劉芷含，趙旭宏

社區(qū)衛(wèi)生服務（community health services，CHS）是指在社區(qū)范圍內(nèi)，本社區(qū)基層衛(wèi)生機構(gòu)（全科醫(yī)療機構(gòu)）的人員直接向家庭、個人提供初級衛(wèi)生保健服務，對本社區(qū)環(huán)境及人們行為方面進行管理和指導［1］。CHS追求以最小的社會成本和最便捷的方式來增加居民的健康收益［2］，是國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎。與歐美國家相比，我國CHS還存在諸多不足。自2013年“大數(shù)據(jù)元年”以來，大數(shù)據(jù)技術已成為全球醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的重要驅(qū)動之一。我國也迅速做出了反應。2015年3月，國務院辦公廳印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》（國辦發(fā)〔2015〕14號），提出“開展健康中國云服務計劃，積極應用移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、可穿戴設備等新技術，推動惠及全民的健康信息服務和智慧醫(yī)療服務，推動健康大數(shù)據(jù)的應用，逐步轉(zhuǎn)變服務模式，提高服務能力和管理水平”［3］。2015年11月，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關于進一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務管理和提升服務質(zhì)量的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕93號），提出“加強區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設，推動各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間信息互聯(lián)互通、資源共享。充分利用移動互聯(lián)網(wǎng)、智能客戶端、即時通信等現(xiàn)代信息技術，加強醫(yī)患互動，改善居民感受，提高服務效能”［4］。2016年國務院辦公廳進一步指出，要“順應新興信息技術發(fā)展趨勢，規(guī)范和推動健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)融合共享，將推進公共衛(wèi)生大數(shù)據(jù)應用作為重大任務與工程進行進一步醫(yī)療深化改革”［5］。這些方針政策不僅對我國包括CHS在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提出了更高要求，更為其指明了發(fā)展方向。大數(shù)據(jù)時代究竟能為我國CHS帶來何種機遇和挑戰(zhàn)？是否可借大數(shù)據(jù)之“東風”實現(xiàn)我國CHS發(fā)展的“彎道超車”？如何實現(xiàn)？這些問題的解答，迫切需要對大數(shù)據(jù)時代下我國CHS發(fā)展進行戰(zhàn)略性的研究。本文運用態(tài)勢分析法對大數(shù)據(jù)時代下我國社區(qū)衛(wèi)生服務的內(nèi)部環(huán)境（優(yōu)勢、劣勢）和外部條件（機遇、威脅）進行了系統(tǒng)剖析，并據(jù)此提出了相應的發(fā)展戰(zhàn)略。

1 大數(shù)據(jù)時代下我國CHS發(fā)展的態(tài)勢分析

態(tài)勢分析（SWOT analysis），是一種運用系統(tǒng)論思想，以矩陣的形式對組織、項目或個人的優(yōu)勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機遇（opportunities）、威脅（threats）4種因素（取其英文首字母縮寫為SWOT）進行綜合評估以幫助做出相應決策的結(jié)構(gòu)性規(guī)劃設計方法，是戰(zhàn)略分析的常用工具之一［6-7］。

1.1 內(nèi)部優(yōu)勢

1.1.1 CHS業(yè)務特點適應社會轉(zhuǎn)型需要 CHS的主要職責是居民的預防、醫(yī)療、康復、保健，其中的醫(yī)療服務主要是針對居民常見病、多發(fā)病、慢性病的治療。在老齡化加劇的趨勢下，按照居民“15 min健康服務圈”的設置標準，憑借較二、三級醫(yī)院更低的次均、日均費用和更高的報銷比例［2］，CHS在居民養(yǎng)老、康復方面的優(yōu)勢明顯，必然成為提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和長期照護服務的中堅力量。而老年人服務的連續(xù)性、慢性病監(jiān)測的長期性、居民日常健康管理的泛在性都與大數(shù)據(jù)技術的核心價值相匹配。

