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（中國勞動和社會保障科學研究院 北京 100029）

社會醫(yī)療保險的發(fā)展有其自身的規(guī)律性和階段性特征。從世界上實施社會醫(yī)療保險的國家和地區(qū)看，大致經(jīng)歷了三個階段：第一階段，所有的國家和地區(qū)都把擴大覆蓋面、實現(xiàn)更大范圍的人群覆蓋作為主攻目標；第二階段，著力于完善制度體系；第三階段，則是提升質(zhì)量，追求實現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)的發(fā)展。而始終貫穿其中的一個永久話題就是擴面。特別是對于大多數(shù)發(fā)展中國家來說，擴大覆蓋面是長期伴隨社會保障制度改革和發(fā)展的重點難點問題。

在我國，醫(yī)療保險不斷擴大覆蓋面，實現(xiàn)應保盡保，是實現(xiàn)黨中央國務院提出的全覆蓋、兜底線的基本要求。但是，今天的醫(yī)療保險應保盡保已大大不同于十幾年前的情況。一是，目前有職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩套制度體系，前者是與就業(yè)有關的按照工資性收入為基礎的繳費和待遇核定體系，后者則是政府承擔較大責任的具有福利性的保障體系。兩套制度并行，擴面和應保盡保問題就變得復雜起來，需要解決怎么擴、往哪個方向擴，以及怎么保的問題。二是，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的發(fā)展，人力資源市場的靈活性和就業(yè)形式的多樣性、多變性，以及全國范圍內(nèi)的人力資源流動性，導致了跨制度和跨統(tǒng)籌地區(qū)的重復參保、中斷參保，錯保（選擇進入了另一制度）和漏保等問題，參保資源應保盡保的目標值難以準確測量。三是，制度之間的銜接，包括參保者權益的保障和個人信息的整合（交換和共享），以及基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險、大病救助的銜接等問題?？傊?，今天的醫(yī)療保險擴面和應保盡保問題，已不再是單純的參保繳費人數(shù)的多少，不是在一個制度框架內(nèi)簡單地線性推進，而是包含了我國醫(yī)療保障制度構(gòu)造（頂層設計）、政策銜接、經(jīng)辦管理提升在內(nèi)的綜合性舉措。

1 準確理解應保盡保的含義

黨的十九大報告作出了我國社會主要矛盾轉(zhuǎn)化和仍然處于社會主義初級階段的論斷，這是習近平新時代中國特色社會主義思想的重要內(nèi)容。學習領會十九大精神，筆者認為，我國的基本醫(yī)療保險制度框架盡管在較長時期仍將長期維系職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個制度，但是走向一體化是必然趨勢。因此，在這一制度框架下討論應保盡保，整體全方位推進擴面、保持人員全覆蓋，是今后較長時期擴面和應保盡保的較為現(xiàn)實可行的選擇。

1.1 應當堅持社會醫(yī)療保險制度的本質(zhì)特征不動搖

在我國目前的兩大制度體系中，職工醫(yī)保是以單位和個人繳費為主要籌資渠道的社會保險模式，遵循權利和義務相對應原則；居民醫(yī)保雖然目前政府補助占了籌資的大頭，但從設計思想上也是走社會保險的路子，只不過是因為居民不存在用人單位或雇主，政府承擔了相應的責任，不能以此認為目前參加居民醫(yī)保的人數(shù)相對多，就否定了居民基本醫(yī)療保險是社會保險的性質(zhì)，進而強化社會福利性，而弱化公眾（個人或家庭）的繳費義務、責任和參與性。如果在全覆蓋和應保盡保的過程中，參保者過度依賴政府、忽視自身（單位、家庭和個人）責任，既不符合我國社會醫(yī)療保險的本質(zhì)特征，也給我國醫(yī)療保險的長期發(fā)展帶來危機甚至災難。明確這一點對擴面參保和應保盡保非常重要和關鍵。在應保盡保問題上，應當讓有勞動能力和實現(xiàn)各種形式就業(yè)的人群，參加到職工醫(yī)療保險制度體系，而不是只要選擇參加了一種制度，就是全覆蓋。

1.2 應當明確兩種制度的差異性

我國面向兩類人群的基本醫(yī)保制度，其基本屬性是社會保險模式，但也存在明顯差異。在籌資渠道和來源方面，職工醫(yī)保由于有用人單位繳費的籌資來源，政府財政補助只起輔助作用；居民醫(yī)保沒有單位繳費來源，政府財政補助是重要籌資渠道。由此決定兩種制度實際差異巨大，這種差異應當反映在擴面參保和待遇模式及水平上。在參保方面，有工資性收入的城鎮(zhèn)就業(yè)人群必須參加職工醫(yī)保。在待遇上，兩種制度待遇的差異雖可逐步適當縮小，但不可能、也不應該完全彌合。近幾年來有些地區(qū)較大幅度提高居民醫(yī)保待遇水平，大有兩種制度待遇水平基本一致之勢，這將引起相關群體利益關系的錯亂，是現(xiàn)實條件下不可取的。這是影響參保擴面和實現(xiàn)應保盡保的主要障礙之一。

