朱凱怡，陶紅

人口老齡化是當(dāng)今世界各國普遍面臨的重大社會問題。據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)，截止到2017年末，我國65歲及以上人口數(shù)已達(dá)到1.58億，占總?cè)丝跀?shù)的11.4%［1］。隨著社會人口老齡化進(jìn)程的加快，面對老年人逐漸增加的健康需求，開展老年人疾病防治新模式、科學(xué)有效地實(shí)施老年人健康管理是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的必然要求。對老年人的健康評估也不應(yīng)僅考慮其生理層次，也要同時兼顧其精神心理、社會支持及經(jīng)濟(jì)環(huán)境等方面。因此，從老年人整體出發(fā)，多維度、全面科學(xué)實(shí)施健康評估是實(shí)施老年人健康管理的重要方法之一，包括健康監(jiān)測、健康評估及健康干預(yù)，其中健康評估尤為重要。本文對國內(nèi)外老年綜合健康評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）工具進(jìn)行了總結(jié)，并介紹了CGA工具的應(yīng)用情況，以期為全面評估老年人健康狀況提供科學(xué)依據(jù)。

1 CGA的內(nèi)涵

與單純注重軀體健康的傳統(tǒng)健康評估模式不同，現(xiàn)代健康評估提出了兼顧疾病狀況和身心功能的新理念［2］。CGA，有些研究也稱其為老年綜合健康功能評估（comprehensive functional assessment，CFA），是一個涉及多維度、多學(xué)科的過程，通常對老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康、社會支持、環(huán)境狀況這5個方面進(jìn)行綜合評估，可以揭示、描述并解釋老年人的多種健康問題，對老年人的各類資源和優(yōu)勢進(jìn)行分類，評估醫(yī)療服務(wù)需求，協(xié)調(diào)健康管理計劃［3-4］。與傳統(tǒng)評估相比，CGA有兩大特點(diǎn)，一是多學(xué)科性，不僅涉及醫(yī)生，還需要護(hù)士及其他衛(wèi)生保健人員等參與；二是多維性，不僅要考慮醫(yī)學(xué)診斷，還要注意功能障礙及影響老年人健康狀況的環(huán)境和社會問題［5］。CGA的內(nèi)容可隨環(huán)境（如家庭、醫(yī)院或療養(yǎng)院）的不同而變化，但其核心內(nèi)容包括功能狀態(tài)、認(rèn)知、情緒情感狀態(tài)、社會支持、經(jīng)濟(jì)情況、營養(yǎng)狀態(tài)、疾病及用藥狀況、老年癥狀（跌倒風(fēng)險、意識模糊、尿失禁、視力或聽力障礙）、健康管理目標(biāo)和計劃［6］。CGA的對象既可以是社區(qū)一般老年人群，也可以是患病人群、住院患者、不同地區(qū)的某些特定人群等。但對于嚴(yán)重癡呆、完全功能喪失、腫瘤晚期等的重癥患者，從評估中獲益較少，不適宜做CGA［7］。

2 國外CGA工具及應(yīng)用

2.1 國外CGA工具

2.1.1 綜合量表 目前國際上對CGA的模式并沒有統(tǒng)一的規(guī)定，有些研究使用綜合量表直接評估，有些研究則通過單項(xiàng)測量工具對老年人健康狀況的各維度進(jìn)行評估后再進(jìn)行綜合分析。經(jīng)典的綜合量表有老年人資源與服務(wù)評價量表（Older American Resources and Services，OARS）， 于 1975年由Duke老年與人類發(fā)展研究中心創(chuàng)立，包括OARS多維功能評估問卷（OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire，OMFAQ）和服務(wù)評價問卷（Service Assessment Questionnaire，SAQ）［8］。OMFAQ用于評估5個維度的功能：社會資源、經(jīng)濟(jì)資源、心理健康、身體健康及日常生活活動；SAQ用于評估24類服務(wù)需求，如交通、護(hù)理、理財?shù)?。共包?05個問題，其中72個問題由老年人自行完成，19個問題由老年人周圍人（如家庭成員）填寫，14個問題由訪談?wù)咛顚懀枰蠹s1 h完成。每個維度采用6分制，合計5～30分，總分5～10分表示綜合健康狀況良好，11～14分為一般，15分及以上為較差。目前已廣泛適用于老年人個體功能狀況評估、人口現(xiàn)狀的調(diào)查、服務(wù)利用率和需求評估等方面［6］。

