陳 超

（遼寧省丹東市人民醫(yī)院普外科，遼寧 丹東 118000）

現(xiàn)階段，外科手術(shù)仍是治療胃部惡性腫瘤唯一有效的手段方法。但即使是行根治性手術(shù)切除患者，仍有至少50%以上人群在術(shù)后2～3年內(nèi)復(fù)發(fā)。參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌手術(shù)治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)，通過再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)大約30%的手術(shù)失敗是由于手術(shù)區(qū)及其附近部位的復(fù)發(fā)所致，另有50%的失敗原因是除復(fù)發(fā)外，同時(shí)有較廣泛的腹膜播散轉(zhuǎn)移。20世紀(jì)70年代至今，許多學(xué)者嘗試對(duì)腹腔脫落細(xì)胞進(jìn)行研究，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)胃癌患者中腹腔有脫落癌細(xì)胞占有較大的比重，這也是胃癌患者出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移的根本原因[1]。因此，對(duì)于腹腔游離癌細(xì)胞陽性的患者，我們采用了胃癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)中腹腔熱灌注化療的方法并取得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)對(duì)我院2013年1月至2015年1月收治的36例胃癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討其臨床特征及治療選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組共36例胃癌患者，均為我院術(shù)后隨訪病例。其中男22例，女14例；年齡35～77歲，平均56歲。全組病例均經(jīng)胃鏡并取病理活檢診斷進(jìn)展期胃癌，影像學(xué)檢查提示胃周淋巴結(jié)腫大，無其他臟器癌轉(zhuǎn)移，患者一般狀態(tài)好，無心、肺等重要臟器合并癥，手術(shù)指征明確，無手術(shù)禁忌，均行胃癌D2根治術(shù)。行根治性遠(yuǎn)端胃切除31例，行根治性全胃切除5例。術(shù)中探查腫瘤位于胃后壁6例。腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查游離癌細(xì)胞陽性患者20例，肉眼見腫瘤侵犯漿膜無其他肉眼可見轉(zhuǎn)移病灶28例，二者共有12例。

1.2 手術(shù)及術(shù)中腹腔熱灌注化療：患者仰臥位，全身麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪無菌單，取上腹部正中繞臍切口順次進(jìn)腹。探查腫瘤位置、大小、漿膜受侵程度及與周圍組織關(guān)系，其他腹盆腔臟器無轉(zhuǎn)移。首先，以少許生理鹽水沖洗瘤床及Douglas窩（如腫瘤位于胃后壁，打開小網(wǎng)膜后沖洗），用注射器收集沖洗液各50 mL，分別做細(xì)胞學(xué)及流式細(xì)胞學(xué)檢查。然后全面檢查腹盆腔，無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，行D2根治術(shù)。細(xì)胞學(xué)及流式細(xì)胞學(xué)快速檢查結(jié)果回報(bào)提示腹腔沖洗液有游離癌細(xì)胞存在或肉眼見腫瘤侵犯漿膜。行術(shù)中循環(huán)熱灌注化療：奧沙利鉑300 mg+右旋糖酐4000 mL，腹腔溫度控制在42～43 ℃，通過熱灌注化療機(jī)行腹盆腔循環(huán)熱灌注化療，時(shí)間為60 min。最后，洗凈化療液，于吻合口旁放置引流管，關(guān)閉腹腔，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

術(shù)后病理診斷高中分化腺癌，少部分區(qū)域呈印戒細(xì)胞癌病例19例，低分化腺癌17例，腫瘤均不同程度侵及、穿透胃壁漿膜層，同時(shí)表現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺、腸粘連梗阻、出血等并發(fā)癥，同時(shí)依據(jù)NCCN指南均行全身化療6～8個(gè)周期，每3～4個(gè)月復(fù)查，包括胸部X線片、胃鏡、CT及腫瘤標(biāo)志物等，現(xiàn)已隨訪36個(gè)月，僅有2例復(fù)發(fā)，再次手術(shù)至今，無死亡病例。

3 討 論

目前，胃癌根治手術(shù)被公認(rèn)為胃癌的主要治療手段，而其他輔助治療方法仍未形成有確實(shí)療效的標(biāo)準(zhǔn)方案。尤其在術(shù)后腹腔種植轉(zhuǎn)移方面，還沒有有效的防止方法。直到20世紀(jì)80年代，腹腔熱灌注化療才被認(rèn)可和重視，同時(shí)在臨床上廣泛應(yīng)用，但臨床效果多不理想。這主要原因是對(duì)腹腔熱灌注化療的藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及適應(yīng)證把握不準(zhǔn)確造成[2]。

