潘略韜+邱鵬程+劉劍芬+梁國滔+朱芳+丁翠華

摘 要 目的：探討玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔灌洗+臭氧穴位注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的療效。方法：按入選標(biāo)準(zhǔn)選擇2014年1月—2017年5月的128例患者，隨機分成兩組，每組64人，實驗組行關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧灌洗+臭氧穴位注射治療，對照組單純行膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉灌注治療。兩組治療前后均作評分，評價療效。結(jié)果：兩組治療后1周、3個月VAS疼痛評分及Lequesne功能評分較治療前均有降低，但以實驗組療效明顯（P<0.05），療效評定提示實驗組總有效率（85.9%）明顯高于對照組（68.7%），P<0.05。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔灌洗+臭氧穴位注射，治療KOA能夠有效地緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能，有良好的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞 關(guān)節(jié)腔灌洗 臭氧 穴位注射 膝骨性關(guān)節(jié)炎

中圖分類號：R684.3 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2018）01-0022-03

Analysis of curative effect of sodium hyaluronate combined with ozone therapy for knee osteoarthritis*

PAN Luetao1， QIU Pengcheng1**， LIU Jianfen1， LIANG Guotao1， ZHU Fang1， DING Cuihua2

（1. Department of Pain， the Fourth Peoples Hospital of Nanhai District in Foshan City， Foshan 528211， China； 2. Department of Anesthesiology， the Fourth Peoples Hospital of Nanhai District in Foshan City， Foshan 528211， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the efficacy of the joint cavity lavage of sodium hyaluronate combined with ozone plus ozone acupoint injection in the treatment of knee osteoarthritis （KOA）. Methods： One hundred and twenty-eight cases were selected based on inclusion criteria and randomly divided into an experimental group and a control group with 64 cases each. the experimental group underwent intra-articular lavage with sodium hyaluronate combined with ozone plus ozone acupoint injection while the control group only underwent knee joint cavity injection with sodium hyaluronate. The two groups were scored before and after treatment and the efficacy was evaluated. Results： VAS pain scores at one week and three months after treatment and Lequesne scores in the two groups were reduced after treatment than before， however they were more significant in the experimental group （P<0.05）. The evaluation of curative effect showed that the total efficiency was significantly higher in the experimental group than in the control group （85.9% vs 68.7%， P< 0.05）. Conclusion： The combined therapy in the experimental group can effectively relieve pain symptoms and improve joint function in patients with KOA with a good application prospect.

KEY WORDS joint cavity flushing； ozone； acupoint injection； knee osteoarthritis

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床上以關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變?yōu)橹饕±硖卣鞯年P(guān)節(jié)病，是中老年人慢性疼痛的常見原因，KOA常引起長期的膝關(guān)節(jié)疼痛，甚至步行困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前還沒有根治的方法，保守治療方法繁雜多樣，但總體療效欠滿意。醫(yī)用臭氧療法是近幾年來新興的一種治療方法，用于治療骨性關(guān)節(jié)炎效果很好[1]。本研究在常規(guī)應(yīng)用玻璃酸鈉的基礎(chǔ)上，聯(lián)用臭氧關(guān)節(jié)腔灌洗，并結(jié)合中醫(yī)針灸理論，配合臭氧穴位注射方法，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)endprint

根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會2001年推薦的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)疼痛患者有下列3項者即可診斷為KOA：年齡≥50歲；晨僵<30 min；關(guān)節(jié)活動時伴骨響聲；膝部檢查示骨性肥大；有骨壓痛；無明顯滑膜升溫；放射學(xué)檢查有骨贅形成，且在近1個月內(nèi)疼痛至少持續(xù)15 d以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎或其他類型的關(guān)節(jié)炎；實驗前進行過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或關(guān)節(jié)腔注射治療；甲狀腺功能亢進、G6PD缺乏癥或凝血功能異常者；嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾患；膝關(guān)節(jié)局部皮膚感染；有暈針病史、對臭氧或玻璃酸鈉過敏者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)，且近1周來未采用其他治療方法，如理療、口服止痛等。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，所有患者自愿加入并簽署知情同意書。