綜合評價量表（The Comprehensive Assessment and Referral Evaluation，CARE）于1977年由GULLARD創(chuàng)立，基本上是一個半結(jié)構(gòu)化格式，包括4個核心內(nèi)容，共1 500個項(xiàng)目，用于綜合評估老年人的精神、醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)狀態(tài)及經(jīng)濟(jì)、社會問題，旨在揭示、記錄老年人的健康和社會情況［9］。也正因如此，該量表既適合于患者也適合于非患者，也可用于評估服務(wù)的實(shí)效性。此后陸續(xù)開發(fā)出核心-CARE和簡潔-CARE，包含抑郁癥、癡呆、活動障礙、主觀記憶、睡眠、軀體癥狀6個方面，可用于老年人認(rèn)知功能評價，得分越高表示認(rèn)知功能越差［10］。

進(jìn)入21世紀(jì)后，對老年人的健康評估越來越全面，其中應(yīng)用較廣泛的量表為歐洲老年人評估系統(tǒng)量表（European Assessment System for Care of Old People，EASY-Care）。EASY-Care由英國、美國、其他一些歐洲國家共同研發(fā)完善，第1版于1994年問世，包括31個問題，后于1999年、2004年和2010年進(jìn)一步修正［11-13］。目前的版本由49個問題組成，包含3個部分的問卷，涉及身體、心理、社會及環(huán)境多個方面［14］。第1部分為個人信息及病史；第2部分是對目前需求和優(yōu)先需求事項(xiàng)進(jìn)行評估，包括視聽力和溝通能力、自理能力、日常活動、安全、居住和經(jīng)濟(jì)狀況、精神健康和幸福感；第3部分是根據(jù)評估結(jié)果，對日?；顒又С值男枨?、緊急入院的危險和跌倒的危險進(jìn)行評分，最終確定老年人的優(yōu)先需求及其他需求［13］。

2.1.2 單項(xiàng)評估量表 對于軀體疾病狀態(tài)的評估需要系統(tǒng)收集老年人的癥狀、病史、家族史、用藥、生活習(xí)慣如煙、酒情況等方面的信息。應(yīng)用較多的疾病累計評分法（The Cumulative Illness Rating Scale，CIRS）由 LINN 等［15］于 1968年設(shè)計，1992年由MILLER等［16］改良后面向老年人，即老年疾病累計評分法（The Cumulative Illness Rating Scale For Geriatrics，CIRS-G），后于1995年再經(jīng)PARMELEE等［17］調(diào)整形成改良版老年疾病累計評分法（The Modified Cumulative Illness Rating Scale-Geriatric Version，MCIRS-G）：包括心臟、高血壓、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、上消化道、下消化道、肝膽、腎臟、泌尿生殖系統(tǒng)、骨骼皮膚系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、五官14個器官或系統(tǒng)，修改之一就是把高血壓從心血管系統(tǒng)疾病中單列出來。每個系統(tǒng)按疾病嚴(yán)重程度評分0～4分，合計56分，分值越高，代表老年人患病越嚴(yán)重。查爾森合并癥指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）于1987年由CHARLSON等［18］研制，用于疾病合并癥方面的評估，涉及心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、結(jié)締組織病、消化性潰瘍、中重度慢性腎臟病、偏癱、白血病、惡性淋巴瘤、實(shí)體腫瘤、肝病、獲得性免疫缺陷綜合征等，每項(xiàng)計1、2、3或6分不等，合計為合并癥得分；年齡按50～59歲計1分、60～69歲計2分、70～79歲計3分，總分為合并癥得分與年齡得分之和，得分越高說明合并癥越嚴(yán)重。