1.3 參保擴面應尊重現(xiàn)實，合理引導公眾預期

職工醫(yī)保覆蓋對象是有工資性收入的勞動者，他們是勞動生產(chǎn)力，是財富的創(chuàng)造者。職工在勞動中耗費體力智力和精神，增加了疾病和損害健康的風險，用人單位在經(jīng)營中直接獲得了經(jīng)濟利益或社會效益，通過醫(yī)療保險方式由單位和個人籌集醫(yī)保資金，預防和化解疾病的風險。而非勞動力的城鎮(zhèn)居民總體而言不是家庭收入的主要獲得者，而是被供養(yǎng)者。農(nóng)村居民中的大多數(shù)有種植養(yǎng)殖等土地收益收入。因此不應簡單地將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保制度作類比。人群特性的差異所帶來的籌資和待遇上的差異，必然反映在如何實現(xiàn)應保盡保和實際的擴面上。應當讓公眾了解兩種制度的異同，合理引導預期，據(jù)實選擇應該參加的制度。

基于我國新型城鎮(zhèn)化加快，以及市場經(jīng)濟條件下的就業(yè)方式多樣化和新業(yè)態(tài)的不斷涌現(xiàn)，從持續(xù)擴大覆蓋面和實現(xiàn)基本醫(yī)療保險應保盡保的角度看，要在較長時期維持職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個制度、而不是一個制度平面上平行推進，彼此之間的交叉、重疊在所難免，現(xiàn)實中的操作難度很大。但有一點是必須明確的，這就是從發(fā)展趨勢看，總體應以職工醫(yī)保擴面為主導方向，以居民醫(yī)保制度擴面為兜底機制。

2 當前擴面和應保盡保的主要矛盾和難點

我國基本醫(yī)保的兩種制度所覆蓋的人群是清晰的，但現(xiàn)實中這兩種人群的分類卻是不確定的。數(shù)據(jù)顯示，2016年我國總?cè)丝跒?38271萬人，各類就業(yè)人口77603萬人，其中城鎮(zhèn)就業(yè)41428萬人。非勞動力資源和非經(jīng)濟活動人員（主要是離退休人員、在校學生等）累計57577萬人。但參加職工醫(yī)保的只有29532萬人（含退休人員7812萬人），據(jù)此推算實際參加職工醫(yī)保人數(shù)僅占就業(yè)人數(shù)的38%、占城鎮(zhèn)就業(yè)人口的71.28%，按照基本醫(yī)保全覆蓋推算，近30%的城鎮(zhèn)就業(yè)人員參加了居民醫(yī)保。綜合各地調(diào)研，醫(yī)療保險擴面和應保盡保的難點和矛盾，就是這30%的城鎮(zhèn)就業(yè)人口，以及3億多的農(nóng)村就業(yè)人口如何參保、參加哪個制度的問題。

2.1 制度體系不適應新業(yè)態(tài)就業(yè)形式多樣性衍生的參保需要

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革要求產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級，推動社會經(jīng)濟發(fā)展的新舊動能轉(zhuǎn)換，這種升級轉(zhuǎn)換產(chǎn)生了新的經(jīng)濟模式，也隨之改變了傳統(tǒng)的就業(yè)模式，靈活性的工作崗位和雇用方式等新的就業(yè)形態(tài)出現(xiàn)。新業(yè)態(tài)主要包括自主創(chuàng)業(yè)、自由職業(yè)、多重職業(yè)或兼職就業(yè)以及單位靈活雇用四種類型。這些就業(yè)形式多元化，改變了過去小商小販或零工等模式，涵蓋高端、中端和低端專業(yè)技能人才。臨時工、季節(jié)工、自由職業(yè)、眾包就業(yè)、網(wǎng)店就業(yè)、創(chuàng)業(yè)就業(yè)等新職業(yè)不斷涌現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，平臺型組織雇用1個員工可以創(chuàng)造9個工作崗位，撬動100多人參與其中。如滴滴平臺注冊員工達1750萬人。特別是就業(yè)的無雇主化，用工單位與勞動者之間不構(gòu)成勞動合同法規(guī)定的勞動關系、勞務關系或其它雇用關系，勞動者對平臺的人身依附性弱，用工管理去雇主化、去組織化，雙方之間更像是合伙人、合作者、利益共同者關系。勞動供給自主化，選擇什么時間、什么地點、做什么工作完全可以由自己決定，分時就業(yè)、隨時就業(yè)、斜杠青年（指擁有多重職業(yè)和身份的多元生活的人群）、體驗就業(yè)等特征，打破了傳統(tǒng)的按照單位+職工模式設計的參保模式。

