1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000 ；2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000

中醫(yī)典籍中雖無高血壓病名，但并不缺乏與其相關(guān)的論述，根據(jù)其病因病機(jī)可將高血壓病歸屬于“眩暈”、“頭痛”、“中風(fēng)”等病的范疇。中醫(yī)論治高血壓可以從肝腎、脾胃、內(nèi)生之毒、絡(luò)病、血脈及氣機(jī)升降等方面入手。高血壓病多發(fā)于中老年人群，同時伴發(fā)便秘。便秘則濁毒不能及時排除體外，一方面濁毒蒙蔽清竅，毒傷血脈，另一方面，濁毒積聚體內(nèi)阻礙氣機(jī)，影響氣血運(yùn)行，化生痰濁血瘀，均可會使病情加重。伴發(fā)便秘的心腦血管疾病患者，用力排便時會使腹壓升高，進(jìn)而引起血壓水平上升，機(jī)體耗氧量增加，極易引發(fā)腦出血、心肌缺血以及心肌梗死等急癥，甚至危及生命[1]。高血壓病的病理機(jī)制及常用治療藥物如鈣通道阻滯劑、利尿劑等藥物治療會對腸道產(chǎn)生一定的影響從而導(dǎo)致便秘[2]。所以便秘與高血壓存在一定的關(guān)系，因而通腑降濁法在臨床治療高血壓病中也應(yīng)有一定的應(yīng)用和療效，值得深入研究。

1 通腑降濁法治療高血壓的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1 高血壓與氣機(jī)升降的關(guān)系 氣機(jī)升降失調(diào)可影響機(jī)體血壓的變化，氣逆、氣滯、氣郁等均可導(dǎo)致高血壓。高血壓以頭痛和眩暈為主要見癥，中醫(yī)認(rèn)為高血壓病的病因病機(jī)主要為：肝陽上亢，上擾清竅；腎氣虧虛，腦髓失養(yǎng)；脾虛濕困，痰濁中阻；瘀血阻滯，腦絡(luò)不通[3]。有研究[4]認(rèn)為，高血壓病病因病機(jī)的起點(diǎn)為情志不調(diào)傷肝，飲食失節(jié)傷脾。說明高血壓的發(fā)生發(fā)展不僅與肝膽、脾胃的氣機(jī)升降密切相關(guān)，還受痰瘀濕等濁毒影響。情志失調(diào)，可致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，肝氣郁而化火，則可引起肝火亢盛或肝陽上亢，火郁日久則傷陰，肝陰受損則陰不制陽而陰虛陽亢；肝腎同源，陰陽互滋，肝陰耗傷日久則可造成肝腎陰虛；因陰陽互根互用，故最終會致陰陽俱虛。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失于調(diào)暢則氣滯，氣行則血行，氣滯則血瘀，津液無以布散則飲停。脾弱則運(yùn)化水谷精微之力弱，生化無源則氣虛，氣虛則無力推動血液也可致血瘀；脾虛，脾氣升運(yùn)失常則水液困阻而成痰濕。以上病機(jī)變化均可導(dǎo)致血壓異常，引起脈道澀滯，血脈運(yùn)行不利，阻力增大而見血壓升高。

氣滯、血瘀、痰濁、飲停等濁毒既是由氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致的病機(jī)，也是氣機(jī)失調(diào)的病理產(chǎn)物。血壓是血管正常功能的體現(xiàn)，血管正常生理功能的維持需要脈道的通利、血脈的充盈、心氣的推動和溫煦，這些離不開五臟與氣血的正常運(yùn)行，自然就離不開氣機(jī)升降出入的正常循環(huán)[5]。脾氣虛氣血生化不足而使脈道失于充養(yǎng)，血液運(yùn)行遲澀，代謝產(chǎn)物不能順利排出，停積而吸附于脈道，形成斑塊，損傷管壁而使脈管硬化，彈性減弱，而出現(xiàn)血壓升高[6]。氣機(jī)逆亂，血隨氣逆，血液對管壁的壓力就相對增大，則血壓升高；氣郁而化火，火炎則使氣血升騰，亦可使脈管膨脹，血壓升高；氣機(jī)升降失常，心火獨(dú)亢于上，腎水不能上濟(jì)于心，水火無法相濟(jì)，可致陰虛無以斂陽而風(fēng)動，相火亢盛隨風(fēng)煽動血脈等均可使血壓升高。

