楊玲娜 彭思涵 梁小利 王紅艷 張先庚

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072)

高血壓是老年人最常見(jiàn)的疾病和致殘致死的主要原因，是導(dǎo)致腦卒中、冠心病等的主要危險(xiǎn)因素之一〔1〕。同時(shí)由于其具有知曉率、治療率和控制率低等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅老年人的生命和健康質(zhì)量。目前社區(qū)是預(yù)防和控制老年高血壓的主陣地，而自我管理能力在其防治方面發(fā)揮著重要作用，現(xiàn)已成為研究的熱點(diǎn)。

1 中國(guó)社區(qū)老年高血壓患者自我管理現(xiàn)狀

1.1總體狀況不容樂(lè)觀 由于生理功能的衰退、感官功能的缺損及認(rèn)知功能的改變，中國(guó)社區(qū)老年高血壓患者自我管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。普遍存在兩種情況〔2〕：一是只重視藥物治療而不關(guān)注行為的危險(xiǎn)；二是漠視疾病的危險(xiǎn)性而不改變不良行為。劉騰騰等〔3〕調(diào)查顯示社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者自我管理總積分評(píng)價(jià)為優(yōu)者僅占8.5%。黃玲等〔4〕調(diào)查顯示，79.5%的老年患者對(duì)高血壓自我管理重要性認(rèn)知不全。

1.2存在薄弱環(huán)節(jié) 社區(qū)老年高血壓患者自我管理能力較差，存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，而不良的生活方式、不遵醫(yī)行為、服藥依從性差是其最常見(jiàn)的薄弱環(huán)節(jié)〔5〕。這突出表現(xiàn)在用藥管理和病情監(jiān)測(cè)方面〔3，6〕。有學(xué)者認(rèn)為〔7，8〕，由于良好的藥物效果和長(zhǎng)期遵醫(yī)囑服藥，患者的治療依從性管理水平最高，而社會(huì)心理管理水平最低，說(shuō)明患者對(duì)不良情緒的危害還未引起足夠重視。程學(xué)娟〔9〕研究顯示用藥管理水平最高，運(yùn)動(dòng)管理與病情監(jiān)測(cè)水平最低，前者因農(nóng)村患者誤認(rèn)為運(yùn)動(dòng)鍛煉就是生活起居，且農(nóng)忙時(shí)節(jié)不注意休息，而后者與患者對(duì)血壓監(jiān)測(cè)的重要性認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。

2 中國(guó)社區(qū)老年高血壓患者自我管理干預(yù)的研究進(jìn)展

目前，中國(guó)社區(qū)開(kāi)展的高血壓自我管理包括：以健康教育、家庭訪視、社區(qū)護(hù)理為主的傳統(tǒng)干預(yù)模式；以知信行模式、自我效能干預(yù)、網(wǎng)絡(luò)干預(yù)為主的新型干預(yù)模式。

2.1傳統(tǒng)干預(yù)模式的研究進(jìn)展 健康教育有助于老年高血壓患者改善不良的生活行為，提高患者的高血壓知識(shí)和自我管理水平，是傳統(tǒng)的高血壓三級(jí)管理模式的有益補(bǔ)充〔10〕。但健康教育服務(wù)不足、人員配置不足、工作模式制約及社區(qū)護(hù)士?jī)r(jià)值體現(xiàn)不足，是影響社區(qū)健康教育的主要因素〔11〕。家庭訪視不僅可以提高社區(qū)老年高血壓患者的自我管理和自護(hù)能力，還可通過(guò)指導(dǎo)患者合理利用家庭資源來(lái)增加家庭內(nèi)部的情感支持，改善家庭功能〔12〕。代亞娟等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，居家護(hù)理能有效提升社區(qū)老年高血壓患者的用藥依從性，降低患者的血壓水平。陳焯然等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化護(hù)理干預(yù)能針對(duì)性的提高社區(qū)老年高血壓患者的自我管理能力，干預(yù)后患者規(guī)律服藥、合理膳食、定期隨診等方面自我管理知識(shí)和行為均比干預(yù)前顯著改善。鄧麗金等〔15〕研究表明，社區(qū)中醫(yī)護(hù)理干預(yù)有利于提高老年高血壓患者血壓控制率，提高患者的自我管理能力，主要體現(xiàn)在飲食、運(yùn)動(dòng)、血壓監(jiān)測(cè)、用藥依從性等方面。

