈣尿癥；因其為X連鎖遺傳，父親未行基因檢測。遺傳性范可尼綜合征的其他相關基因如OCRL1、COQ2、CNTS、GALT1、ALDOB、SLC2A2、SLC5A2、ATP7B和NDUFAF6均未見異常。

表1 2例患兒臨床特征總結

圖1家系基因突變分析結果

注 2例患兒CLCN5基因第7外顯子c.731C>T(p.S244L)半合子突變，母親為雜合攜帶者

診斷明確后，例1給予枸櫞酸鉀(2～3 mmol·kg-1·d-1)、磷酸鹽合劑(磷酸氫二鈉和磷酸二氫鈉，3～5 mmol·kg-1·d-1)口服治療，隨訪1.5年，患兒血電解質(zhì)紊亂恢復并維持正常，多飲多尿、蛋白尿、低比重尿均無明顯變化，腎功能正常；例2給予氫氯噻嗪(1 mg·kg-1·d-1)和枸櫞酸鉀(2～3 mmol·kg-1·d-1)治療，隨訪1.5年，患兒尿鈣降至正常并維持(0.08～0.09 mmol·kg-1·d-1)，尿蛋白無明顯變化，腎功能正常。

2 討論

Dent 病是一種罕見的X 連鎖隱性遺傳性的近端腎小管疾病，因CLCN5基因(Dent?、裥?和OCRL基因(Dent?、蛐?突變所致[1, 2]，臨床主要特征為低分子蛋白尿、高鈣尿癥和腎臟鈣化，隨病程進展部分患者可出現(xiàn)腎功能異?；蚰I衰竭[3～5]；還可以有其他多種表現(xiàn)，包括泛氨基酸尿、磷酸鹽尿、糖尿癥、高尿酸尿癥、高鉀尿癥、血尿、尿酸化功能障礙、佝僂病或骨軟化癥等[6, 7]。

2/3的Dent病是由CLCN5基因突變所致。CLCN5基因編碼的電壓門控性 Cl-/H+離子交換蛋白(CLC-5)主要參與近曲小管胞吞途徑介導的低分子蛋白的重吸收作用[3, 8]。目前約有260種CLCN5基因突變被報道，其中33%為錯義突變、29%為移碼突變、18%為無義突變、12%為剪切突變，8%其他突變[9]。

Dent病的臨床表型在同一家系及不同家系之間變異均較大，CLCN5基因型和臨床表型之間也無相關性[9,10]。目前已知，CLCN5基因突變是遺傳性范可尼綜合征的病因之一[11～15]。范可尼綜合征是一組因近端腎小管的功能異常引起的癥候群，尿中氨基酸、糖、磷酸鹽、尿酸和碳酸氫鹽等多種物質(zhì)排泄過多?；颊邇和诒憩F(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、多飲、多尿、脫水和佝僂病，成人期表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松癥和骨軟化癥，同時伴有多種電解質(zhì)紊亂，包括低鉀血癥、代謝性酸中毒等，還有高鈣尿癥、低分子蛋白尿等。根據(jù)病因，范可尼綜合征可分為遺傳性、獲得性和外源性[16, 17]。Dent病是遺傳性腎性范可尼綜合征的病因之一[13]。

本文報告的同一家系兄弟2例患兒，均有腎病水平的蛋白尿、泛氨基酸尿癥，例1同時伴有多飲、多尿、低鉀血癥、低磷血癥、代謝性酸中毒、低比重尿、腎臟鈣化和佝僂病，但無高鈣尿癥，臨床符合范可尼綜合征；例2同時伴有高鈣尿癥，而無其他相關表現(xiàn)，臨床符合Dent病。基因檢測結果顯示2例均有CLCN5基因半合子突變(c.731C>T ，p.S244L)，均來自母親(攜帶者)。該突變已有文獻報道，為Dent病致病突變[18, 19]。為什么相同的CLCN5 基因突變導致不同的臨床表型？