1.1.2 病例資料

按入選標(biāo)準(zhǔn)選擇2014年1月—2017年5月的128例患者，按隨機數(shù)字表法分兩組，每組64例。實驗組：行關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔灌洗+臭氧穴位注射治療，男性14例，女性50例，平均年齡（64.2±6.4）歲，病程（5.6±2.8）年； 對照組：行單純關(guān)節(jié)下玻璃酸鈉灌注治療，男性16例，女性48例，平均年齡（63.4±5.8）歲，病程（4.9±2.5）年。兩組患者在年齡、性別、治療前疼痛及功能評分的差異上均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

實驗組：患者仰臥于治療床上，膝關(guān)節(jié)于伸直位，消毒、鋪巾，嚴(yán)格無菌操作下沿髕骨上外側(cè)緣處穿刺入關(guān)節(jié)腔，當(dāng)針尖穿入關(guān)節(jié)囊時有突破感，回抽有積液時先將積液抽盡。然后抽取濃度為20 μg/ml的醫(yī)用臭氧10 ml緩慢注入關(guān)節(jié)腔，注入后再回抽臭氧，不斷推注和回抽動作，可觀察到膝關(guān)節(jié)的起伏波動，操作2～3 min后抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)氣體，再次抽取濃度為20 μg/ml的醫(yī)用臭氧10 ml重復(fù)以上操作，如此重復(fù)3～4次，完畢后留針5 min，再注入玻璃酸鈉2.5 ml，拔針。然后按中醫(yī)方法選穴，在血海、梁丘、陽陵泉、膝陽關(guān)穴位處各注射30 μg/ml濃度的醫(yī)用臭氧3 ml。術(shù)后被動活動患膝數(shù)次。每周治療1次，共5次。

對照組：采用與實驗組相似穿刺路徑，在髕骨上外側(cè)緣入路穿刺，緩慢向關(guān)節(jié)腔注入玻璃酸鈉2.5 ml。完畢后被動活動患膝數(shù)次。每周治療1次，共5次。

主要儀器及藥物：醫(yī)用臭氧發(fā)生器，德國卡特ozomed smart；玻璃酸鈉注射液（阿爾治），規(guī)格每支2.5 ml，日本生化學(xué)工業(yè)株式會社。

1.3 療效觀察指標(biāo)

以視覺模擬評分法（VAS）作疼痛評分、Lequesne膝關(guān)節(jié)評分評估關(guān)節(jié)功能。治療前及治療后1周、3個月后進行VAS及Lequesne評分，并作療效評價標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)后3個月患者療效情況。Lequesne膝關(guān)節(jié)功能評估方法包括：關(guān)節(jié)晨僵、最大步行距、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)活動障礙和日常生活能力等方面評分，分?jǐn)?shù)越大表示關(guān)節(jié)功能障礙越重。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：改善率=（治療前功能評分-治療后功能評分）/治療前功能評分×100%。顯效：改善率75%以上；有效：改善率50%～75%；好轉(zhuǎn)：改善率 30%～50%；無效：改善率<30%?？傆行?（顯效+有效+好轉(zhuǎn)）/人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組間比較計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組隨訪均無失訪；兩組患者治療后1周、3個月VAS評分及Lequesne評分較治療前均有降低，且實驗組術(shù)后膝關(guān)節(jié)VAS評分及Lequesne評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1、表2）。療效評價：實驗組顯效18例、有效22例、好轉(zhuǎn)15例、無效9例，總有效率85.9%；對照組顯效10例、有效17例、好轉(zhuǎn)17例、無效20例，總有效率68.7%，實驗組總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。全部患者術(shù)后均無出現(xiàn)感染、血腫、過敏等并發(fā)癥。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎（OA）其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生等，OA以中老年患者多見，60歲以上的人群中患病率可達50%[2]。KOA在我國發(fā)病率位于OA的首位，KOA可引起長期的膝關(guān)節(jié)疼痛、步行困難，在50歲以上人群導(dǎo)致長期殘疾的疾病中僅次于心血管疾病[3]。其治療有多種方法：物理治療，但療效不確切；長期口服非甾體抗炎藥，但不良反應(yīng)大、易致消化道出血；關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)置換等，但存在手術(shù)風(fēng)險及遠期療效難以權(quán)衡、費用高昂等缺點[4-5]；關(guān)節(jié)腔注射療法，直接對病變組織介入藥物，起抗炎消腫作用，促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]，但激素反復(fù)作腔內(nèi)注射可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害、加重癥狀[2]，而注射玻璃酸鈉主要起潤滑作用，無消炎作用，在關(guān)節(jié)炎性癥狀明顯時療效較差，故KOA的注射療法需進一步改進。