用于營養(yǎng)狀態(tài)評估的主要有簡易營養(yǎng)評分法（mini nutritional assessment，MNA）。由 GUIGOZ［19］于 1994 提出，后于1996年完善。既是營養(yǎng)狀況的評估工具，又可作為營養(yǎng)篩選工具，且不需要侵襲性檢查，適用于所有老年人群。MNA由人體學(xué)測量、整體評估、飲食評估及主觀評估4個方面組成。人體測量指標(biāo)包括體質(zhì)量、身高、上臂圍、腓腸肌圍、3個月內(nèi)體質(zhì)量下降程度等；整體評估有6個與生活方式、醫(yī)療、活動能力相關(guān)的項(xiàng)目；飲食評估包括與進(jìn)餐、食物、水分及飲食方式相關(guān)的6個參數(shù)；主觀評估則包括自我與他人評估。共18個條目，總分30分，≥24分為正常，17～23.5分為潛在營養(yǎng)不良，＜17分為營養(yǎng)不良［20］。2001年RUBENSTEIN等［21］將MNA中18個條目與MNA結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，得到6個最重要的條目：體質(zhì)指數(shù)（BMI）、體質(zhì)量下降、急性疾病或應(yīng)激、臥床與否、癡呆或抑郁、食欲下降或進(jìn)食困難，由此形成簡易營養(yǎng)評分精法（Short-Form Mini Nutritional Assessment，MNA-SF）?？偡?4分，≥11分為正常。因MNA-SF的敏感度不及MNA，可能會出現(xiàn)漏診，所以在MNA-SF評分約為11分時，不能急于下結(jié)論，應(yīng)考慮人體測量學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［20］。故GUIGOZ也曾建議實(shí)施“兩步法”，即先用MNA-SF進(jìn)行調(diào)查，必要時再加用MNA進(jìn)行調(diào)查［22］。

簡易精神狀態(tài)檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）是用來評估認(rèn)知功能的單項(xiàng)量表，目前應(yīng)用較為成熟。該量表于1975年由FOLSTEIN等［23］設(shè)計，從定向力、記憶、計算、語言、視空間、運(yùn)用及注意等方面進(jìn)行評估，總分30分，27～30分為正常；＜27分為認(rèn)知功能障礙，其中≥21分為輕度，10～20分為中度，≤9分為重度。但對文化程度較高的輕度癡呆或認(rèn)知功能障礙者缺乏足夠的敏感度和特異度。后由NASREDDINE等［24］在MMSE的基礎(chǔ)上并在臨床應(yīng)用中不斷修改，而于2004年底最終形成了蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）。該量表主要用于篩查主訴有輕度認(rèn)知功能損害而MMSE評分處于正常范圍的老年人，包括視空間、執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向力，共30個條目，總計30分，≥26分為正常；若老年人受教育年限≤12年，≥25分為正常。得分越高，認(rèn)知功能越好。

用來評估日常生活活動能力（Basic Activities of Daily Living，BADL）的巴氏量表（Barthel Index，BI）繼20世紀(jì)60年代創(chuàng)立后被廣泛應(yīng)用于臨床，從進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁7個自理活動以及床椅移動、平地行走、上下樓梯3個身體活動的能力來評估基本日常生活活動能力。每項(xiàng)依據(jù)功能狀態(tài)程度計為0、5、10或15分，合計總分，＜20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20～40分為生活需要很大幫助；41～60分為生活需要幫助；＞60分為生活基本自理［25］。Katz日常生活功能指數(shù)評價量表（Katz Index of Independence in Activities of Daily Living）于20世紀(jì)60年代由KATZ等［26］研制，從洗澡、穿著、用廁、移動、大小便控制、進(jìn)食6個方面進(jìn)行評估，每項(xiàng)根據(jù)依賴或自理計為0或1分，總計6分，0～1分表示生活自理，≥2分表示生活需依賴他人。用于評估更高層次的工具性日常活動活動能力（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）的Lawton IADL量 表（The Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale，Lawton IADL）于20世紀(jì)60年代由LAWTON等［27］創(chuàng)立，從購物、外出活動、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、洗衣服、使用電話能力、服用藥物、處理財務(wù)能力方面評估老年人功能性活動能力，每項(xiàng)評分0或1分，共計8分，評分越高，活動能力越好。

