黃卓梅+高曉楓+汪飛

【摘要】 目的：探討在麻醉深度不變的情況下，體位因素對(duì)全麻老年患者Narcotrend指數(shù)的影響。方法：擇期全憑靜脈麻醉手術(shù)患者30例，年齡60～80歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，體重指數(shù)18～24 kg/m2。麻醉誘導(dǎo)靜脈注射舒芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫(kù)胺，Narcotrend指數(shù)值40～45時(shí)行氣管插管全憑靜脈麻醉，麻醉維持予以血漿靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，達(dá)到穩(wěn)態(tài)靶濃度后10 min時(shí)將患者調(diào)至頭低腳高位（30°），記錄頭低體位前（T0）、頭低體位即刻（T1）、1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）和10 min（T5）時(shí)HR、MAP、Narcotrend指數(shù)值；將患者調(diào)至平臥位，10 min后再調(diào)至頭高腳低位（30°），記錄頭高體位前（T0）、頭高體位即刻（T1）、1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）和10 min（T5）時(shí)HR、MAP、Narcotrend指數(shù)值。比較同一體位不同時(shí)點(diǎn)、兩種體位同一時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、Narcotrend指數(shù)。結(jié)果：患者頭低腳高位，T2、T3、T4時(shí)MAP、Narcotrend指數(shù)分別與T0時(shí)比較均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者頭高腳低位，T2、T3、T4時(shí)MAP、Narcotrend指數(shù)分別與T0時(shí)比較均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T2、T3、T4三個(gè)相同時(shí)間點(diǎn)，頭高腳低位患者的MAP、Narcotrend指數(shù)均低于頭低腳高位患者，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：體位改變對(duì)全憑靜脈麻醉老年患者Narcotrend指數(shù)可引起一過(guò)性改變，影響麻醉醫(yī)師對(duì)患者麻醉深度的判斷。

【關(guān)鍵詞】 Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)； 全憑靜脈麻醉； 麻醉深度； 體位； 老年人

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of posture on the Narcotrend index in elderly patients undergoing total intravenous anaesthesia.Method：30 patients with elective total intravenous anesthesia were selected，aged 60-80 years，ASA grade Ⅱ-Ⅲ，body mass index 18-24 kg/m2.Anesthesia was induced by intravenous injection of sufentanil，propofol，cisatracurium besylate.Narcotrend index of 40 to 45 when tracheal intubation general anesthesia， anesthesia to maintain plasma target-controlled infusion of propofol and remifentanil，reaching a steady state after the target concentration of 10 min，the patients were transferred to the trendelenburg position（30 degrees），and maintained about 10 min；the patients were changed in supine position 10 min later，the position into reverse trendelenburg position were changed（30 degrees），also maintained about 10 min.Heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP） and Narcotrend index were recorded separately at the time points of before trendelenburg position and reverse trendelenburg position（T0），immediately（T1），1 min later（T2），

3 min later（T3），5 min later（T4） and 10 min later（T5）.Compared the HR，MAP and Narcotrend index of the same body position at different points and at the same time point of the two postures.Result：In the trendelenburg position，MAP and Narcotrend of T2，T3 and T4 respectively compared with T0 were increased，the differences were statistically significant（P<0.05）；in the reverse trendelenburg position，MAP and Narcotrend Index of T2，T3 and T4 respectively compared with T0 were decreased，the difference were statistically significant（P<0.05）；at the same time point of T2，T3 and T4，the MAP and Narcotrend index of patients with the were lower than those of patients with reverse trendelenburg position，and the difference were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Elderly patients body position during intravenous anaesthesia can transient affect the Narcotrend index，of which will affect the anesthesiologists to judgment patients anesthesia depth.endprint

【Key words】 Narcotrend monitor； Total intravenous anesthesia； Depth of anesthesia； Posture； Elderly people

First-authors address：The First Peoples Hospital of Huizhou，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.031