臭氧療法是治療KOA的一種新興方法，近來應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)腔注射，收到很好的療效。臭氧能降解關(guān)節(jié)液內(nèi)的炎性因子、抑制前列腺素合成和緩激肽釋放，減輕滑膜水腫和炎癥[7]；且能維持軟骨細胞膜的結(jié)構(gòu)和功能，促進軟骨基質(zhì)合成，阻斷炎性滑液對軟骨的侵害，達到保護關(guān)節(jié)軟骨作用[8]。向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注臭氧治療KOA，不僅能迅速止痛，而且在減少組織充血、促進水腫消散、降低局部溫度和增加關(guān)節(jié)運動等方面效果顯著。臭氧分解產(chǎn)生氧，有研究表明，KOA患者軟骨中存在缺氧狀態(tài)，經(jīng)氧干預(yù)后可促進軟骨細胞增殖和分化。

目前，大部分研究主要應(yīng)用臭氧進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或灌洗，然而KOA的疼痛認為起源于不同部位，如關(guān)節(jié)囊、滑膜、半月板和關(guān)節(jié)外韌帶和肌腱，因反復(fù)繼發(fā)膝周軟組織無菌炎癥，終致局部骨質(zhì)反應(yīng)性增生[9]，出現(xiàn)膝周韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力[2]等癥狀，引起膝關(guān)節(jié)力學(xué)改變。僅對關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療，而忽視膝關(guān)節(jié)整體治療，療效將大受影響，且疼痛易反復(fù)[10]。中醫(yī)針灸能夠有效鎮(zhèn)痛、改善膝關(guān)節(jié)整體功能，與西醫(yī)方法比較，具有獨特的優(yōu)勢[11]。endprint

本研究借鑒中醫(yī)針灸方法，應(yīng)用臭氧穴位注射緩解膝周軟組織疼痛，從整體上改善膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。本病在中醫(yī)中屬于“痹癥”的范疇，因風(fēng)寒濕外邪侵入，致局部氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)病。陽陵泉屬足少陽之脈，為筋會，有舒筋活血、祛瘀止痛之用，主治腰痛膝蓋疼痛、關(guān)節(jié)遲緩或痙攣腫痛膝；膝陽關(guān)屬足少陽膽，有清熱降溫作用，主治膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織疾??；血海屬足太陰脾經(jīng)，中醫(yī)認為“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，此穴可以祛風(fēng)清熱、疏筋活血，治膝蓋痛。梁丘屬足陽明經(jīng)，可通下肢陽經(jīng)之氣，《針灸大成》“主膝腳腰痛，冷痹不仁，跪難屈伸”。上述諸穴綜合運用具有祛風(fēng)濕、止痹痛、強筋骨等功效，能有效緩解膝部腫痛乏力，起到標(biāo)本兼治的作用[12]。考慮臭氧具有強氧化性，臭氧穴位注射能對腧穴起強而有效、持久的刺激[13]，起到化學(xué)針灸的作用[14]。而以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點，上述穴位多位于膝關(guān)節(jié)活動的主要肌肉周圍或肌腱韌帶附著處，運動應(yīng)力較大，容易出現(xiàn)無菌性炎癥。應(yīng)用臭氧注射可通過抑制炎性因子、改善局部氧供、刺激機體釋放內(nèi)啡肽等作用，緩解局部肌肉軟組織炎癥及疼痛[15]，從而增加關(guān)節(jié)活動度，減少肌肉痙攣，最終可改善膝關(guān)節(jié)功能[16]。