2.2新型干預(yù)模式的研究進(jìn)展 蔣春紅〔16〕在國(guó)內(nèi)首次創(chuàng)建社區(qū)高血壓患者自我管理網(wǎng)絡(luò)干預(yù)模式，該模式不但可以降低血壓水平、提高血壓控制率，而且可以改善患者自我管理行為，提高患者生命質(zhì)量。黃雪顏等〔17〕研究表明，基于信息平臺(tái)的健康自我管理模式能有效提高社區(qū)老年高血壓患者的知曉率、健康行為形成率、血壓控制率，并普及中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)。自我效能干預(yù)能促進(jìn)社區(qū)老年高血壓患者健康行為的建立和持續(xù)，提高其自我管理行為，改善其健康狀況，同時(shí)融洽醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量〔18〕。汪清秀等〔19〕指出，知信行模式能提高社區(qū)老年高血壓患者對(duì)知識(shí)的認(rèn)知和對(duì)治療的態(tài)度和信念，促進(jìn)其采取健康的行為，提升自我管理能力。陳碧等〔20〕研究表明，同伴支持配合社區(qū)干預(yù)對(duì)空巢老年高血壓患者的治療依從性和自我管理能力均有顯著效果。趙桂紅〔21〕發(fā)現(xiàn)，動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)能改善高血壓患者的生活方式，提高患者的自我管理能力，從而有效控制血壓。

3 中國(guó)社區(qū)老年高血壓患者自我管理的影響因素

3.1人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素

3.1.1年齡 老年人因閱歷豐富看淡世事，且退休在家自由時(shí)間較多，其自我管理能力較高〔6，7〕。但有學(xué)者〔8，9〕分析發(fā)現(xiàn)自我管理水平在不同年齡組患者之間存在差異，46～55歲年齡組由于忙于工作而疏于疾病管理，自我管理水平最低；>75歲年齡組由于老化導(dǎo)致自我照顧能力下降，但情緒管理水平最高；56～65歲年齡組自我管理總體水平最高，與老年人有充分的時(shí)間和精力去管理和控制疾病有關(guān)。

3.1.2經(jīng)濟(jì)狀況 家庭人均月收入越低，自我管理水平越差，這可能與低收入患者過(guò)分考慮經(jīng)濟(jì)因素而寧愿忽視不適感覺(jué)以減少醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)〔6〕。月均收入在2 001～3 000元組患者的自我管理水平最高〔8〕。但程學(xué)娟〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，不同人均月收入的患者在自我管理水平無(wú)明顯差別。醫(yī)保患者的自我管理水平高于非醫(yī)?；颊摺?，9〕，但與郝靜等〔22〕研究結(jié)果不一致。

3.1.3其他 女性患者的自我管理水平高于男性患者，因女性主要承擔(dān)照顧者的角色，且更注重飲食和形體健康〔23〕。但與程學(xué)娟〔9〕研究結(jié)果不一致，這可能因當(dāng)今女性同樣要承擔(dān)來(lái)自工作與家庭的壓力。文化程度高的患者接收信息的途徑較多并做出較為正確的理解，知識(shí)知曉率高，自我管理能力強(qiáng)〔22〕。同時(shí)，城市高血壓患者自我管理水平普遍高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，主要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者文化水平相對(duì)較低與醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏有關(guān)〔8，9〕。

3.2疾病相關(guān)因素

3.2.1疾病認(rèn)知情況 知識(shí)掌握越好，高血壓患者對(duì)疾病危害性的認(rèn)知水平就越高，其自我管理水平就越好〔8〕。但中國(guó)老年高血壓患者的認(rèn)知水平普遍較低，66%的老年患者對(duì)高血壓知識(shí)認(rèn)知不全〔4〕；96%的患者缺乏科學(xué)管理方法〔24〕。而低認(rèn)知率會(huì)導(dǎo)致患者依從性低下，主要表現(xiàn)為不遵醫(yī)囑服藥〔25〕。但程學(xué)娟〔9〕認(rèn)為，對(duì)疾病的認(rèn)知情況與其自我管理不具有相關(guān)性。