疾病的病程可能影響臨床表型。例1(哥哥)5歲余發(fā)現(xiàn)蛋白尿，6歲余出現(xiàn)多飲、多尿，例2(弟弟)發(fā)現(xiàn)蛋白尿時僅1歲半。作為一種遺傳性疾病，Dent病患兒生后不久即可出現(xiàn)低分子蛋白尿，而蛋白尿本身是腎臟預后不良的一個獨立危險因素。哥哥病程相對較長，長期大量蛋白尿可能加重腎小管的損傷，從而臨床表現(xiàn)多樣，符合范可尼綜合征。國內(nèi)簡珊等[14]報告的4例Dent病患兒(2例為CLCN5缺失突變，1例為CLCN5無義突變，1例未發(fā)現(xiàn)CLCN5和OCRL突變)中，病程超過5年的3例患兒臨床均表現(xiàn)為范可尼綜合征。提示隨著病程進展，Dent病的小管病變逐漸加重，多飲、多尿、低比重尿和腎功能不全等的發(fā)生率逐漸增加[15]。當然，病程并不是唯一影響因素，如Hodgin[11]等報告的Dent病兩兄弟(未行CLCN5和OCRL基因突變檢測)，年齡分別為6歲和4歲，起病時均表現(xiàn)為范可尼綜合征，提示除了病程，可能還有其他因素影響Dent病的臨床表型。

基因型對臨床表型的影響。目前已知，無論在同一家系或不同家系，Dent病的基因型和臨床表型之間似乎均無相關性[20]。本文患兒的CLCN5基因突變(c.731C>T，p.S244L)已經(jīng)有文獻報道，所有患兒臨床都表現(xiàn)為典型Dent病，而未見表現(xiàn)為范可尼綜合征者[18, 19]。這種同一家系中基因突變類型相同而臨床表型不同的現(xiàn)象，也曾有文獻報道，如Mansour-Hendili等[9]報告，同一家系中的Dent病患者，有些表現(xiàn)為范可尼綜合征，伴或不伴佝僂??；另一些表現(xiàn)為低分子蛋白尿和高鈣尿癥，伴或不伴腎臟鈣化或腎結石。此外，本文2例患兒均進行了遺傳性范可尼綜合征的其他相關致病基因檢測，均未見異常，除外了合并遺傳因素影響臨床表型的可能。

腎臟病理對臨床表型的影響。本文例1患兒5歲時腎臟病理結果顯示腎小球微小病變伴明顯的腎小管、間質(zhì)病變，與臨床表型較為一致。而且未發(fā)現(xiàn)有可能損傷腎小管、間質(zhì)類的藥物應用史。遺憾的是，例2患兒未行腎臟病理檢查，不清楚其腎小管、間質(zhì)病變的程度和范圍。已有研究顯示，對于Dent病患者，球性腎小球硬化、足突融合和間質(zhì)炎性病變的比例越高，估算腎小球濾過率越低，而且足突融合與估算腎小球濾過率的逐年下降相關[21]。但是，目前尚沒有Dent病腎小管、間質(zhì)病變程度和臨床表型相關性的研究。

CLCN5 基因突變導致不同臨床表現(xiàn)的確切機制尚不完全清楚。作為一種電壓門控性 Cl-/H+離子交換蛋白，CLC-5蛋白通過促進Cl-內(nèi)流以中和生電性H+-ATPase泵出的H+，消除陽性跨膜電壓，維持內(nèi)吞體電中性，使H+不斷泵入，從而使得內(nèi)吞體持續(xù)維持酸性環(huán)境，通過胞吞途徑對低分子蛋白等進行重吸收。CLCN5基因突變的Dent病患兒中，CLC-5蛋白異常，近曲小管重吸收功能障礙，出現(xiàn)低分子蛋白尿、泛氨基酸尿、糖尿癥和磷酸鹽尿癥等。但是，高鈣尿癥和腎臟鈣化的機制尚不明確。已知30%的CLCN5基因突變的患者臨床無高鈣尿癥，但部分人卻有腎臟鈣化[22]，這和本文例1相似。推測CLCN5基因突變時CLC-5蛋白功能缺失表現(xiàn)為近曲小管重吸收功能障礙，而腎臟結石形成通過其他可能的不同途徑，提示CLCN5基因可能涉及小管的其他特殊功能[23]。這些機制的明確有助于解釋不同臨床表型的差異。

[1]Utsch B, Bokenkamp A, Benz MR, et al. Novel OCRL1 mutations in patients with the phenotype of Dent disease. Am J Kidney Dis, 2006, 48(6): 942 e1-14