1.1.2 高可及性與低飽和性并存 新醫(yī)改推動我國基本醫(yī)療衛(wèi)生體系建設的重心轉(zhuǎn)向了基層，大批CHS中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室等迅速建立了起來，CHS的可及性已極大提高。然而，相對于大型醫(yī)院“一號難求”“一床難求”的狀況，許多CHS機構(gòu)業(yè)務量遠未飽和，仍擁有較多空閑醫(yī)療衛(wèi)生資源［8］。這意味著CHS創(chuàng)新服務模式、通過技術輔助實現(xiàn)主動為社區(qū)居民服務，不僅可能而且必要。

1.1.3 基于新技術的社區(qū)衛(wèi)生信息化研究已取得一定成果 國內(nèi)學界已引入了“泛在衛(wèi)生保健”的概念（ubiquitous healthcare，是指一種個體消費者通過移動運算設備得以隨時隨地獲取任何類型健康服務的信息系統(tǒng)配置），并在此基礎上進行了實質(zhì)性的探索，提出了基于云計算的慢性病移動社區(qū)健康管理服務平臺的設計方案和實現(xiàn)方法，為早日實現(xiàn)“全民智慧醫(yī)療”提供了理論基礎和實踐指導。通過這種平臺，社區(qū)居民可享有方便快捷的自我健康管理服務，CHS工作者可以精準地向慢性病患者或潛在高危個體提供及時高效的服務［9］。1.2 內(nèi)部劣勢

1.2.1 人才儲備不足 由于深層次的體制機制問題，我國目前CHS工作者的學歷、技術水平仍然有待提高，受過正規(guī)全科醫(yī)學教育的醫(yī)護人員以及具備大數(shù)據(jù)治理能力的管理者不多，特別是兼具醫(yī)學、管理學與信息科學知識的復合型技術人才更是緊缺［10-11］，無法滿足在大數(shù)據(jù)時代背景下為居民提供個性化、綜合性、連續(xù)性的基層醫(yī)療保健服務的要求。

1.2.2 物力仍然匱乏 目前有些CHS機構(gòu)仍存在部分診療設備落后、部分診療設備過剩、CHS單位用房面積不足、費用高等問題［12］，制約CHS發(fā)展。大數(shù)據(jù)時代下，對社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)信息技術服務能力的要求進一步提升，但許多社區(qū)缺乏必需的高端設備、空間及資金。

1.2.3 數(shù)據(jù)治理中存在技術難題 CHS內(nèi)容和項目的日趨多元化，帶來的是居民健康數(shù)據(jù)的海量增長；而醫(yī)療數(shù)據(jù)往往以基于文本的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)為主，針對結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)有效的傳統(tǒng)數(shù)據(jù)治理方式已經(jīng)無法適應需要。然而，由于CHS信息系統(tǒng)建設缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃與標準，我國社區(qū)居民健康檔案與記錄多以不同形式散布于不同系統(tǒng)及平臺中，系統(tǒng)規(guī)模龐大、儲存路徑復雜、采集過程困難等問題使得整合數(shù)據(jù)異構(gòu)性、解決數(shù)據(jù)質(zhì)量方面產(chǎn)生巨大技術困境［13］。

1.3 外部機遇

1.3.1 國內(nèi)外醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)研究漸成氣候 國外醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)項目較為成熟，如加拿大的“健康信息通道”（Health Infoway）項目與美國的“全美醫(yī)療信息網(wǎng)”（Nationwide Health Information Network，NHIN）項目都是可共享的全國性電子健康平臺［14］。國際標準化組織和國際電工委員會聯(lián)合技術委員會數(shù)據(jù)管理和交換分會（ISO/IEC JTC1/SC32）、國際標準化組織和國際電工委員會聯(lián)合技術委員會大數(shù)據(jù)國際標準專門工作組（ISO/IEC JTC1 WG9）、美國國家標準與技術研究院（NIST）、國際電信聯(lián)盟電信標準化部門（ITU-T）等國際大數(shù)據(jù)標準化組織也為居民衛(wèi)生健康信息管理提供了基礎標準、參考框架與技術支持。我國醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)實踐也于近些年起步。2014年初中南大學啟動“湘雅臨床大數(shù)據(jù)系統(tǒng)建設”項目，率先在國內(nèi)展開大數(shù)據(jù)在臨床醫(yī)學領域大范圍、系統(tǒng)性的探索和應用［15］。隨著國內(nèi)外醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)發(fā)展計劃、研究項目、開放數(shù)據(jù)資源的不斷發(fā)展，為我國CHS大數(shù)據(jù)應用提供了理論依據(jù)及實踐經(jīng)驗。