1.2 便秘與氣機(jī)、濁毒的關(guān)系 氣機(jī)失調(diào)，可致便秘，釀生內(nèi)毒；便秘又可阻礙氣機(jī)，使?jié)岫緝?nèi)生；體內(nèi)濁毒可蒙蔽臟腑清竅，阻礙氣機(jī)，因此三者相互影響?！按竽c者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”說明傳化糟粕是大腸的主要生理功能。而大腸傳化糟粕有賴于氣機(jī)的升降，升清降濁有序，大腸則傳化有常；大腸傳化有異，則糟粕留滯，阻礙氣機(jī)，清氣不升，濁氣不降，則濁毒內(nèi)生。有醫(yī)家主張脾胃為氣機(jī)升降的關(guān)鍵。如黃御元[7]認(rèn)為脾胃升降有常，才可使各臟腑的生理功能正常發(fā)揮，另心、肺、肝、腎各臟腑的升降運(yùn)動也都受中氣所主宰。脾升胃降，相反相成，既可助心腎相交，水火相濟(jì)，又可使肝肺升降之氣相互克制。而脾胃之升降也依賴肝膽之升降、疏泄，脾之升賴肝木之升，胃之降賴膽木之降[8]。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》[9]中道：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，居真元之間，握升降之樞者也?！币虼苏J(rèn)為肝膽為人體氣機(jī)之樞，主司人身整體氣機(jī)，肝膽疏泄正常，則氣機(jī)升降有序，各臟腑功能保持平衡，排便正常；反之則氣機(jī)失調(diào)，氣不通而便秘，又可釀生濁毒。由此可知，肝膽、脾胃對氣機(jī)升降都起著一定的作用及影響。且肺與大腸相表里，大腸的腑氣通暢必定與肺氣的肅降功能相關(guān)。而肝主升發(fā)，肺主肅降，二者升降協(xié)調(diào)，相互影響與制約，故而大腸的功能受肝的直接或間接影響。人體濁毒大致包含痰瘀濕濁等，肝膽疏瀉失司則人體總的氣機(jī)循行不暢，便秘后中焦痰火瘀積滯，脾胃升降功能失常，腑氣不通，濁毒內(nèi)生，助生痰瘀，變生他病。體內(nèi)濁毒積滯，腑氣不通可使氣血津液不歸正化，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻，血液通行不暢，引起血壓升高；濁毒積滯日久，痰瘀內(nèi)生，化熱耗損陰液更可加劇便秘，血脈中長期濁瘀積滯，久病入絡(luò)不僅傷經(jīng)脈亦損及血絡(luò)，高血壓則較為難治。在中醫(yī)理論中，人體五臟六腑的生理活動都是相互聯(lián)系的。如五行學(xué)說中的五行乘侮和母子相及規(guī)律可以闡釋在病理情況下臟腑間的相互影響。

1.3 高血壓病與便秘的證型相關(guān)性 中醫(yī)現(xiàn)階段對高血壓的辨證分型不盡一致，有研究綜合臟腑、八綱辨證，總結(jié)高血壓的辨證分型，主要證型有肝陽上亢、肝腎陰虛、陰虛陽亢、陰陽兩虛等[3]。又有研究統(tǒng)計分析之后發(fā)現(xiàn)，高血壓病的各證型中陰虛陽亢證最多，其次是痰濕壅盛證、肝火亢盛證、脾腎陽虛證，這四種證型是高血壓病的主要證型[10]。無論高血壓病的辨證分型如何，它與肝腎的關(guān)系都是極其密切的。而便秘與肝腎關(guān)系同樣密切，便秘的緩解有助于氣機(jī)的升降有常，血壓也能得到較好的控制?；颊吒文I陰虛或氣火內(nèi)郁，耗傷陰津，可致陰無以制陽，肝陽亢于上，則氣機(jī)失于通降于下，可形成便秘，治療以平肝潛陽、滋養(yǎng)肝陰、潤腸通便為要，代表方鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減；肝經(jīng)火盛者，可上擾頭目，下灼津液，內(nèi)擾腸腑，熱盛傷津，而致腸腑津枯大便干結(jié)難下，治宜清肝瀉火、清熱通便，清瀉肝經(jīng)實(shí)火，火熱得清，津液得以自復(fù)，便秘方可愈，代表方當(dāng)歸蘆薈丸、更衣丸、柴胡清肝散、大柴胡湯加減[11]。另外脾腎陽虛可導(dǎo)致陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)而致便結(jié)。

2 通腑降濁法治療高血壓的經(jīng)典方劑

2.1 大柴胡湯 大柴胡湯首見于《金匱要略》，主治少陽陽明合病[12]。大柴胡湯是和解為主兼以瀉下陽明的方劑，靈活加減，在臨床治療高血壓可獲良效。李曉[13]采用中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓伴便秘的患者，西藥予常規(guī)降壓藥，中藥予大柴胡湯加減，結(jié)果患者癥狀好轉(zhuǎn)，大便正常，血壓控制平穩(wěn)?；颊叽蟊愀?，予大柴胡湯加減，使少陽之氣通達(dá)于外，陽明熱結(jié)內(nèi)瀉于下，方中大黃配伍枳實(shí)通腑氣開氣結(jié)，有使積于臟腑之熱結(jié)從下焦排出之功，這對于高血壓病的治療起著至關(guān)重要的作用。待陽明熱結(jié)已去大半，氣機(jī)得以通降故見大便正常、血壓明顯下降，但仍有少陽余熱，故去大黃，以清解少陽之邪為主，患者病情穩(wěn)定，治療效果明顯。盛全成[14]予大柴胡湯加減治療肝火上炎、胃腑積熱型高血壓患者，治療后患者頭暈頭痛等癥狀好轉(zhuǎn)，大便通暢，血壓下降至正常。不僅如此，孫守治等[15]應(yīng)用大柴胡湯治療高血壓腦出血患者，結(jié)果顯示此方劑可有效促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。馮慶琪等[16]運(yùn)用大柴胡湯加減治療高血壓腦出血患者30例，結(jié)果表明其能改善患者大腦功能，有效降低死亡率、致殘率，且不良反應(yīng)少。

