謝岱儀 王 前 李 超 王 正 宋承毅

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 廣州 510282)

甲狀腺癌是近20年來發(fā)病率增長最快的實體惡性腫瘤，已成為我國最常見的惡性腫瘤之一[1]。惡性腫瘤不僅是威脅人類健康和生命的主要疾病，更是因治愈難度大、治療費用高，給患者家庭及社會造成了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，分析甲狀腺癌住院費用的影響因素，探討控制醫(yī)療費用的方法，對提高診療服務(wù)質(zhì)量，減少不必要的浪費，促進醫(yī)院管理具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以廣州某大型綜合醫(yī)院為研究樣本，從該院病案信息系統(tǒng)調(diào)取2012年1月1日-2016年12月31日期間確診為甲狀腺癌的出院患者數(shù)據(jù)資料，剔除存在缺項的記錄，確保數(shù)據(jù)真實可靠及研究結(jié)果科學(xué)性和準確性。本研究所涉及的住院費用為直接費用，不包含任何間接或隱性費用。

1.2 研究方法

通過文獻查閱、官網(wǎng)查詢了解各地區(qū)醫(yī)保支付政策；將獲得的有效病案數(shù)據(jù)資料在Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用平行雙錄入方式確保數(shù)據(jù)準確無誤，采用軟件SPSS20.0進行統(tǒng)計描述、推斷以及分析。應(yīng)用非參數(shù)檢驗、多元線性逐步回歸分析方法比較不同影響因素下甲狀腺癌的費用情況，運用卡方自動互動檢驗CHAID決策樹對病例進行分組，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共收集樣本醫(yī)院2012-2016年甲狀腺癌出院患者2338例。結(jié)果顯示，收治量呈逐年上升，五年間增長了42.43%；大部分為參?；颊?，超過60%的患者來自市外；超過70%的患者在核醫(yī)學(xué)科治療；首次住院或有伴隨疾病或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者遠高于其他情形；女性患者是男性的2.36倍；小于45歲患者略多于45歲以上患者；住院少于8天患者占比最多；非手術(shù)治療患者多于手術(shù)患者；費用大多集中在15000-20000元區(qū)間（見表1）。

表1 樣本醫(yī)院甲狀腺癌住院患者基本情況

2.2 不同影響因素下住院費用分析

對不同影響因素分別進行非參數(shù)檢驗，結(jié)果顯示P值均小于0.05，表明年度、年齡、性別、醫(yī)保類別、收治科室、住院天數(shù)、治療方式、住院次數(shù)等因素均對甲狀腺癌住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中省內(nèi)醫(yī)保病人費用明顯高于廣州醫(yī)保病人費用；手術(shù)科室費用高于非手術(shù)科室；住院天數(shù)越長費用越高；腔鏡下甲狀腺全切除術(shù)費用最高，大約為非手術(shù)治療費用的兩倍（見表2）。

2.3 住院費用影響因素分析

運用多元線性逐步回歸模型進行住院費用影響因素的探討。將Log（住院費用）引入回歸模型，數(shù)據(jù)正態(tài)，以保障模型有效性。結(jié)果顯示，模型R2=0.454、F=4.748，可見模型解釋度較高且相對有效。容忍

度（tolerance）大于0.1，方差膨脹因子（VIF）小于10，可考慮模型不存在共線性問題[2]。多因素分析結(jié)果表明，住院天數(shù)、收治科室、住院年份、治療方式為住院費用的主要影響因素（見表3）。

表2 不同影響因素下甲狀腺癌住院費用分析

表3 甲狀腺癌住院費用影響因素的回歸分析結(jié)果

表4 甲狀腺癌住院天數(shù)影響因素的回歸分析結(jié)果

表5 甲狀腺癌病例分組后住院費用情況

為進一步了解住院天數(shù)的影響因素，將Log（住院天數(shù)）引入回歸模型進行回歸分析發(fā)現(xiàn)，治療方式、收治科室、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是住院天數(shù)的主要影響因素（見表4）。

2.4 病例分組方案

采用決策樹中卡方自動互動檢驗，經(jīng)過CHAID決策樹分析，最終將患者分為3組，其中費用最高的是住院天數(shù)≥8天的患者（30615.53±19796.47元），費用最低且占比最多的是住院天數(shù)＜8天，治療方式為次全切術(shù)（非腔鏡）或其他手術(shù)或非手術(shù)的患者（16663.52±4054.78元），分組后對各組間費用進行方差分析，F(xiàn)=406.197，P＜0.05，表明3個不同病例組合之間的費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表5）。

3 討論

3.1 甲狀腺癌患者住院量與總費用增長較快

上述結(jié)果顯示，甲狀腺癌住院量五年間增長達42.43%，雖然次均住院費用較平穩(wěn)，而總醫(yī)療費用增長較快，增長率達50.47%。進一步挖掘數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌住院患者趨于年輕化，女性患者增幅遠高于男性，這與臨床對甲狀腺癌發(fā)病趨勢的相關(guān)研究報道一致[3-4]。