有關(guān)跌倒風(fēng)險評估的量表包括Morse跌倒量表（Morse Fall Scale，MFS），于1989年由MORSE等［28］研制，包括跌倒史、疾病診斷、行走輔助工具、靜脈輸液或使用肝素鈉、步態(tài)、認(rèn)知6個條目，每條0～25分不等，合計125分，分?jǐn)?shù)越高說明跌倒風(fēng)險越大。此外還有托馬斯跌倒風(fēng)險評估工具（St Thomas's Risk Assessment Tool，STRATIFY）［29］、 跌倒危險評估表（Falls Risk Assessment Tool，F(xiàn)RAT）［30］，多用于住院患者，以及用于社區(qū)人群的社區(qū)老年人跌倒危險評估工具（Falls Risk for Older People in the Community Screening Tool，F(xiàn)ROP-Com）［31］、居家跌倒風(fēng)險篩查工具（Home Falls and Accidents Screening Tool，HOME FAST）［32］。Berg 平 衡量表（Berg Balance Scale，BBS）是常用的評估平衡、跌倒風(fēng)險的量表。該量表由BERG等［33］研制，包含對14個日常動作的評估，如起立、移動、雙腿及單腿站立等，根據(jù)完成水平予以0～4分，滿分56分，0～20分為高跌倒風(fēng)險，21～40分為中等跌倒風(fēng)險，41～56分為低跌倒風(fēng)險。Tinetti平衡與步態(tài)量表（Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment，Tinetti POMA）于1986年由TINETTI等［34］創(chuàng)立，包括9項(xiàng)平衡評估（如坐下、起立、轉(zhuǎn)圈等）和7項(xiàng)步態(tài)評估（如起步、步幅、行走輔助工具等），每項(xiàng)0、1或2分不等，總分28分，＜19分為高跌倒風(fēng)險，19～24分為中等跌倒風(fēng)險，25～28分為低跌倒風(fēng)險。計時起立-步行測驗(yàn)（Timed Up and Go Test，TUG）由MATHIAS等［35］設(shè)計，記錄老年人從椅子上站起，行走3 m后轉(zhuǎn)身返回，并再坐下的時間。但目前尚未建立標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)測跌倒風(fēng)險界限值。有研究顯示，TUG用時≥13.5 s的社區(qū)居住老年人跌倒風(fēng)險較高，有功能依賴者測試用時多超過30 s，但在其他研究中未得到驗(yàn)證［36-37］。我國也有研究提示TUG用時≥30 s或需要協(xié)助即為步態(tài)平衡異常［38］。

對情緒評估的老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS）于1982年由YESAVAGE等［39］研制，是目前國際上使用最為廣泛的老年人群專用抑郁癥狀篩查量表。包括30個代表抑郁核心癥狀的條目，回答“是”則計1分，滿分30分。BRINK建議按不同的研究目的（要求靈敏度或特異度）用9～14分作為存在抑郁的界限值，一般0～10分可視為正常，11～20分為輕度抑郁，而21～30分為中重度抑郁［40］。后在1986年由SHIEKH等［41］在GDS的基礎(chǔ)上進(jìn)一步簡化形成簡版老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15），僅有15個條目，滿分15分，分?jǐn)?shù)越高提示抑郁癥狀越明顯，≥8分為有抑郁癥狀。焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）于1971年由ZUNG等［42］編制，包括20個問題，根據(jù)1周內(nèi)的自我感覺回答，采用4級評分法，各項(xiàng)相加后為粗分（20～80分），再乘以系數(shù)1.25后換算成標(biāo)準(zhǔn)分，中國人以＜50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

2.2 國外CGA的應(yīng)用情況

2.2.1 CGA在初級衛(wèi)生保健中的應(yīng)用 CERVANTES等［43］對5個初級衛(wèi)生保健單位的300例60歲以上老年人的健康情況進(jìn)行了綜合評估，評估內(nèi)容包括視力、聽力、尿失禁情況，個人臨床病史、用藥史，應(yīng)用MNA評估營養(yǎng)狀態(tài)、MMSE評估精神障礙、GDS-15評估抑郁情緒、Katz量表評估BADL、Lawton量表評估IADL，以及使用TUG評估移動能力和跌倒風(fēng)險、社會資源量表評估社會功能。結(jié)果顯示，有視力、聽力障礙、尿失禁的老年人分別占42.3%、27.7%、68.3%；有37.0%的老年人存在營養(yǎng)不良，54.7%有多重用藥情況。在精神心理方面，4.0%的老年人有嚴(yán)重的認(rèn)知損傷，而11.0%的老年人存在抑郁癥狀。在功能方面，2.0%的老年人完全依賴他人，29.0%存在移動障礙。另外48.0%的老年人不能適應(yīng)社會。研究說明社區(qū)老年人均有不同程度的軀體健康的改變、精神狀態(tài)的下降和一定程度的社會功能的低下。