1.3.2 移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展勢頭正勁 目前，我國社區(qū)居民醫(yī)療保健需求急劇增長與衛(wèi)生資源分配不均矛盾的凸顯，成為移動互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)向醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)滲透的切入點。近幾年國內(nèi)涌現(xiàn)了大批移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療軟件，如“平安好醫(yī)生”“春雨醫(yī)生”“好大夫”等APP。最近幾年，移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)呈現(xiàn)“井噴”式增長。據(jù)預計，到2020年，中國數(shù)字化醫(yī)療市場規(guī)模將達7 000億元人民幣［16］。先驅(qū)者們精心培育的移動醫(yī)療消費者市場，及其盈利模式的逐漸形成，為大數(shù)據(jù)時代下CHS的發(fā)展提供了不斷趨于成熟的移動互聯(lián)網(wǎng)平臺基礎。

1.4 外部威脅

1.4.1 健康信息安全風險增加 在居民健康信息收集過程中，不可避免地會涉及其疾病史、遺傳、基因等隱私問題，而數(shù)據(jù)一旦發(fā)生泄漏可能會給居民的日常生活帶來無法預計的困擾。在大數(shù)據(jù)時代，隨著社交媒介、移動APP等的廣泛應用，在家庭監(jiān)控、電子健康記錄、臨床數(shù)據(jù)云存儲及遠程醫(yī)療等環(huán)節(jié)都有一定概率發(fā)生數(shù)據(jù)泄露，如居民的診斷信息、具體病癥、生活習慣等敏感信息。現(xiàn)有信息技術對隱私保護的策略主要基于靜態(tài)數(shù)據(jù)集建立［17］，而醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的海量、動態(tài)、共享、交叉檢索等典型特征，增加了個人信息泄露的風險。

1.4.2 制度建設相對滯后 CHS在大數(shù)據(jù)時代的發(fā)展問題，不僅是技術的革新，更牽涉醫(yī)療衛(wèi)生體系和CHS地位的變革。相應醫(yī)療衛(wèi)生政策、醫(yī)保支付制度等管理規(guī)范的缺失將成為CHS信息化建設的瓶頸。以往存在的醫(yī)療機構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診、檢驗檢查結(jié)果互認、上級醫(yī)院診療方案的執(zhí)行與醫(yī)保銜接等舊問題在CHS大數(shù)據(jù)建設中將呈現(xiàn)出更高的復雜性；而社區(qū)居民的隱私保護問題、CHS電子醫(yī)療文檔的法律效力、醫(yī)療信息的所有權(quán)及使用權(quán)等新問題又對制度環(huán)境和技術支持提出了新的挑戰(zhàn)。

2 大數(shù)據(jù)時代下我國CHS發(fā)展的戰(zhàn)略選擇

2.1 SO戰(zhàn)略：發(fā)揮內(nèi)部優(yōu)勢，利用外部機遇 大數(shù)據(jù)時代下CHS的發(fā)展目標應著力于實現(xiàn)技術與價值的相互促進、共同發(fā)展。首先，要轉(zhuǎn)變服務觀念，大力推行以家庭醫(yī)生簽約上門服務為基礎，集成居民健康卡、社會保障卡、電子健康檔案等應用，覆蓋預防、治療、康復、養(yǎng)老等業(yè)務的一體化電子健康服務。其次，推進CHS與大醫(yī)院、全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的數(shù)據(jù)資源共享和業(yè)務協(xié)同，構(gòu)建基于新技術的分級診療信息系統(tǒng)。再次，應積極借鑒國際先進經(jīng)驗，依托現(xiàn)有大型醫(yī)院臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫和社區(qū)慢性病移動健康管理云平臺研究成果，探索符合CHS“六位一體”功能需要的全生命周期整合式信息系統(tǒng)，并盡快開展試點實踐，延伸放大服務范圍和能力［18］。