3.2.2病程 病程10年以上的患者自我管理能力高于10年以下患者〔7〕。程學(xué)娟〔9〕發(fā)現(xiàn)，病程在1年內(nèi)的患者自我管理水平高于病程1～3年的患者，病程3年以上的患者自我管理能力隨病程增加而增強(qiáng)。這種現(xiàn)象可能是由于患病初期重視度高，但短期內(nèi)高血壓對(duì)健康的影響不明顯導(dǎo)致其自我管理意識(shí)逐漸淡化，而隨著病程的增加，各種不適癥狀日益明顯，患者對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)程度也逐漸加深，其自我管理水平隨之提高。

3.2.3病情嚴(yán)重程度 隨著病情的加重，高血壓患者的自我管理水平越高。3級(jí)高血壓患者的自我管理水平最高，因?yàn)?級(jí)高血壓患者各種不適癥狀明顯且多伴有各種并發(fā)癥，患者必須加強(qiáng)自我管理來(lái)避免病情的加重〔6〕。有2種及以上并發(fā)癥者的自我管理能力較無(wú)并發(fā)癥者高，而有1種及以下并發(fā)癥者的自我管理能力無(wú)明顯差別〔7〕。此外，有家族史的患者自我管理水平高于無(wú)家族史者〔8〕。

3.3心理社會(huì)因素

3.3.1心理因素 老年高血壓患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的負(fù)性情緒，且與其自我管理水平呈負(fù)相關(guān)。程學(xué)娟〔9〕調(diào)查顯示，35%的高血壓患者存在焦慮情緒，40%存在抑郁情緒，與老年患者擔(dān)心疾病預(yù)后以及長(zhǎng)期降壓治療會(huì)加重家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)。余啟萍〔8〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，28%的患者有抑郁癥狀，且抑郁癥狀越重，自我管理水平越差，這是因?yàn)樨?fù)面情緒會(huì)導(dǎo)致患者情緒低落而減少社會(huì)交往，致使其自我管理水平下降。

3.3.2自我效能 自我效能的主要功能是調(diào)節(jié)和控制行為，并通過(guò)行為調(diào)控對(duì)個(gè)體的健康結(jié)果產(chǎn)生影響〔18〕。高血壓患者自我效能越高，自我管理水平越好〔8〕。程學(xué)娟〔9〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，98.7%的患者自我效能處于中高水平，說(shuō)明患者均有良好的自信心和應(yīng)對(duì)不良事件的能力。而自我效能處于高水平患者的自我管理能力高于中、低水平患者〔7〕。

3.3.3社會(huì)支持 社會(huì)支持程度高的患者，受到家人或朋友的關(guān)注和監(jiān)督就越多，有助于患者更好地完成自我管理。研究顯示〔9〕，有配偶組患者的情緒和休息管理水平高于無(wú)配偶組的患者。目前中國(guó)老年高血壓患者社會(huì)支持總體處于中等偏上水平，但其社會(huì)利用度水平最低〔8，9〕。羅學(xué)琴〔26〕調(diào)查顯示，老年高血壓患者利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的次數(shù)為(2.6±1.7)次/6個(gè)月，40%的患者近6個(gè)月未利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

自我管理的目的是通過(guò)“醫(yī)患合作，患者互助，自我管理”來(lái)提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，改變不良健康行為，促進(jìn)功能恢復(fù)〔8〕。目前中國(guó)關(guān)于社區(qū)老年高血壓自我管理的研究正不斷深入，但仍受到生理、心理、社會(huì)諸多因素的制約。因此社區(qū)護(hù)理人員需不斷學(xué)習(xí)和吸收國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)理論和經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確評(píng)估各項(xiàng)薄弱環(huán)節(jié)，探索一條適合中國(guó)國(guó)情的社區(qū)老年高血壓自我管理模式。

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