TKACHEVA等［44］納入莫斯科4個社區(qū)診所1 220例65歲以上老年人，完成有關(guān)老年癥狀的篩查問卷，其中356例老年人同意進(jìn)行CGA，包括使用BI評估BADL、Lawton量表評估IADL、TUG評估移動能力、MNA評估營養(yǎng)狀況、MMSE評估認(rèn)知功能、GDS-15評估情感狀態(tài)，并通過篩查問卷記錄常用藥和慢性病的種類。結(jié)果顯示，平均每例老年人有（2.9±1.5）個老年癥狀，34.8%的老年人存在IADL下降，25.8%存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，8.6%可能有認(rèn)知損傷，36.2%有抑郁癥狀，多數(shù)老年人移動性良好但平衡性較差。通過綜合評估可以更好地了解老年人的需求，并可以為這一人群的醫(yī)療和社會援助計劃提供便利。

VAN RIJN等［45］開展的一項(xiàng)研究中，對荷蘭934存在功能下降風(fēng)險的老年人進(jìn)行CGA，結(jié)果顯示每例老年人確定的老年問題中位數(shù)為8個，而老年人自己認(rèn)可的老年問題中位數(shù)僅為1個?；顒庸δ芟陆?、酒精和藥物依賴是被確定最多的問題，疼痛則是最被廣泛認(rèn)可的。這說明CGA能發(fā)現(xiàn)很多老年問題，而且其中大部分問題老年人未意識到，這有利于早期干預(yù)。

PRESS等［46］回顧了5年間接受CGA干預(yù)的456例名社區(qū)老年人的綜合健康情況。CGA的重點(diǎn)放在共病、多藥、認(rèn)知和情感狀態(tài)、社會支持、日常功能等方面上。5年時間內(nèi)，共有（6.57±2.72）個新診斷，最常見的是癡呆（60.1%）、反復(fù)跌倒（43.9%）及社會問題（32.5%）。研究者根據(jù)CGA評估結(jié)果，向家庭醫(yī)生平均提供了7項(xiàng)建議，其中大部分與預(yù)防跌倒、改善移動性、社會干預(yù)等有關(guān)，家庭醫(yī)生在一定程度上也采納并執(zhí)行了這些建議。說明CGA有可能為家庭醫(yī)生提供管理老年患者所需的必要支持。

2.2.2 CGA在腫瘤學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用 除在社區(qū)人群中，CGA還廣泛用于腫瘤患者的評估。目前的研究建議臨床醫(yī)生在評估和照顧癌癥老年人時使用CGA，以確定在常規(guī)評估期間未發(fā)現(xiàn)的問題，識別死亡率高、功能衰退，手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險高、化療不耐受和化療毒性高等具有較高不良事件風(fēng)險的患者［47］。ANTONIO等［48］從2008—2015年對195例年齡≥ 65歲的Ⅱ～Ⅲ期的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行CGA，評估其合并癥、多重用藥、功能狀態(tài)、老年癥狀、情緒、認(rèn)知及社會支持狀況。根據(jù)結(jié)果分為CGA適合、較適合、不合適3組，予以標(biāo)準(zhǔn)治療、調(diào)整劑量的治療及最佳支持治療，并分析死亡原因。結(jié)果顯示3組患者5年生存率分別為74%、53%、27%，死亡患者中53%因癌癥進(jìn)展死亡、46%為非癌癥相關(guān)死亡。1%死因不明，并且CGA適合和較適合組更有可能因癌癥進(jìn)展死亡，而CGA不適合組具有更高的非癌癥相關(guān)死亡風(fēng)險。研究說明CGA在預(yù)測高危結(jié)直腸癌患者生存率和死因方面具有一定意義，對癌癥患者的輔助治療決策具有潛在影響。

CAILLET等［6］采用Medline搜索了 2000—2014年以英文發(fā)表的文章，并報告了對年齡≥65歲、患實(shí)體惡性腫瘤的患者進(jìn)行CGA可行性或有效性的前瞻性觀察或干預(yù)研究。研究納入至少100例患者，CGA評估至少包括營養(yǎng)、認(rèn)知功能、情緒、功能狀態(tài)、跌倒風(fēng)險、多種用藥、合并癥及社會環(huán)境中的5項(xiàng)內(nèi)容，結(jié)果顯示所有類型的CGA均發(fā)現(xiàn)了大量未被認(rèn)識到的健康問題，影響了21%～49%的患者的治療方案。這說明CGA揭示了老年癌癥患者的許多健康問題，并可能影響治療決策。