根據(jù)中國勞動和社會保障科學研究院的一項研究調(diào)查，新業(yè)態(tài)下靈活就業(yè)人員從事的工作類型如圖1所示。

調(diào)查還顯示，新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險的僅占6%，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的占35.7%，被調(diào)查者本人認為應該參加而未參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的占48.5%，還有近10%的人不清楚是否參加了醫(yī)療保險。從地方調(diào)研看，2016年上海市靈活就業(yè)登記的70多萬人中，參保不到30萬人。四川省尚有應保未參保人數(shù)達1230萬人。

關于為什么不參加醫(yī)療保險問題，9.4%的被調(diào)查者認為自己身體好，很少生病，有病時的第一選擇是按照網(wǎng)上“百度”的結(jié)果到藥店買點藥，沒有必要到醫(yī)院；15.5%的人不了解醫(yī)療保險，也不知道如何參保；大多數(shù)人（超過70%）認為，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保雖然好，但需要與養(yǎng)老保險等捆綁參保繳費，繳費水平高難以承擔等。

圖1 針對新業(yè)態(tài)下的靈活就業(yè)人員有關從業(yè)類型的調(diào)查統(tǒng)計

根據(jù)國家統(tǒng)計局和國家工商行政管理局統(tǒng)計資料，2016年城鎮(zhèn)私營個體就業(yè)人員達到20710萬人，超過城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員（2016年城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員為17888萬人），并且城鎮(zhèn)個體私營就業(yè)人員未來還將繼續(xù)增加，新業(yè)態(tài)下的靈活就業(yè)人數(shù)也將隨著數(shù)字經(jīng)濟和共享經(jīng)濟的迅猛發(fā)展而迅速增加。

這種不斷發(fā)展變化的新型就業(yè)方式，給按職工和居民分類的基本醫(yī)療保險制度的擴面參保和應保盡保帶來巨大挑戰(zhàn)。盡管我國社會保險法規(guī)定：“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費?！钡F(xiàn)實中以用人單位關聯(lián)型（單位+個人）構(gòu)建的職工醫(yī)療保險制度體系，很難適應新業(yè)態(tài)下的無雇主型的靈活就業(yè)人員的參保繳費需要，參保繳費機制的“靈活性”明顯不足。例如，簽訂多份非全日制勞動合同的勞動者，無法由多個單位各自為其繳納保費、累積計費；非本地戶籍的靈活就業(yè)人員很難在就業(yè)所在地參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，也無法在就業(yè)地參加居民醫(yī)保，無法獲得財政補貼政策。

2.2 工資制度缺陷，部分人群參保身份確認難

國際勞工組織將工資定義為：“由一位雇主對一位受雇者，為其已完成和將要完成的工作或已提供和將要提供的服務，可以貨幣結(jié)算并由共同協(xié)議或國家法律或條例予以確定而憑書面或口頭雇用合同支付的報酬或收入。”我國對工資性收入的界定是，用人單位依據(jù)勞動合同約定或者國家有關規(guī)定，以貨幣形式支付給與之建立勞動關系的勞動者的崗位勞動報酬及相關報償。目前我國的工資有三個口徑：一是基于國家統(tǒng)計局有關法規(guī)的統(tǒng)計工資口徑，二是基于勞動法及其他相關法律法規(guī)規(guī)定的勞動法體系口徑，三是基于國家稅法及財務制度有關法律法規(guī)規(guī)定的稅法體系口徑。三種工資口徑的界定都強調(diào)了工資的勞動報酬屬性、支付方式和支付者與被支付者的隸屬關系，但其工資的內(nèi)涵和具體項目內(nèi)容有差異。根據(jù)社保法等有關社會保險政策文件的規(guī)定，我國的社會保險參保繳費中的工資基數(shù)，是以統(tǒng)計部門的工資口徑為基準。但問題是，對個體私營經(jīng)濟的工資如何計算？這不是一個社會平均工資可以解釋通的，因為在國家統(tǒng)計局的解釋中，個體經(jīng)濟的勞動報酬和經(jīng)營利潤，也就是工資和資本所得難以區(qū)分，究竟哪些屬于勞動所得（通常的工資），哪些屬于資本回報。無法做出區(qū)分，就很難用工資性收入作為依據(jù)，要求個體私營經(jīng)濟參加職工醫(yī)保。我國的分配原則已由改革開放初期的“按勞分配為主體多種分配形式并存”演變?yōu)槟壳暗摹鞍磩趧?、資本、管理和技術等要素分配”。顯然，僅僅按照工資性收入劃分參保群體，已經(jīng)難以適應生產(chǎn)方式的變化。