本研究表明，玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔灌洗+臭氧穴位注射治療，或單純玻璃酸鈉治療，均可減輕KOA疼痛及改善關(guān)節(jié)功能，而實驗組聯(lián)合臭氧治療療效可進一步增加，VAS評分、膝關(guān)節(jié)功能評分均明顯降低，總有效率明顯提高，不僅獲得明顯近期療效，且遠期療效均有進一步鞏固。全部病例均無出現(xiàn)任何并發(fā)癥或不良反應(yīng)。但本研究病例數(shù)不足，仍需進一步觀察研究?？偟膩碚f，本研究結(jié)合中醫(yī)針灸理論方法，通過玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧膝關(guān)節(jié)灌洗+臭氧穴位注射，能夠有效地緩解KOA的疼痛癥狀、明顯改善關(guān)節(jié)功能，是一種安全有效的治療方法，且方法簡單、容易開展，有良好的應(yīng)用前景。

參考文獻

[1] 喬長峰， 楊振玲， 張學(xué)良. 不同濃度醫(yī)用臭氧用于治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 27（12）： 1151-1153.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J]. 中華骨科雜志， 2007， 27（10）： 28-30.

[3] 程先青， 李仁虎， 李建軍， 等. 臭氧浴聯(lián)合鎮(zhèn)痛復(fù)合液痛點阻滯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床效果[J]. 安徽醫(yī)學(xué)， 2011， 32（9）： 1298-1299.

[4] Knoop J， Dekker J， Van dem， et al. Knee joint stabilization therapy in patients with osteoarthritis of the knee a randomized controlled trial[J]. Osteoarthritis Cartilage， 2013， 21（8）： 1025.

[5] Bobacz K. Pharmacologic treatment of hand-， knee- and hip –osteoarthritis [J]. Wien Med Wochenschr， 2013， 163（9-10）： 236-242.

[6] 張娟， 韓孝欣， 王剛， 等. 關(guān)節(jié)腔臭氧注射聯(lián)合康復(fù)治療對膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能的影響[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 12（7）： 33-35.

[7] Arrich J， Piribauer F， Mad P， et al. Intraarticular hyaluronicacid for the treatment of osteoarthritis of the knee： systematic review and meta analysis[J]. CMAJ， 2005， 172（8）： 1039.

[8] 余斌， 朱權(quán)， 胡巖君， 等. 關(guān)節(jié)內(nèi)注射醫(yī)用臭氧對大鼠膝退行性關(guān)節(jié)炎的影響[J]. 中國矯形外科雜志， 2008， 16（11）： 852-855.

[9] 王建業(yè)， 曾錦峰， 黃連明， 等. 綜合方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎70例[J]. 中國藥物科學(xué)， 2012， 2（1）： 64-65.

[10] 賈雪梅， 周宇超， 黃亦璇. 針灸加關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)腫痛的臨床分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師？醫(yī)學(xué)專業(yè)， 2011， 17（13）： 173.

[11] 武永利， 張躍全， 牛子瞻. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎溫針灸治療的中遠期療效觀察[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2008， 30（2）： 199-200.

[12] 王雷， 韓江余. 溫針灸在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療中的臨床療效對比研究[J]. 光明中醫(yī)， 2011， 26（4）： 752-753.

[13] 孫玉燕. 臭氧穴位注射治療腰背肌筋膜炎療效觀察[J]. 中國中醫(yī)急癥， 2015， 24（3）： 484-484.

[14] 鮑鐵周， 李新生， 宋永偉， 等. 低濃度醫(yī)用臭氧局部注射治療軟組織損傷疼痛的臨床研究[J]. 中醫(yī)正骨， 2011， 23（12）： 6-8.

[15] 賈雅蕊， 劉金鋒. 臭氧局部注射對急性軟組織損傷的影響[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 21（11）： 834-839.

[16] 周友龍， 寧文華， 李繼萍， 等. 醫(yī)用臭氧水關(guān)節(jié)腔沖洗及穴位注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎90例[J]. 中醫(yī)研究， 2016， 29（3）： 64-66.endprint