李全紅，楊小濤，李仁秋，李 源，王艷春，肖麗濤

（云南省昆明市兒童醫(yī)院，云南 昆明 650032）

手足口病是由腸道病毒[以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒 71 型（EV71）多見(jiàn)]引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。其危重型病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，臨床表現(xiàn)為血壓升高，心率加快，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。危重型手足口病的臨床治療主要是依據(jù)《手足口病診療指南（2010年版）》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)[1]及《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專(zhuān)家共識(shí)（2011年版）》[2]推薦的治療方案，針對(duì)血壓升高及心率增快的患兒，根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用硝普鈉、米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。多巴胺及多巴酚丁胺的降壓起效時(shí)間及強(qiáng)度均不及硝普鈉[3]，故我院多采用硝普鈉降壓。硝普鈉又名亞硝基鐵氰化鈉，為紅棕色結(jié)晶性粉末，水中易溶，作為血管擴(kuò)張劑，作用確切、起效迅速、持續(xù)時(shí)間短，故臨床多用于降壓。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童使用硝普鈉安全、有效的最佳劑量，及其不良反應(yīng)及安全性的研究報(bào)道均較少。本研究中對(duì)2015年1月至12月入住我院使用硝普鈉的319例危重型手足口病患兒進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并對(duì)其使用的硝普鈉進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：使用硝普鈉的危重癥手足口病患兒；年齡、性別不限；符合第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[4]及《指南》[1]中手足口病危重癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有譫妄甚至昏迷，呼吸困難，心率、血壓改變等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：使用多巴胺或多巴酚丁胺治療。

病例選擇與分組：選擇醫(yī)院感染科2015年1月至12月收治的應(yīng)用硝普鈉的危重癥手足口病患兒319例，其中男201例，女118例，男女比例約為1.7∶1；年齡2個(gè)月至 7歲，平均 3.2歲；收縮壓最高達(dá) 175 mmHg(1 mmHg ＝ 0.133 kPa)，舒張壓最高達(dá) 115 mmHg。

1.2 給藥方法

所有患兒均使用注射用硝普鈉（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20058959，規(guī)格為每支 50 mg），均為外周靜脈連續(xù)給藥，藥液新鮮配制，配制及使用過(guò)程中避光，采用微量輸液泵棕色避光輸液器給藥。治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)患兒血壓、心率并記錄其降至正常的時(shí)間。

1.3 效果評(píng)定[4-6]

有效：血壓降低25%及以上，或降至正常血壓（兒童正常血壓為年齡×2+80 mmHg）；無(wú)效：血壓下降低于25%；死亡。

2 結(jié)果

2.1 給藥時(shí)間及藥物劑量

319例患兒中，連續(xù)給藥時(shí)間 2～7 d，平均 4.76 d，停藥時(shí)根據(jù)患兒情況逐漸減停；給藥劑量1～10μg/（kg·min），平均 6.78 μg /（kg·min）；連續(xù)給藥量 10 ～ 350 mg。

2.2 治療效果

危重型手足口病可引起全身血管收縮，血壓升高，導(dǎo)致循環(huán)障礙而危及生命，使用硝普鈉擴(kuò)張血管，可降低血壓[2]。使用硝普鈉的319例患兒中，有效 318例（99.69% ），無(wú)效（血壓不降）1 例（0.31% ）；呼吸機(jī)輔助治療 7 例（2.19%），死亡 1 例（0.31% ）。

2.3 不良反應(yīng)

319例患兒中，發(fā)生不良反應(yīng) 64例(20.06%)。其中，煩躁62例(96.88%)，主要發(fā)生在3歲以下患兒，不排除是由疾病本身引起的煩躁不安；低血壓1例（1.56% ）；耐藥 1 例（1.56%）；未發(fā)現(xiàn)硝普鈉中毒病例。

2.4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施及要點(diǎn)

用藥過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，密切關(guān)注病情變化，對(duì)于異常變化要進(jìn)行科學(xué)、合理的分析，并采取恰當(dāng)?shù)拇胧5-7]；根據(jù)患兒血壓變化及時(shí)調(diào)整硝普鈉用量，嚴(yán)格控制給藥速率；發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)如低血壓休克、瞳孔散大等危及生命的情況，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥。

3 討論

手足口病可導(dǎo)致腦干腦炎。有學(xué)者推測(cè)，腦干腦炎損傷迷走神經(jīng)背側(cè)核和孤束核，激活鄰近的中樞交感神經(jīng)通路，引起兒茶酚胺短時(shí)間內(nèi)大量釋放，即所謂“兒茶酚胺”風(fēng)暴，血中兒茶酚胺含量顯著升高，引起全身血管收縮、血液動(dòng)力學(xué)急劇變化[8-10]。目前的《指南》針對(duì)重癥手足口病血兒茶酚胺增多所致的血管收縮，主要強(qiáng)調(diào)使用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物，以擴(kuò)張血管、防止肺水腫的發(fā)生，但這些藥物對(duì)血中增加的兒茶酚胺無(wú)作用[11]。

硝普鈉是可直接作用于動(dòng)、靜脈血管的強(qiáng)擴(kuò)張劑，對(duì)阻力血管和容量血管均有直接擴(kuò)張作用，可使患者的左室充盈壓降低、心排血量增加。對(duì)于危重型手足口病，困擾臨床的問(wèn)題主要是血壓、心率的持續(xù)升高，使得肺水腫及肺出血的概率大大增加。與其他降壓藥相比，硝普鈉具有以下特點(diǎn)：作用快速，靜脈滴注后立即達(dá)血藥濃度峰值（其水平隨劑量而定），給藥后幾乎立即起效并達(dá)到作用高峰；強(qiáng)效，是目前臨床使用中作用較強(qiáng)的降壓藥物；半衰期極短，靜脈滴注停止后作用維持時(shí)間僅5～10 min，停藥后作用很快消失，無(wú)后遺效應(yīng)[12-13]。

本調(diào)查分析顯示，硝普鈉總有效率達(dá)99.69%，兒童敏感性較高，同時(shí)減量時(shí)也較敏感，易出現(xiàn)血壓反跳[3]；不良反應(yīng)發(fā)生率為20.06%，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)及硝普鈉中毒發(fā)生。說(shuō)明硝普鈉在密切藥學(xué)監(jiān)護(hù)下使用相對(duì)安全，但也不能排除發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及硝普鈉代謝物中毒的可能性。硝普鈉在人體的安全劑量為3.5 mg/kg，致死量為 7.0 mg /kg；大鼠口服半數(shù)致死量（ LD50）為20 mg/kg；硝普鈉代謝物主要損害神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，一旦發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)如低血壓，或發(fā)生硝普鈉代謝物中毒，后果很?chē)?yán)重，應(yīng)高度警惕[13-14]。

目前，盡管硝普鈉治療危重癥手足口病引起的高血壓取得了較好的療效[4，15-16]，但畢竟缺乏大樣本量?jī)和褂孟跗这c的臨床經(jīng)驗(yàn)，也未見(jiàn)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道，故還需要進(jìn)一步的臨床研究及大樣本臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證；同時(shí)，目前臨床還不能對(duì)硝普鈉及其代謝物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。因此，在使用硝普鈉前必須對(duì)患兒的病情進(jìn)行充分、全面地評(píng)估，用藥過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，密切關(guān)注病情變化，對(duì)于用藥過(guò)程中出現(xiàn)的異常變化，要進(jìn)行科學(xué)、合理地分析，并采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，才能使患兒在治療中最大限度地獲益。

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