2.2 ST戰(zhàn)略：發(fā)揮內(nèi)部優(yōu)勢，應對外部威脅 其一，要繼續(xù)發(fā)揮CHS深入群眾、可及性好的優(yōu)勢，加強對大數(shù)據(jù)時代下CHS遞送系統(tǒng)的研究，改善服務流程，利用新技術為居民提供方便快捷、實用度高的一攬子產(chǎn)品和服務，提高群眾對醫(yī)改成果的獲得感。其二，要處理好大數(shù)據(jù)“透明性”帶來的便捷與隱憂的關系。這就迫切需要相關配套制度建設（特別是針對醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)規(guī)范化操作的詳細指導性文件的出臺）步伐的加快。由于我國CHS大數(shù)據(jù)建設剛起步，如果在初期規(guī)劃和架構(gòu)時就對信息安全問題足夠重視，吸取在其他領域和發(fā)達國家的經(jīng)驗和教訓，完全可能取得“后來居上”的效果。其三，在CHS與大數(shù)據(jù)結(jié)合背景下，相關利益群體的關系變得更為復雜，政府作為公共衛(wèi)生服務部門的領導者，有責任進行協(xié)調(diào)引導，實現(xiàn)多方利益的限制與平衡。

2.3 WO戰(zhàn)略：彌補內(nèi)部劣勢，利用外部機遇 這種戰(zhàn)略是借大數(shù)據(jù)之發(fā)展機遇，將內(nèi)部劣勢轉(zhuǎn)化為內(nèi)涵發(fā)展的動力：一是在人才方面，按照國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“培養(yǎng)一批適宜人才、提高一批在崗人才、吸引一批優(yōu)秀人才、留住一批合格人才”的要求，采用多種措施鼓勵更多高素質(zhì)的醫(yī)師選擇全科醫(yī)師職業(yè)。大力開展社區(qū)高、中級衛(wèi)生專業(yè)技術人才與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合的繼續(xù)教育工作，以信息化為準繩之一，根據(jù)地方實際情況進行CHS功能重新定位，構(gòu)建核心團隊，對技術層次不符合要求的人員實行轉(zhuǎn)崗分流。引導、鼓勵CHS人員積極參與“互聯(lián)網(wǎng)+”、云計算等課題研究，定期到在醫(yī)療健康信息化方面走在前沿的國內(nèi)外機構(gòu)參觀交流、進修學習，通過學術活動啟發(fā)工作改進。二是在物力方面，政府應加大對CHS信息化建設以及相應軟硬件的經(jīng)費投入，對CHS機構(gòu)符合實際情況的合理要求應給予財政優(yōu)先補助與優(yōu)惠政策，同時還應注意發(fā)揮社會資本的力量。

2.4 WT戰(zhàn)略：彌補內(nèi)部劣勢，應對外部威脅 在規(guī)避信息安全風險上，有別于ST戰(zhàn)略強調(diào)技術保障，WT戰(zhàn)略更多地考慮使用者的倫理道德。應重新制定新的法律，約束CHS人員的行為，提高其自律意識，核心人員還應簽訂相關保密協(xié)議。要在遵守不傷害、有利、公正等倫理原則的前提下，尋找適應大數(shù)據(jù)時代的倫理對策，如有學者提出“動態(tài)的知情同意”，還有學者提出將動態(tài)同意與寬泛同意相結(jié)合的“元同意”。總之，在應用醫(yī)療大數(shù)據(jù)時，需要法律和倫理協(xié)同規(guī)范醫(yī)務人員行為，加強醫(yī)務人員的法律意識和倫理道德［19］。此外，對于數(shù)據(jù)標準化問題，應完善頂層設計，根據(jù)國際衛(wèi)生標準化組織的規(guī)定，依托我國最新發(fā)布的《大數(shù)據(jù)標準化白皮書（2018版）》［20］，研制國家級的CHS大數(shù)據(jù)標準，并以地區(qū)為單位盡快進行統(tǒng)一規(guī)劃部署。

作者貢獻：劉芷含進行框架設計、成文、修改并對文章負責；趙旭宏進行資料收集和初步分析。

本文無利益沖突。