唐仕煒，鄭詠池 ，劉澤玉

（四川省都江堰市人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都 611830）

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是在符合《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)，依據(jù)藥物性狀設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由培訓(xùn)合格的藥學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員，按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對(duì)全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等進(jìn)行藥物調(diào)配，是集藥學(xué)、臨床、研究為一體的機(jī)構(gòu)。全球最早的PIVAS于20世紀(jì)60年代末在美國(guó)成立，上海靜安區(qū)中心醫(yī)院于1999年建立了我國(guó)首個(gè)PIVAS，此后在廣東、上海、江蘇、山東等地也相繼開展起來[1]。在當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)的重心已開始從藥品保障向藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，PIVAS服務(wù)將是其發(fā)展與價(jià)值體現(xiàn)的重要方面[2]。雖然PIVAS在我國(guó)已有近20年的歷史，但推廣范圍仍不大，運(yùn)營(yíng)過程中也存在不少問題。筆者結(jié)合對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院、西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院PIVAS的調(diào)查情況，就我國(guó)醫(yī)院PIVAS運(yùn)營(yíng)過程中存在的主要問題進(jìn)行探討，并提出建議，為進(jìn)一步推廣提供參考。

1 可適當(dāng)收取調(diào)配服務(wù)費(fèi)

目前如按國(guó)家衛(wèi)生部《規(guī)范》(2010年版)標(biāo)準(zhǔn)建立PIVAS，其投入和運(yùn)行成本非常高，若全部由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，勢(shì)必給大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來沉重負(fù)擔(dān)。收取PIVAS服務(wù)費(fèi)幾乎不會(huì)影響患者的醫(yī)療成本，但可顯著提高患者的用藥安全，有其合理性。對(duì)云南省某三甲醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2009年1月至10月，該院接受PIVAS服務(wù)的患者無一例發(fā)生輸液反應(yīng)，說明患者享受到了安全、有效的PIVAS服務(wù)，同時(shí)該時(shí)間段內(nèi)接受PIVAS服務(wù)患者的人均調(diào)配費(fèi)用只有約77元（可醫(yī)保支付），只占人均住院費(fèi)用的0.88%，該院也從未有因?qū)φ{(diào)配費(fèi)用有異議而投訴的患者[3]。但當(dāng)前我國(guó)對(duì)PIVAS服務(wù)仍無可執(zhí)行的統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，只有云南等少數(shù)省份出臺(tái)了相應(yīng)的收費(fèi)政策，大部分省份中已開展PIVAS業(yè)務(wù)的醫(yī)院只能自行向其屬地發(fā)改委、物價(jià)局等部門申請(qǐng)業(yè)務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目，且不易獲得批準(zhǔn)。呼吁從國(guó)家層面出臺(tái)相應(yīng)的PIVAS收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院的PIVAS服務(wù)可以獲得合理收入，以便更好地保證臨床需求。

影響PIVAS服務(wù)價(jià)格的因素很多，需根據(jù)各地物價(jià)水平、醫(yī)院等級(jí)、人員數(shù)量、工作效率、調(diào)配總量等，將業(yè)務(wù)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、醫(yī)療儀器購(gòu)置和使用費(fèi)、間接費(fèi)4項(xiàng)成本相加來核算[4]。在綜合醫(yī)院，普通藥品、抗菌藥物占注射劑使用總量的95%以上，而化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱化療）藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)輸液使用量相對(duì)較少。如2015年1月1日至2016年5月31日，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院的PIVAS調(diào)配普通藥物、抗菌藥物、化療藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液的數(shù)量占比分別為 78.09% ，19.94% ，1.31% ，0.66%[5]。其中普通藥物、抗菌藥物服務(wù)費(fèi)最低而數(shù)量占比最高，如該類藥物收費(fèi)合理，還是容易使開展全院科室調(diào)配的PIVAS實(shí)現(xiàn)營(yíng)收平衡。腸外營(yíng)養(yǎng)液的調(diào)配時(shí)間長(zhǎng)、耗材價(jià)格高，各地的收費(fèi)相差較大，在廣東、山東、河南、云南4省及中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院的價(jià)格分別為 35.00，34.49，68.00，20.00，50.00 元 /組，但因用藥數(shù)量少，對(duì)整體收支影響相對(duì)較小，化療藥物調(diào)配費(fèi)的收取情況也類似于腸外營(yíng)養(yǎng)液[6]。對(duì)于可收費(fèi)的省份，醫(yī)院在開展PIVAS業(yè)務(wù)時(shí)，只要能保證調(diào)配量達(dá)到一定規(guī)模就可能實(shí)現(xiàn)營(yíng)收平衡，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)盈利；對(duì)于完全沒有辦法收取PIVAS服務(wù)費(fèi)的醫(yī)院，應(yīng)依據(jù)自身具體情況和能力，決定是否建設(shè)PIVAS項(xiàng)目，是否只對(duì)部分品種進(jìn)行調(diào)配，服務(wù)對(duì)象是否也局限于部分科室，否則會(huì)成為醫(yī)院和藥學(xué)部門的沉重包袱。