PARK等［49］對2011—2014年70例年齡≥65歲、新診斷為侵襲性非霍奇金淋巴瘤并在診斷后2周內(nèi)接受多藥化療的患者進(jìn)行了研究，收集臨床病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并運(yùn)用CGA通過MNA-SF、韓文版MMSE、韓文版GDS、Groningen虛弱指數(shù)（Groningen Frailty Index，GFI）對患者進(jìn)行評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者接受CHOP化療方案，在12周內(nèi)終止化療的影響因素為低MNA-SF、低GFI、活動能力低下及B類癥狀，而低MNA-SF、骨髓浸潤、血紅蛋白＜100 g/L是存活率低的獨(dú)立影響因素。這有助于為以后醫(yī)療決策提供依據(jù)。

2.2.3 CGA在其他學(xué)科中的應(yīng)用 目前CGA已從對社區(qū)老年人、癌癥患者的評估發(fā)展到更多的領(lǐng)域。內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、急診科等也逐漸應(yīng)用到了CGA。如ARAKI［50］對日本糖尿病患者進(jìn)行CGA，涉及日常生活活動能力（BADL、IADL、視力等）、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會經(jīng)濟(jì)情況及患者行為等方面，結(jié)果說明CGA可以預(yù)測糖尿病患者預(yù)后并可作為癡呆的早期診斷工具，還可以評估患者胰島素注射能力及治療效果，提高患者生理、心理、精神功能，使糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)更加個體化。對于慢性心力衰竭患者而言，RODRIGUEZPASCUAL等［51］在2006—2009年隨訪了581例年齡≥75歲的心力衰竭患者并進(jìn)行CGA，評估內(nèi)容包括Katz指數(shù)、定性移動量表、MMSE、CCI評估功能狀態(tài)、移動能力、認(rèn)知、合并癥以及記錄用藥種類。研究發(fā)現(xiàn)50%的患者在日常生活中需要協(xié)助，66%有運(yùn)動障礙，45%有認(rèn)知障礙，平均CCI為（3.97±3.01），36%接受7種藥物處方治療，醫(yī)院死亡率為8.2%，與之相關(guān)的變量包括紐約心臟病協(xié)會（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級、肺水腫、腎功能衰竭及CGA評分。因此，在75歲以上心力衰竭患者中CGA評分對醫(yī)院死亡率有一定預(yù)測作用。在急診方面，DESCHODT等［52］對442例年齡75歲以上的急診患者（325例繼續(xù)住院治療，117例從急診室回家）進(jìn)行CGA評估，評估內(nèi)容包括合并癥、藥物數(shù)量、活動功能、精神、營養(yǎng)狀況及疼痛。對比發(fā)現(xiàn)出院患者在日常生活能力、移動能力、購物及理財方面的依賴性更低，而住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險更高、合并癥指數(shù)更高、認(rèn)知功能更低。隨訪97例出院患者中，分別有18例、28例在出院1個月后、3個月后再入院，前者家中護(hù)理、坐輪椅、抑郁是患者再入院的獨(dú)立預(yù)測因子，后者物理治療、坐輪椅是獨(dú)立預(yù)測因子。研究提示CGA在識別急診再入院老年患者中有潛在價值。

3 國內(nèi)老年綜合健康評估狀況

3.1 老年綜合健康評估工具

3.1.1 OARS量表中文版 國內(nèi)老年綜合健康評估起步較晚，所用量表多是翻譯國外量表或是在國外量表的基礎(chǔ)上綜合而成，但多缺乏大規(guī)模人群使用數(shù)據(jù)。夏昭林等［53］于1994年將OARS量表結(jié)合我國國情進(jìn)行修改，形成了OARS量表中文版，包括6個方面：軀體健康、日?；顒幽芰?、精神健康、社會健康、經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生與社區(qū)服務(wù)利用情況，另外對一般情況和生活方式等也進(jìn)行記錄，共計322個項(xiàng)目。對每位老年人的單維健康評定是根據(jù)本人回答情況、知情人提供信息及調(diào)查員觀察的結(jié)果綜合而成。上述前5項(xiàng)內(nèi)容單維評分采用6級評分法，5項(xiàng)內(nèi)容評分之和為綜合評分，5～10分表示綜合健康狀況優(yōu)良，11～14分為一般，15～30分為較差。1997年傅東波等［54］對該問卷的信度進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)該問卷信度較好。