2.2 防風(fēng)通圣顆粒 防風(fēng)通圣顆粒為表里同治之劑，具有疏風(fēng)解表、瀉熱通便的功用，主要用于風(fēng)熱壅盛、表里俱實(shí)證，癥見惡寒壯熱、頭昏目眩、目赤睛痛、口苦口干、咽喉不利、小便短澀，大便秘結(jié)等，亦可治瘡瘍腫毒、丹斑癮疹等。林慶金[17]的臨床研究表明防風(fēng)通圣顆粒特別適合用于治療老年高血壓患者伴發(fā)功能性便秘的治療，治療有效率可以達(dá)到89.5%，相較于對照組，治療效果顯著提高，并且能夠加快患者服藥后排便的速度，短時間內(nèi)的療效更為明顯，且無不良反應(yīng)，生活質(zhì)量可以得到顯著提高。趙長振[18]用防風(fēng)通圣顆粒治療老年高血壓患者伴發(fā)便秘的總有效率達(dá)90.7%，表明其對于高血壓伴便秘患者的治療效果明顯，并可緩解臨床癥狀，減輕患者痛苦。

2.3 其他適用方 大承氣湯為峻下之劑，具有瀉熱通腑，調(diào)暢氣機(jī)之功，現(xiàn)代臨床應(yīng)用也可治療中風(fēng)和高血壓等病證。在六味安消膠囊與莫沙必利膠囊對照治療高血壓伴發(fā)功能性便秘的研究中，治療組總有效率為75.8%，對照組總有效率為39.4%，且治療組的依從性比對照組好[19]。膽寧片為中成藥，主要含有大黃、白茅根、郁金、虎杖、青皮等中藥，具有疏肝利膽、清熱通下之功效[20]，主要用于治療氣滯濕熱型慢性膽囊炎和習(xí)慣性便秘。有研究證實(shí)膽寧片治療高血壓伴發(fā)便秘也有顯著的效果，不會影響小腸受盛化物的功能，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)[21]。另有利水通便法治療高血壓可以引熱、瘀、濕等病邪下行，折逆過于上行之氣血，同時引氣血下行，降氣降血壓， 如防風(fēng)通圣丸與麻子仁丸[22]。

3 通腑降濁法的降壓機(jī)制

通腑降濁法旨在疏通氣機(jī)，腑氣得通，人體氣機(jī)升降有序，五臟六腑生理功能才能正常發(fā)揮。通腑降濁使體內(nèi)之糟粕由下焦瀉出，而不至于聚于腸中化熱生風(fēng)動血，逼迫血脈，血壓也能得到控制；也可折逆上亢之氣血，使之隨氣機(jī)便柔和，而降低對血管壁的壓力。通腑降濁的方藥可以化積滯于血脈中的痰濁、脂熱等，使血脈通利，減少血流阻力，以達(dá)降壓之效。研究顯示大黃具有降低血壓的作用，大黃酸及大黃素均有明顯的排Na+利尿作用；大黃能較強(qiáng)地抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)，從而通過利尿和抑制ACE達(dá)到降壓作用[23]。也有研究[24]表明大黃能抑制去氧腎上腺素對血管的收縮反應(yīng)，還能抑制組胺誘導(dǎo)的血管收應(yīng)，其機(jī)制可能與阻斷鈣離子通道有關(guān)。

4 小結(jié)

高血壓患者極易伴發(fā)便秘，而便秘對高血壓患者的影響較大，不但使血壓波動較大，而且會增加心腦血管事件發(fā)生的幾率。高血壓與便秘的病因病機(jī)聯(lián)系密切，中醫(yī)通腑法治療高血壓的理論基礎(chǔ)也能證明緩解便秘可較好地控制高血壓患者的病情?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于二者的研究并不多，但也認(rèn)為高血壓與便秘存在相互影響的關(guān)系。因此，在高血壓病的臨床治療中應(yīng)考慮到便秘因素的影響，可辨證使用通腑降濁法緩解患者癥狀以及協(xié)助降壓。高血壓患者也應(yīng)該預(yù)防便秘的發(fā)生，重視便秘的治療，從而提高高血壓病的臨床治療效果。