2 結(jié)余藥品可納入醫(yī)院營(yíng)收

在遇到患者處方劑量小于單包裝劑量時(shí)，醫(yī)院PIVAS可通過拼用多個(gè)患者的共用藥品而結(jié)余出部分藥品。2001年，某兒童醫(yī)學(xué)中心1個(gè)月內(nèi)結(jié)余藥品的金額達(dá)10余萬元，但這些節(jié)省出來的藥品由于沒有相應(yīng)的法律、法規(guī)支持而不能重新入庫(kù)銷售，只能堆在庫(kù)房等著失效，最終作為醫(yī)療廢物處理[7]。對(duì)前述四川大學(xué)華西醫(yī)院等4家醫(yī)院的走訪中發(fā)現(xiàn)，其也只能按報(bào)廢流程處理結(jié)余藥品。這樣限制了PIVAS發(fā)揮整合藥物的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院只能被動(dòng)接受藥品浪費(fèi)的現(xiàn)實(shí)，同時(shí)也增加了醫(yī)療廢棄物處理費(fèi)用。雖然絕大多數(shù)醫(yī)院對(duì)臨床科室結(jié)余藥品直接采取了報(bào)廢措施，但也有少數(shù)醫(yī)院錄入了電腦。如許安有等[8]報(bào)道，其所在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院護(hù)理部與藥劑科聯(lián)合制訂了《剩余藥品管理制度》，規(guī)范了剩余藥品處理流程，對(duì)于因不可避免因素產(chǎn)生的剩余藥品，由護(hù)理人員根據(jù)病區(qū)的實(shí)際藥品數(shù)量，直接將結(jié)余錄入電腦，并認(rèn)為此項(xiàng)措施可有效減少多余藥品在病區(qū)的存放，降低藥品儲(chǔ)存和使用的風(fēng)險(xiǎn)。

在此呼吁有關(guān)行政主管部門正視PIVAS合理結(jié)余藥品現(xiàn)象的存在，并制訂相應(yīng)的政策，比如將結(jié)余藥品金額的一部分作為利潤(rùn)劃歸醫(yī)院，部分重新收入社保基金，以實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院、社?；鸬娜焦糙A。另外，醫(yī)院還應(yīng)對(duì)在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）中藥品使用量的數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整，允許對(duì)一些藥品進(jìn)行開零，或?qū)⑵涓鼡Q為單劑量規(guī)格，從而減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。

3 全由藥學(xué)人員進(jìn)行PIVAS調(diào)配有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)

在已運(yùn)營(yíng)PIVAS的人事安排上，我國(guó)大部分醫(yī)院基本實(shí)行藥師審方、調(diào)配工作全部由護(hù)士承擔(dān)的模式，本次走訪的四川大學(xué)華西醫(yī)院等前述4家醫(yī)院也均采用了這種方式。但還有部分醫(yī)院在除物流轉(zhuǎn)運(yùn)外的PIVAS其他崗位全部使用藥學(xué)人員，李志宏等[9]調(diào)研山西已開展PIVAS業(yè)務(wù)的醫(yī)院時(shí)發(fā)現(xiàn)，該省2年內(nèi)新建的7家PIVAS中，已有3家全部選用藥學(xué)專業(yè)人員開展工作且運(yùn)行良好，說明藥學(xué)人員經(jīng)過培訓(xùn)后可以勝任過去由護(hù)士完成的加藥調(diào)配工作。這種人員構(gòu)成具有以下優(yōu)勢(shì)：首先，可以使PIVAS在人員的安排上打破專業(yè)限制而更具靈活性，也可為藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生提供更多就業(yè)崗位；其次，藥師能運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)在PIVAS這個(gè)平臺(tái)充分保證合理用藥，同時(shí)這種模式也符合《規(guī)范》要求的“負(fù)責(zé)擺藥、加藥混合調(diào)配、成品輸液核對(duì)的人員，應(yīng)當(dāng)具有藥士以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格”；再次，由于人員專業(yè)構(gòu)成比較單一，更有利于藥學(xué)部門統(tǒng)一管理，減少了藥護(hù)部門共管的麻煩[10]。

然而在醫(yī)改推進(jìn)過程中，除私營(yíng)醫(yī)院外的全國(guó)絕大部分醫(yī)院目前均已取消了藥品加成，部分醫(yī)院管理者認(rèn)為藥劑科不再是能為醫(yī)院創(chuàng)造利潤(rùn)的部門，必須考慮削減成本，從而不愿再招聘藥學(xué)技術(shù)人員，進(jìn)而造成藥學(xué)部門嚴(yán)重缺編，PIVAS藥師崗位缺編很大[11]，目前完全采用藥師替代護(hù)士承擔(dān)加藥工作還有相當(dāng)難度。