3.1.2 中國老年人健康綜合功能評價量表 該量表由胡秀英等［55］于2012年通過文獻(xiàn)研究和德爾菲法研制而成，包括生活功能健康狀態(tài)、精神心理健康、社會功能3個維度的內(nèi)容，共7個指標(biāo)、67個條目。通過對267例社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老院老年人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該量表的總Cronbach's α系數(shù)為0.909，各維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.952、0.625、0.801，各指標(biāo)Cronbach's α系數(shù)為0.718～0.960，內(nèi)容效度好，維度相關(guān)系數(shù)＞0.5，因子分析的累計貢獻(xiàn)率為76.88%，說明該量表具有較好的信度、效度及反應(yīng)度，可為我國CGA量表研發(fā)提供借鑒。

3.1.3 老年健康功能多維評定量表 茅范貞等［56］于2015年在OARS、CARE、BADL、BI、MMSE等多個國外量表的基礎(chǔ)上，通過德爾菲法和預(yù)試驗(yàn)，確定了包括社會關(guān)系資源、日常生活能力、身體健康、精神健康、經(jīng)濟(jì)資源及認(rèn)知功能6個方面共30個條目的老年健康功能多維評定量表。并根據(jù)對2 032例老年人的評估數(shù)據(jù)進(jìn)行量表信效度驗(yàn)證，Cronbach's α系數(shù)為0.922，驗(yàn)證性因子分析結(jié)果為相對擬合指數(shù)（CFI）、標(biāo)準(zhǔn)化擬合指數(shù)（NFI）、增值擬合指數(shù)（IFI）均＞0.9、漸進(jìn)殘差均方和平方根（RMSEA）＜0.08，說明該量表的信度與效度良好。

3.1.4 老年健康綜合評估量表 謝世麟等［57］于2016年通過現(xiàn)有評估量表、德爾菲法、小樣本預(yù)試驗(yàn)等形成老年健康綜合評估初始量表，再對300例老年人進(jìn)行調(diào)查，篩選條目形成正式老年健康綜合評估量表，包括軀體功能、生活自理能力、社會功能、精神心理狀況4個維度，37個條目，因子分析的累計方差貢獻(xiàn)率為66.466%，該量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.955。該老年健康綜合評估量表具有良好的信效度。

3.1.5 肖水源社會支持量表（SSRS） 該量表由肖水源于1986年設(shè)計并在小范圍內(nèi)試用，1990年由根據(jù)使用情況修訂而成［40］，用于檢測個體在社會生活中得到心理支持的程度以及對支持的利用情況。該量表有10個條目，包括有3個客觀支持、4個主觀支持及3個對支持的利用度條目，總得分和各分量表得分越高，說明社會支持程度越好。滿分為66分，＜22分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平。1987年該量表被試用于128例大學(xué)生的評估，表明該問卷具有較好的重測信度［40］。

3.2 國內(nèi)CGA的應(yīng)用情況 我國老年綜合評估起步較晚，但近些年發(fā)展迅速，在社區(qū)老年人中的研究最為矚目，而其他學(xué)科也逐漸越來越重視CGA的應(yīng)用。

1994年夏昭林等［58］采用OARS量表中文版對上海靜安區(qū)2 005例社區(qū)老年人的健康狀況進(jìn)行多維評估，結(jié)果表明老年人各種慢性病患病率高達(dá)78.7%，其中以高血壓患病率最高，為32.3%；21.6%有輕中度日常活動能力障礙；2.5%有重度及完全障礙；8.4%有精神健康問題；29.1%有社會健康障礙。影響老年人群綜合健康功能的主要因素有慢性病患病種數(shù)及其主觀影響程度、年齡、性別、文化程度、婚姻、職業(yè)、體育鍛煉、社會活動等。

2015年楊穎等［59］采用自制的CGA軟件對成都某社區(qū)的263例60歲以上老年人的健康狀況進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括日常生活活動能力、精神狀況、感知覺與溝通、社會參與能力，根據(jù)評估結(jié)果分為能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能。調(diào)查發(fā)現(xiàn)3.4%的老年人能力完好，36.8%輕度失能，27.1%中度失能，32.7%重度失能。年齡、文化程度、婚姻、宗教信仰、居住情況、經(jīng)濟(jì)來源與失能有相關(guān)性。該研究結(jié)果提示該社區(qū)老年人的健康素養(yǎng)狀況不容樂觀，應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，提升老年人健康素養(yǎng)水平，以適應(yīng)人口老齡化的需要。

