云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500

失眠是指以入睡困難、眠中易醒或早醒、睡眠時(shí)間明顯減少、嚴(yán)重者徹夜不眠，以及睡眠質(zhì)量低下等為主要癥狀的臨床常見病癥。失眠臨床高發(fā)，隨著生活壓力的增大，其發(fā)病率逐年升高，預(yù)計(jì)到2020年全球?qū)⒂谐^7億失眠者[1]。失眠屬于非危重疾病范疇，但因其損害人們的身心健康，給患者帶來長(zhǎng)期的精神痛苦，妨礙正常的生活并誘發(fā)或加重心悸、胸痹、頭痛、眩暈、中風(fēng)等一系列病癥，甚至?xí)纬蓪?duì)安眠藥物的依賴，而長(zhǎng)期服用安眠藥物又可能引起醫(yī)源性疾病，所以需要對(duì)失眠引起足夠的重視[2]。導(dǎo)師張超教授結(jié)合 30余年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，不寐病情的發(fā)生發(fā)展均能導(dǎo)致氣滯血瘀，臟腑失調(diào)，心失所養(yǎng)而致不眠。張超教授以活血安神基礎(chǔ)方加味治療頑固性失眠療效顯著，現(xiàn)予總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

失眠屬于中醫(yī)“不寐”、“目不瞑”的范疇。在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中, “不寐”這一名稱最早見于《難經(jīng)》。其四十六難云：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也？然：經(jīng)言少壯者，血?dú)馐?，肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝?nèi)站共诲?。老人血?dú)馑?，肌肉不滑，營(yíng)衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共荒苊乱?，故知老人不能寐也?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)》中亦提出“不寐一證乃氣血凝滯”的觀點(diǎn)。 由此可見，不寐的起因與氣血瘀阻密切相關(guān)。加之“久病必瘀”，病程較長(zhǎng)、 病情由淺入深是頑固性失眠的一大特點(diǎn), 所以失眠日久常兼血瘀。張超教授認(rèn)為頑固性失眠依據(jù)“頑疾多瘀血”的古訓(xùn)可知，其病位在心，與肝、脾、腎三臟密切相關(guān), 病機(jī)為瘀血擾神為患。以入睡困難為主癥，則活血安神順肝；眠中易醒為主癥者，偏重活血安神調(diào)脾；而睡眠多夢(mèng)者，宜活血安神調(diào)腎。

2 辨證分型、隨證加減施治

《增韻》：“寐者，昧也，目閉神藏?！币蚱咔樗鶄?、久病不愈而生瘀,瘀血阻滯,新血不生,日久則發(fā)展為血虛，導(dǎo)致心神失養(yǎng)而引起失眠。其患者多因情志不遂、五志過極、思慮勞倦、暴受驚恐等難以放松，精神抑郁,肝氣不疏,日久則瘀血內(nèi)阻,心失所養(yǎng),陽不入陰而致入睡困難。張超教授治療頑固性失眠，擬定活血安神為治則，以行氣活血,疏肝解郁,養(yǎng)血安神藥為基礎(chǔ)方,標(biāo)本兼顧,氣血同治，配合語言疏導(dǎo)，達(dá)到“精神內(nèi)守，病安從來？”的目的。

導(dǎo)師張超教授基于以上對(duì)病因病機(jī)的分析, 強(qiáng)調(diào)治療頑固性失眠宜活血化瘀、安神定志為主, 以小紅參30 g，丹參15 g，赤芍30 g，茯神30 g，夜交藤30 g，煅牡蠣30 g，甘草10 g為基礎(chǔ)方。小紅參(GaliumelegansWall.ex Roxb)又名滇紫參，入藥部位為云南茜草的根[3]，其在云南地區(qū)廣泛使用，例如《紅河中草藥》中指出：小紅參的功效“涼血止血，通經(jīng)行血，祛瘀止痛”[4]；因?yàn)樾〖t參具有涼血止血、活血祛瘀的功能，是全方的關(guān)鍵性藥物。丹參味苦、性微寒，具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、除煩安神的功效，既能通行血滯，又能涼散血熱；赤芍味苦、性微，能涼血散瘀止痛；茯神歸心、脾經(jīng)，有寧心、安神、利水的功效；夜交藤味甘微苦、性平，補(bǔ)養(yǎng)陰血，養(yǎng)心安神，再配以鎮(zhèn)靜安神的煅牡蠣；使以甘草，緩急和中，調(diào)和諸藥。本方活血化瘀而不傷正，兼顧后天之本，調(diào)和氣血，平衡陰陽，活血化瘀，通絡(luò)寧神。