3.2 不同治療方式費用結(jié)構(gòu)及次均費用差別大

不同治療方式對住院費用影響較大，藥品費占比與不同治療方式關(guān)系較大，手術(shù)治療患者藥品費占比約為24%-31%，非手術(shù)治療患者藥品費占比超過51%。以同位素碘-131治療為主的甲狀腺癌住院費用可能與腫瘤的病情及藥物使用劑量有較大關(guān)系；以手術(shù)治療為主的普通外科五年間次均住院費用增長了11%，其中材料費增長了29.50%，同樣是全切除術(shù)，腔鏡下手術(shù)次均材料費為10239.39元，而傳統(tǒng)非腔鏡下次均材料費為3936.80元，相差2倍多，可見新材料、新技術(shù)的運用助推了費用的上漲。合理控制外科手術(shù)材料費是控制住院費用的關(guān)鍵因素[5]。

3.3 住院天數(shù)過長導(dǎo)致住院費用居高不下

住院天數(shù)體現(xiàn)病種的治療水平和效率效益，是住院費用的重要影響因素[6]。與其他研究類似，住院天數(shù)是甲狀腺癌住院費用的最大影響因素且成正向相關(guān)[7-8]。住院天數(shù)越長，各項診療項目將會增多，也可能產(chǎn)生非必要項目的使用，上述分析發(fā)現(xiàn)，住院超過3周的費用是住院1周內(nèi)費用的2.73-4.48倍，不僅加重患者經(jīng)濟負擔(dān)，也影響醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)、資源利用及運營效率。

3.4 預(yù)付制方式費用水平低于后付制

實踐證明，科學(xué)的醫(yī)保支付方式在醫(yī)療費用控制中能發(fā)揮經(jīng)濟杠桿作用，對醫(yī)師的醫(yī)療行為具有激勵約束作用。本研究中廣州市醫(yī)保采用醫(yī)院平均定額的預(yù)算管理付費方式，而廣州市公費醫(yī)療制度和其他地區(qū)醫(yī)保制度采取按服務(wù)項目付費方式，住院費用明顯高于前者，可見，按服務(wù)項目不利于對醫(yī)師醫(yī)療行為形成有效約束，這與過往研究一致[11]。

4 建議

4.1 推行臨床路徑管理，規(guī)范合理診療，降低醫(yī)療成本

研究表明，臨床路徑對于降低醫(yī)療費用及規(guī)范醫(yī)療行為具有積極作用[9-11]。甲狀腺癌診治中，應(yīng)建立一套標準化治療模式與治療流程，包括何時執(zhí)行何種檢驗檢查、使用何種藥物治療及手術(shù)操作方式，嚴格安排每住院日必需的診療項目，減少不必要醫(yī)療資源消耗，確保診治質(zhì)量。尤其應(yīng)加強高值材料的監(jiān)管使用，確定手術(shù)基礎(chǔ)的材料用量，在同等效能的情況下盡量使用價廉的材料，減少浪費。同時，應(yīng)成立床位調(diào)配中心、推進日間病房建設(shè)，提高床位使用效率，有效降低住院日，形成住院日短、住院效率高、住院費用低的良性循環(huán)，并積極開展多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）方式進行會診，為病人制定最優(yōu)治療方案[5]。

4.2 加快按病種付費方式改革，從控制費用轉(zhuǎn)換到為患者購買成本效益好的醫(yī)療服務(wù)

理想的支付方式是從控制費用轉(zhuǎn)換到為患者購買成本效益好的醫(yī)療服務(wù)[12]。有學(xué)者總結(jié)醫(yī)保支付方式具有政策價值、臨床價值、社會價值、經(jīng)濟價值。當前，我國醫(yī)療費用不合理增長仍然存在，按服務(wù)項目或平均定額等粗放式的付費方式不利于保障基金的安全和可持續(xù)性，更不利于保障參保人的切身利益。加快推行按病種付費改革是進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必然要求，也是相比DRGs更適合我國國情的一種付費方式。如早在2003年由江蘇淮安探索并先后被山東東營、安徽蕪湖、廣東中山等地推廣的按病種分值付費，被實踐證明既能有效保障醫(yī)?；鸢踩?，也有利于促進合理診療、“優(yōu)勞優(yōu)得”。按病種付費標準來源于疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼信息，基于病種成本核算，能相對合理區(qū)分同類疾病不同診治過程醫(yī)療資源消耗的差異性；相對細致的付費標準能提升醫(yī)生認同感，促進醫(yī)生實施臨床路徑，自覺控費合理施治，防止大病小治或小病大治，確保同病同治同價；另外，有利于推動小病輕病進社區(qū)，大病重病進醫(yī)院的分級診療模式，切實維護醫(yī)、保、患三方的利益平衡。不過，規(guī)范病案首頁質(zhì)量、推行臨床路徑信息化管理、強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督管理等系列配套舉措仍任重道遠。

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