2002年何斯等［60］對福州市3個區(qū)、60歲及以上的696例社區(qū)空巢老年人的健康狀況進(jìn)行多維評價，具體包括軀體健康、日常生活能力、經(jīng)濟(jì)狀況、精神健康、社會健康5個方面，由Logistic回歸分析得出空巢老年人健康狀況受年齡、性別、原職業(yè)、是否贊成非家庭養(yǎng)老方式、鍛煉程度等因素影響。倡導(dǎo)空巢老年人形成良好的生活飲食習(xí)慣與自我保健意識，加強(qiáng)對空巢老年人慢性病的防治，豐富老年人的精神生活、社會生活，提高對空巢老年人的經(jīng)濟(jì)支持，完善社區(qū)為老服務(wù)，從而改善空巢老年人的健康狀況。

2009年陳先華［61］應(yīng)用OARS量表中文版對武漢市城區(qū)3個社區(qū)648例60歲以上的老年人群綜合健康功能狀況及其影響因素進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)日?；顒幽芰p害、軀體健康損害、經(jīng)濟(jì)維持能力較低是該人群最主要的健康問題。影響因素為慢性病病種數(shù)、疾病主觀影響程度、年齡、文化程度、婚姻、體育鍛煉、經(jīng)濟(jì)收入等。

2010年張宏雁［62］采用德爾菲法構(gòu)建軍隊(duì)干部保健對象綜合健康評估指標(biāo)體系，對402例干部的生理健康、日常生活能力、精神健康及社會適應(yīng)能力進(jìn)行評估，再按權(quán)重進(jìn)行綜合評分，了解干部保健對象的患病現(xiàn)狀，有效提高干部保健水平。

2014年林妍等［63］將72例出院患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，兩組均于出院時進(jìn)行CGA，應(yīng)用MCIRS-G、主觀全面營養(yǎng)評價量表、BADL量表、Tinetti平衡與步態(tài)量表、MMSE、GDS、SSRS評估患者的患病狀況、營養(yǎng)情況、生活能力、跌倒風(fēng)險、精神狀態(tài)及社會支持情況。依據(jù)評估結(jié)果對干預(yù)組患者于出院時、出院后1周、3周及3個月時予以健康干預(yù)。3個月后再對兩組患者進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的MCIRS-G、BADL、IADL評分、再次住院次數(shù)及天數(shù)均明顯優(yōu)于對照組，說明對老年人進(jìn)行綜合評估和健康干預(yù)可以緩解出院患者的疾病癥狀、改善生活能力。

2015年CHU等［64］招募高血壓老年患者，通過CGA探討與年齡相關(guān)的功能下降和跌倒風(fēng)險之間的相關(guān)性。采用BI評估日?；顒幽芰?、MMSE及GDS-15評估認(rèn)知功能、MNASF評估營養(yǎng)狀態(tài)、MFS及Tinetti量表評估跌倒風(fēng)險，并定義有5種及以上的臨床診斷為共病、服用5種及以上藥物為多重用藥。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年患者生理和心理功能的受損會增加跌倒的風(fēng)險。

4 小結(jié)

CGA可以較為全面地反映老年人的健康狀況，在國外開展得更為廣泛，評估方法更為系統(tǒng)，國內(nèi)相關(guān)研究雖較前有了長足發(fā)展，但與國外相比開展得還是十分有限，主要體現(xiàn)在：一是評估量表的缺乏，我國目前所用量表多由國外量表直接翻譯而成或組合多種國外量表，其是否適合我國國情、符合我國老年人身心變化趨勢，還需要進(jìn)一步的大樣本人群去論證。二是應(yīng)用對象比較局限，目前國內(nèi)評估對象多為社區(qū)老年人群，而國外CGA則更廣泛地用于醫(yī)院、療養(yǎng)院或是某一特殊患病人群。三是缺乏后續(xù)的干預(yù)措施或資源調(diào)整方案，目前我國CGA研究主要是描述性研究，多是對健康狀況及危險因素的調(diào)查，在評估后如何根據(jù)評估結(jié)果或發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行干預(yù)、制定更加個體化的治療方案，還需要進(jìn)一步探索?？梢娢覈腃GA還有很大的發(fā)展空間，需要衛(wèi)生服務(wù)單位、多學(xué)科各層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的共同協(xié)作，使之更加完善、全面、可靠，最大限度地提高老年人群的健康水平。

作者貢獻(xiàn)：朱凱怡負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思、撰寫，進(jìn)行文章的修改；陶紅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制并監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。