治療頑固性失眠時(shí)，運(yùn)用基礎(chǔ)方，并結(jié)合患者的不同證候表現(xiàn)，進(jìn)行辨證分析、加減化裁。以入睡困難為主癥者，多因素體陽氣亢盛，肝熱血瘀，情志抑郁, 或煩躁易怒,血行不暢，脈絡(luò)擁塞，多伴有脘腹脹滿,噯氣頻作,矢氣較多,大便秘而不爽,小便黃濁，甚者短赤。舌質(zhì)紅,苔白厚膩或黃膩, 脈弦或弦數(shù)。方用活血安神基礎(chǔ)方加疏肝行氣之品, 如炒柴胡、炙香附、蘭花參等。

以眠中易醒為主癥者，多因肝脾失調(diào)，情志不舒，神疲少食，四肢倦怠，舌淡，苔白，脈細(xì)弱?！端貑枴つ嬲{(diào)論》指出：“胃不和則臥不安”。故基礎(chǔ)方加炒白術(shù)益氣健脾，黃芪補(bǔ)氣生血。舌苔白膩者加厚樸，取其健脾燥濕、理氣化痰的功效。

以睡眠多夢(mèng)為主癥者，多為素體陰虛或久病失治, 或脾陰不足,食少納呆, 腎中陰精化源不足, 精血虧虛, 心失所養(yǎng)，或腎水虧虛不能上濟(jì)于心，心火熾盛不能下交于腎。舌體瘦, 質(zhì)暗紅, 苔少, 脈細(xì)數(shù)?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸罢骊幘蛔悖庩柌唤?，而神有不安其室耳。”清代《馮氏錦囊·卷十二》又云：“壯年人腎陰強(qiáng)盛，則睡深熟而長(zhǎng)，老年人陰氣衰弱，則眠輕微易知。”方用活血安神基礎(chǔ)方加女貞子、石斛、旱蓮草等進(jìn)行化裁，以期活血滋陰，補(bǔ)心安神。

3 驗(yàn)案舉隅

顏某，女，50歲。失眠1年余。初起患者因操勞憂慮，心神交瘁,而出現(xiàn)間斷性失眠, 經(jīng)服用安神藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。后又因患者憂思抑郁,情志不暢，而出現(xiàn)夜不能寐，甚則通宵不眠,再服安神藥無效。四診查知:患者面色無華,形體削瘦；自述神疲乏力，體虛勞倦,納差飲少，脅肋部酸麻，齒齦疼痛,口干口苦，心煩易怒；月經(jīng)后期且量少；舌質(zhì)黯紅,少津，苔薄黃,舌下靜脈曲張，脈細(xì)弦。中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛、瘀血擾心。所愿不遂導(dǎo)致肝氣不疏，橫逆犯脾，氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻使得心神失養(yǎng)，發(fā)為失眠。患者處于圍絕經(jīng)期天癸竭，益兼顧肝腎。治宜健脾疏肝,活血安神。方用活血安神基礎(chǔ)方加減:黃芪40 g，炒白術(shù)15 g，小紅參30 g，丹參15 g，茯神30 g，夜交藤30 g，煅牡蠣30 g，赤芍30 g，葛根30 g，焦神曲30 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，制香附15 g，旱墨蓮15 g，炒黃芩15 g，甘草10 g。水煎服，兩日一劑，服8劑。服藥同時(shí),給予心理及情緒的疏導(dǎo)。二診：此后半月復(fù)診，患者自述藥后睡眠明顯改善,入睡困難等癥狀緩解,守方半月。三診：半月后復(fù)診，患者自述藥后睡眠明顯改善，夜眠全安，守方半月,隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)。

4 討論

《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“夜不能寐,用安神養(yǎng)血藥治之不效者,血府逐瘀湯若神?！鳖B固性失眠因其病程較長(zhǎng)，遷延不愈，“久病必瘀”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥還具有鎮(zhèn)靜、 安神的作用[5-6]。張超教授活血安神基本方中諸藥配伍活血化瘀，通氣血之澀滯，補(bǔ)生化之不足，調(diào)陰陽之盛衰, 使心神得養(yǎng)，夜臥得安,故臨床療效佳。

以安神為主要目的的中藥湯劑與常規(guī)中藥的服用方法略有不同，為保證晝夜藥效的同時(shí)能發(fā)揮更好的安眠作用,因特別注意的服用時(shí)間，具體而言，即一日三次，早餐和午飯后半小時(shí)各口服一次湯藥,第三次因在睡前口服，以加強(qiáng)安眠效果。

頑固性失眠患者多為情志所傷，所以在給以藥物治療的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，緩解其焦慮癥狀，提醒患者注意精神調(diào)攝，保證喜怒有節(jié)，保持心情舒暢，適當(dāng)參加體育活動(dòng)，合理膳食，堅(jiān)持合理有序的生活作息，盡量以放松的心態(tài)對(duì)待睡眠，這些均有助于睡眠的改善。