[2]Grand T, L'Hoste S, Mordasini D, et al. Heterogeneity in the processing of CLCN5 mutants related to Dent disease. Hum Mutat, 2011, 32(4): 476-483

[3]Devuyst O. Dent's disease: chloride-proton exchange controls proximal tubule endocytosis. Nephrol Dial Transplant, 2010, 25(12): 3832-3835

[4]Cho HY, Lee BH, Choi HJ, et al. Renal manifestations of Dent disease and Lowe syndrome. Pediatr Nephrol, 2008, 23(2): 243-249

[5]Annigeri RA, Rajagopalan R. Hypophosphatemic rickets due to Dent's disease: A case report and review of literature. Indian J Nephrol, 2009, 19(4): 163-166

[6]Wrong OM, Norden AG, Feest TG. Dent's disease; a familial proximal renal tubular syndrome with low-molecular-weight proteinuria, hypercalciuria, nephrocalcinosis, metabolic bone disease, progressive renal failure and a marked male predominance. QJM, 1994, 87(8): 473-493

[7]Frymoyer PA, Scheinman SJ, Dunham PB, et al. X-linked recessive nephrolithiasis with renal failure. N Engl J Med, 1991, 325(10): 681-686

[8]Claverie-Martin F, Ramos-Trujillo E, Garcia-Nieto V. Dent's disease: clinical features and molecular basis. Pediatr Nephrol, 26(5): 693-704

[9]Mansour-Hendili L, Blanchard A, Le Pottier N, et al. Mutation Update of the CLCN5 Gene Responsible for Dent Disease 1. Hum Mutat, 2015, 36(8): 743-752

[10]Wong W, Poke G, Stack M, et al. Phenotypic variability of Dent disease in a large New Zealand kindred. Pediatr Nephrol, 2017, 32(2): 365-369

[11]Hodgin JB, Corey HE, Kaplan BS, et al. Dent disease presenting as partial Fanconi syndrome and hypercalciuria. Kidney Int, 2008, 73(11): 1320-1323

[12]Pook MA, Wrong O, Wooding C, et al. Dent's disease, a renal Fanconi syndrome with nephrocalcinosis and kidney stones, is associated with a microdeletion involving DXS255 and maps to Xp11. 22. Hum Mol Genet, 1993, 2(12): 2129-2134

[13]Solano A, Lew SQ, Ing TS. Dent-Wrong disease and other rare causes of the Fanconi syndrome. Clin Kidney J, 7(4): 344-347

[14]簡珊, 魏珉, 何艷燕, 等. Dent 病 4 例臨床及基因分析. 中國當代兒科雜志, 2015, 17(12): 1261-1266

[15]Bhardwaj S, Thergaonkar R, Sinha A, et al. Phenotype of Dent Disease in a Cohort of Indian Children. Indian Pediatr, 2016, 53(11): 977-982

[16]Maher OM, Moonat HR. Fanconi Anemia and Fanconi Syndrome: Time to Correct the Misnomers. J Pediatr Hematol Oncol, 2016, 38(7): 585

[17]Klootwijk ED, Reichold M, Unwin RJ, et al. Renal Fanconi syndrome: taking a proximal look at the nephron. Nephrol Dial Transplant, 2015, 30(9): 1456-1460

[18]Lloyd SE, Pearce SH, Fisher SE, et al. A common molecular basis for three inherited kidney stone diseases. Nature, 1996, 379(6564): 445-449

[19]Wu F, Reed AA, Williams SE, et al. Mutational analysis of CLC-5, cofilin and CLC-4 in patients with Dent's disease. Nephron Physiol, 2009, 112(4): p53-62

[20]Ludwig M, Utsch B, Monnens LA. Recent advances in understanding the clinical and genetic heterogeneity of Dent's disease. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21(10): 2708-2717

[21]Wang X, Anglani F, Beara-Lasic L, et al. Glomerular Pathology in Dent Disease and Its Association with Kidney Function. Clin J Am Soc Nephrol, 2016, 11(12): 2168-2176

[22]Ludwig M, Utsch B, Balluch B, et al. Hypercalciuria in patients with CLCN5 mutations. Pediatr Nephrol, 2006, 21(9): 1241-1250

[23]Devuyst O, Luciani A. Chloride transporters and receptor-mediated endocytosis in the renal proximal tubule. J Physiol, 2015, 593(18): 4151-4164