4 PIVAS應(yīng)與臨床科室良好溝通

在日常工作中，PIVAS工作人員常需與臨床科室保持良好溝通，這對(duì)保障工作質(zhì)量至關(guān)重要。藥師在審方過程中一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，如病區(qū)醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤、溶劑的種類或體積不合適、配伍禁忌、醫(yī)囑執(zhí)行的遺漏、重復(fù)執(zhí)行醫(yī)囑等問題，審方藥師應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室溝通，告知問題，提出建議，盡快糾正錯(cuò)誤。對(duì)于有爭(zhēng)議的醫(yī)囑，PIVAS應(yīng)不調(diào)配，“打包”由病房自行處理。為促進(jìn)合理用藥，應(yīng)定期對(duì)不規(guī)范用藥的情況進(jìn)行總結(jié)，上報(bào)藥劑科管理人員、院醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，并將有代表性的案例整理后提交院有關(guān)會(huì)議討論分析，提示各病區(qū)避免發(fā)生類似錯(cuò)誤，確?；颊哂盟幇踩玔12]。另外，大部分醫(yī)院的PIVAS主要對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)配，在調(diào)配的前一天下午就已將藥排好，且PIVAS與一般臨床科室護(hù)士站的工作程序不同，醫(yī)生的查房時(shí)間晚于配制時(shí)間，故醫(yī)師換藥、停藥后需及時(shí)退藥，一旦停藥易導(dǎo)致已配好藥物無法再次使用而導(dǎo)致浪費(fèi)。為此，需定期組織對(duì)醫(yī)師特別是新近人員的培訓(xùn)，使其藥物處方更加規(guī)范，避免隨意停換藥物。同時(shí)，為減少PIVAS常見的成品丟失或送藥不及時(shí)問題，PIVAS工作人員需常溝通、查問題、找原因，以持續(xù)改進(jìn)PIVAS工作流程[13]。

5 一體化病區(qū)藥房是未來PIVAS構(gòu)成的主要模式

近年來，國(guó)內(nèi)的PIVAS與病區(qū)藥房大致存在2種配合模式[14]，一種是PIVAS作為獨(dú)立藥房，醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑均由其單獨(dú)調(diào)配，該模式缺點(diǎn)是因PIVAS需要24 h值班而增加了運(yùn)營(yíng)成本，本次走訪的四川大學(xué)華西醫(yī)院、簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院、西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院均為該模式；另一種是PIVAS與病區(qū)藥房結(jié)合的方式，成都總醫(yī)院的PIVAS就是與藥房結(jié)合的一體化藥房模式。一體化模式的優(yōu)勢(shì)在于：首先，PIVAS與病區(qū)藥房可共用藥品二級(jí)庫(kù)，能減少對(duì)占地面積、管理人員、相應(yīng)設(shè)備，電力的需求，降低藥品庫(kù)存量，提高藥品周轉(zhuǎn)率，減少資金占用量，節(jié)省水電費(fèi)用和藥架、儀器等日常維護(hù)費(fèi)用；其次，一體化病區(qū)藥房有利于人力資源的合理安排，不同崗位錯(cuò)峰工作和相互支援可更有效地使用人力資源；再次，一體化病區(qū)藥房可將PIVAS的打包工作與病區(qū)藥房的發(fā)藥工作合為一體，使PIVAS能更專注于藥品的調(diào)配，可大大提高工作質(zhì)量和效率[15]。然而，一體化病區(qū)藥房也存在人員流動(dòng)過多而影響PIVAS的潔凈度、藥品庫(kù)存及賬物相符率低等問題。同時(shí)，一體化病區(qū)藥房對(duì)房屋的空間布局要求高，已建好的醫(yī)院建筑不一定都能滿足要求，但在新院設(shè)計(jì)建設(shè)之初就加以考慮，則可較好地滿足以后一體化病區(qū)藥房的布局需求。

除上述2種主要模式外，傅若秋等[16]提出，大型綜合醫(yī)院應(yīng)在全院總PIVAS的基礎(chǔ)上設(shè)立“衛(wèi)星”調(diào)配中心或調(diào)配室，以實(shí)現(xiàn)對(duì)靜脈藥物調(diào)配的全覆蓋。如在門診部設(shè)立1個(gè)門急診靜脈藥物調(diào)配室，在住院病區(qū)根據(jù)科室類別或位置（如相鄰的病區(qū)或樓層）設(shè)置2～3個(gè)靜脈藥物調(diào)配室配制臨時(shí)醫(yī)囑，其人員也均由總PIVAS安排人員進(jìn)行輪流值班。這種模式可更好地調(diào)配臨時(shí)醫(yī)囑，但運(yùn)營(yíng)成本顯著增高，故幾乎沒有醫(yī)院采用。

6 結(jié)語

PIVAS服務(wù)保障了安全用藥，全面提升了臨床醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量，順應(yīng)了醫(yī)院藥學(xué)從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡陌l(fā)展趨向。設(shè)立統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將有利于提高醫(yī)院建設(shè)PIVAS的積極性，確保醫(yī)院和患者的利益。為此，呼吁積極推動(dòng)行政主管部門盡快設(shè)立統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各醫(yī)院PIVAS的運(yùn)行模式各有特點(diǎn)，加強(qiáng)相關(guān)研究，將為各醫(yī)院的新建PIVAS設(shè)計(jì)提供參考。同時(shí)，醫(yī)院也需進(jìn)一步精細(xì)控制運(yùn)行成本，使PIVAS運(yùn)行成本合理化，有助于PIVAS普及，以便更好地服務(wù)患者。

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