2.3 對政策的宣傳和解釋不到位，用人單位和勞動者社保法律意識淡薄

從國發(fā)〔1998〕44號文件出臺算起，我國職工基本醫(yī)療保險已實施近20年，但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，依然有不少勞動者和居民對醫(yī)療保險政策不熟悉、不了解。尤其是一些中小微企業(yè)、農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員等，對包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險知識知之甚少，對參加基本醫(yī)療保險個人應盡的義務和應享受的待遇也漠不關心，對如何參保繳費、到哪里參保繳費、發(fā)生疾病等風險時如何就醫(yī)報銷醫(yī)療費等辦事程序不熟悉?？傊瑢︶t(yī)療保險抵御風險等種種好處和政府為他們辦的好事認識不深、信心不足，積極主動參保動力不足。

3 多管齊下，從根本上解決參保擴面難的問題，確保應保盡保

黨的十九大提出，要“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”。作為社會保障主要內(nèi)容之一的醫(yī)療保障，事關全國人民的健康和幸福，參保是“兜底線”的基礎，是實現(xiàn)全覆蓋的保障。建立全民參保、實現(xiàn)應保盡保的體制機制，是新時代醫(yī)療保障改革的重要內(nèi)容和關鍵環(huán)節(jié)之一。

如今的醫(yī)療保險擴面，不應只是過去參保人數(shù)數(shù)量的擴張，應擴面數(shù)量與質(zhì)量并重。

3.1 建立城鄉(xiāng)居民全覆蓋的長效機制

要實現(xiàn)對城鄉(xiāng)居民的應保盡保，應著力解決兩個問題：

一是目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度設計是“自愿參保”的政策。這是汲取我黨長期農(nóng)村工作經(jīng)驗做出的選擇，防止對農(nóng)民搞強迫命令，把好事辦壞。但從社會保險的本質(zhì)屬性看，純“自愿”參保繳費不利于制度的全覆蓋、長期穩(wěn)定發(fā)展以及財務平衡，也不利于培養(yǎng)居民的風險、互濟保障意識，反而可能助長逆向選擇的道德風險?？梢钥紤]建立完善更具引導性的“全民參保登記制度”，使參保成為常態(tài)，不參保成為異態(tài)，強化從眾心理。

二是城鄉(xiāng)居民的參保資源到底有多大？隨著我國的快速工業(yè)化和新型城鎮(zhèn)化，以及新業(yè)態(tài)經(jīng)濟的發(fā)展，總體趨勢應是就業(yè)人員越來越多，參加職工醫(yī)保的人數(shù)應該不斷增長。但從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，職工醫(yī)保擴面和居民醫(yī)保擴面出現(xiàn)比較明顯的“逆向選擇”。2016年農(nóng)民工參加職工醫(yī)保人數(shù)比2015年減少279萬人。而參加居民基本醫(yī)療保險的人數(shù)比2015年底增加了7171萬人。不論從理論分析還是現(xiàn)實調(diào)研情況看，參加居民醫(yī)保的人數(shù)連年增加，參加職工醫(yī)保的人數(shù)增長不明顯，并且職工醫(yī)保退休人數(shù)增長明顯，這不符合我國工業(yè)化城鎮(zhèn)化發(fā)展的規(guī)律。因此，各地在參保擴面的推進上，不應強調(diào)只要有制度進入即可，應當細化政策，讓在城鎮(zhèn)就業(yè)的人盡可能參加職工醫(yī)保制度，而不是倒流到居民醫(yī)保制度。

3.2 有重點地持續(xù)推進職工醫(yī)保擴面

一是繼續(xù)以非公單位員工、勞務派遣員工、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)個體戶和新業(yè)態(tài)從業(yè)人員為重點，開展職工擴面。

二是醫(yī)療保險機構(gòu)應當注意分析觀察就業(yè)形勢的變化和就業(yè)新形態(tài)的出現(xiàn)，研究有針對性的基本醫(yī)療保險政策。特別是家庭服務業(yè)以及網(wǎng)絡創(chuàng)業(yè)/就業(yè)形態(tài)等較快發(fā)展，根據(jù)其就業(yè)不穩(wěn)定、工作崗位和地點不確定、收入彈性大等特點，可以考慮，在目前兩個制度中間，探索過渡性的辦法，如專門安排針對上述人群的基本醫(yī)療保險制度，將這些就業(yè)人群納入其中。