導(dǎo)致腹腔種植轉(zhuǎn)移的機(jī)制是由于腹腔存在脫落的游離細(xì)胞，包括腫瘤侵透漿膜層后以及術(shù)中組織擠壓、脈管損傷后脫落到腹腔的癌細(xì)胞。其可分布于腹腔的各個(gè)部位，待時(shí)機(jī)成熟后便在腹膜著床并生長(zhǎng)[3]。脫落癌細(xì)胞及腹膜轉(zhuǎn)移瘤通常缺乏支配血管，治療藥物必須直接與腫瘤接觸才能發(fā)揮作用。因此應(yīng)當(dāng)將藥物溶于大容量液體中進(jìn)行腹腔化療才能達(dá)到治療目的。熱療本身對(duì)腫瘤細(xì)胞具有殺傷作用，主要體現(xiàn)在破壞腫瘤細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)、抑制血管生成、提高機(jī)體免疫功能及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等方面[4]。其與化療結(jié)合可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)：①加熱改變細(xì)胞膜的通透性，有利于化療藥物的滲透吸收；②加熱可使某些化療藥物如鉑類的細(xì)胞毒性增強(qiáng)；③加熱改變了化學(xué)藥物的藥物代謝動(dòng)力學(xué)，使腫瘤局部血流量增多，而使瘤內(nèi)的藥物濃度增加；④加熱抑制腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物損傷的修復(fù)。所以說，熱療與化療聯(lián)合其療效要好于單純化療。

腹腔熱灌注化療逐漸受到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，但是其并非適用于所有進(jìn)展期胃癌患者。Elias進(jìn)行了腹腔熱灌注化療的藥代動(dòng)力學(xué)研究，奧沙利鉑腹腔灌注在43 ℃，持續(xù)30 min后，藥物吸收達(dá)50%，腹膜及局部組織內(nèi)藥物濃度達(dá)到血液濃度的25倍。但是該研究顯示，藥物的局部滲透力為1～3 mm，這意味著腫瘤種植結(jié)節(jié)＞3 mm時(shí)將超出藥物的作用范圍。這也是許多晚期腹膜轉(zhuǎn)移癌患者腹腔化療失敗的主要原因[5]。嚴(yán)格地說，腹腔熱灌注化療主要用于殺滅腹腔游離癌細(xì)胞，預(yù)防和降低局部復(fù)發(fā)率。一般認(rèn)為適用于腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查游離癌細(xì)胞陽性或肉眼見腫瘤侵犯漿膜而無其他肉眼可見轉(zhuǎn)移病灶，可行根治性切除手術(shù)的患者。對(duì)于局限而散在的種植結(jié)節(jié)也可考慮先做腹膜切除，使整個(gè)腹腔無肉眼可見病灶，然后再進(jìn)行腹腔熱灌注化療。但該治療方法多見于結(jié)直腸癌合并腹膜轉(zhuǎn)移的患者，而針對(duì)胃癌種植轉(zhuǎn)移而行腹膜切除聯(lián)合腹腔熱灌注化療其并發(fā)癥相對(duì)高，療效不理想。

腹腔熱灌注化療是一種較為安全的治療措施，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺、腸粘連梗阻、出血等并發(fā)癥。我們?cè)趯?shí)踐中總結(jié)術(shù)中行腹腔熱灌注化療整個(gè)過程中應(yīng)該注意以下4點(diǎn)：①開腹時(shí)應(yīng)仔細(xì)，減少出血，避免血液流入腹腔造成沖洗液中血細(xì)胞過多而影響血細(xì)胞檢查；沖洗用的無菌生理鹽水不宜過多，200～300 mL即可，而且要在收集的沖洗液中放入抗凝劑，當(dāng)腫瘤位于胃后壁時(shí)，應(yīng)打開小網(wǎng)膜囊后沖洗；②腹腔化療的藥物選擇奧沙利鉑相對(duì)較為敏感，腹腔灌注液應(yīng)選擇與化療藥物相適應(yīng)的溶液（如右旋糖酐），液體量應(yīng)不少于3000～4000 mL，而且盡量使用等滲液；③腹腔熱灌注化療結(jié)束后要認(rèn)真檢查所有創(chuàng)面并仔細(xì)止血，因長(zhǎng)時(shí)間高溫可造成創(chuàng)面的微血管擴(kuò)張而導(dǎo)致出血；④手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)一過性血壓降低、脈搏增快，這主要是由于熱療導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張、血容量相對(duì)不足，可適當(dāng)增加膠體液補(bǔ)充，但要防止過量而增加心臟負(fù)荷。

綜上所述，對(duì)于腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查游離癌細(xì)胞陽性或肉眼見腫瘤侵犯漿膜而無其他肉眼可見轉(zhuǎn)移病灶，行胃癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)中腹腔熱灌注化療是一種安全、有效的治療手段，只要是嚴(yán)格地掌握好適應(yīng)證，可以預(yù)防或降低局部復(fù)發(fā)率、提高患者生存期。建議條件相對(duì)成熟的醫(yī)院可以進(jìn)行推廣與應(yīng)用。