三是目前已參加職工基本醫(yī)保的群體也存在不穩(wěn)定現(xiàn)象，突出地表現(xiàn)為參保而中斷繳費的人數(shù)逐年增加，除了偶發(fā)性因素，如供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革推行的化解產(chǎn)能過剩和處理“僵尸”企業(yè)等集中解決一些困難企業(yè)職工的參保問題，由于實施躉繳保費而在統(tǒng)計上導致下一年繳費人數(shù)減少。更要重視政策性因素，不能讓補繳或者延遲繳費成為普遍的社會心理。對此要在基本醫(yī)療保險的待遇支付、結(jié)算辦法和“三個目錄”之上，進一步強化按時參保繳費的機制。

3.3 優(yōu)化兩大制度平臺的銜接政策

城鎮(zhèn)化加速是必然趨勢，2012年城鎮(zhèn)常住人口71182萬人，到2020年城鎮(zhèn)化率達到60%，每年將有超過2000萬農(nóng)村人口進入城鎮(zhèn)。在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保制度全面建立和實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋，兩大制度框架已穩(wěn)定的情況下，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間的政策銜接就是“兜底線”和“建機制”的重要課題。解決這一問題，除了在保持兩大制度平臺大格局下，探索建立適應新就業(yè)形態(tài)的過渡性制度外，應在制度上保持主體的流向是從鄉(xiāng)到城、從 “居”到“職”。另外，要顧及大多數(shù)，任何一項政策都不可能完全適合每個人或者某群人的每一種變動狀態(tài)，只能從最廣大群體的最主要需求出發(fā)，對個別和偶發(fā)性現(xiàn)象作具體處理。還要明確中央和地方的責任，這個責任不僅是財務上的，更是整個制度上的，即對醫(yī)療保障制度體系而言，中央定框框、地方出政策，也就是中央確定總體政策和基本原則，形形色色的具體問題由地方柔性解決，基本要求就是“兜底線”和實現(xiàn)全覆蓋。

3.4 開展醫(yī)療保險頂層設計，實現(xiàn)制度的穩(wěn)定定型

我國基本醫(yī)保制度已經(jīng)開始向質(zhì)量的提升轉(zhuǎn)變，需要重新評估審視目前的醫(yī)療保障制度體系，開展醫(yī)療保險頂層設計，重點解決新業(yè)態(tài)為主體的非正規(guī)就業(yè)人員的持續(xù)穩(wěn)定參保問題。在探索實施對新業(yè)態(tài)就業(yè)人員過渡性參加職工醫(yī)保制度基礎上，探索實施職工和居民醫(yī)保的一體化。將按照工資性收入劃分的兩大制度體系，改為按照全口徑的居民收入（將工資性、財產(chǎn)性、經(jīng)營性和轉(zhuǎn)移性等收入一并考慮）水平，分檔分級設計制度。統(tǒng)籌地區(qū)人社部門可以根據(jù)當?shù)鼐蜆I(yè)情況，確定更為細化的分檔參保繳費機制，提供給參保人員用來選擇適合自己的參保繳費檔次。真正體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的權利義務相對應、公平和效率相結(jié)合，既使低收入人群和家庭得到兜底的保障，也使高收入人群得到更充分的保障，同時打通了基本醫(yī)療保障和補充性保障的通道，推動多層次醫(yī)保體系的健全和完善。

3.5 加大醫(yī)療保險政策的宣傳

讓群眾清楚地了解基本醫(yī)療保險的功能和作用、基本政策和參保繳費報銷等基本流程和程序。同時，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點機構(gòu)，應當適應網(wǎng)絡化、信息化等現(xiàn)代技術廣泛應用的趨勢，為廣大群眾切實提供方便快捷高效安全的參保、就醫(yī)、結(jié)算和待遇支付等手段和平臺。

[1]中華人民共和國社會保險法（主席令第三十五號）[Z].2010.

[2]國務院.關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（〔1998〕44 號）[Z].1998.

[3]國際勞工組織.國際勞工公約和建議書（第一卷）[M].北京:國際勞工組織北京局，1994,131.

[4]國家統(tǒng)計局.2017年中國統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國統(tǒng)計出版社，2017.

[5]中國勞動和社會保障科學研究院課題組.協(xié)調(diào)推進收入分配、就業(yè)和社會保障配套改革研究報告[R].