Narcotrend指數(shù)是以神經(jīng)電生理技術(shù)為基礎(chǔ)，用于監(jiān)測(cè)麻醉深度的指標(biāo)[1-2]。年齡、肌電活動(dòng)等因素均可影響Narcotrend指數(shù)[3-5]，從而影響對(duì)麻醉深度的判斷。外科手術(shù)老年人患者越來(lái)越多，體位變化是手術(shù)中不可避免的問(wèn)題，不同體位可影響大腦各腦室腦脊液和部位血流量的分布[6-7]。腦電雙頻指數(shù)（BIS）是基于神經(jīng)電生理技術(shù)的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，與Narcotrend指數(shù)具有可比性[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)在麻醉深度不變的情況下，體位因素可影響B(tài)IS值[10-11]，但是否會(huì)影響全麻老年患者Narcotrend指數(shù)尚有待研究。本研究擬評(píng)價(jià)在麻醉深度不變的情況下，體位因素對(duì)全麻老年患者Narcotrend指數(shù)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3-12月在惠州市第一人民醫(yī)院擇期行全麻手術(shù)患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，體重指數(shù)18～24 kg/m2，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病及肝腎功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：病竇綜合征、心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者；有嚴(yán)重高血壓、冠心病者；有神經(jīng)和精神疾病病史者；術(shù)前24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)靜藥者；血紅蛋白（Hb）<100 g/L者。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 無(wú)術(shù)前用藥，入室后開(kāi)放外周靜脈，靜脈滴注6%羥乙基淀粉130/0.4注射液。連接IntelliVue MP30型監(jiān)測(cè)儀（Philips公司，荷蘭）監(jiān)測(cè)ECG、HR、MAP、SpO2，EN60601型Narcotrend麻醉/腦電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（Schiller公司，德國(guó)）監(jiān)測(cè)Narcotrend指數(shù)：清潔患者前額皮膚，按要求放置Narcotrend專(zhuān)用電極片，確保Narcotrend監(jiān)測(cè)儀連接后皮膚電阻低于4 kΩ。平臥位麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2～4 mg/kg、順阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg，Narcotrend指數(shù)值40～45時(shí)行氣管插管，連接Fabius麻醉機(jī)（Draeger 公司，德國(guó)）行機(jī)械通氣，VT 8～10 mL/kg，RR 10～13次/min，維持呼氣末二氧化碳（PETC02）35～40 mm Hg。麻醉維持：TCI丙泊酚，血漿靶控濃度為2 μg/mL；TCI瑞芬太尼，血漿靶控濃度為1 μg/mL。達(dá)到穩(wěn)態(tài)靶濃度后10 min時(shí)將患者調(diào)至頭低腳高位（30°），記錄頭低體位前（T0）、頭低體位即刻（T1）、1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）和10 min（T5）時(shí)HR、MAP、Narcotrend指數(shù)；將患者調(diào)至平臥位，10min后再調(diào)至頭高腳低位（30°），記錄頭高體位前（T0）、頭高體位即刻（T1）、1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）和10 min（T5）時(shí)HR、MAP、Narcotrend指數(shù)。如MAP下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值30%時(shí)靜脈注射麻黃堿6 mg；MAP上升幅度超過(guò)基礎(chǔ)值30%時(shí)靜脈注射亞寧定10 mg，HR低于50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.3 mg；HR大于120次/min時(shí)靜脈注射艾司洛爾2 mg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，不同時(shí)間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)過(guò)程中因有3例患者使用了麻黃堿、阿托品而剔除。患者頭低腳高位，T2、T3、T4時(shí)MAP、Narcotrend指數(shù)分別與T0時(shí)比較均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者頭高腳低位，T2、T3、T4時(shí)MAP、Narcotrend指數(shù)分別與T0時(shí)比較均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。兩種體位同一時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、Narcotrend指數(shù)比較，T2、T3、T4三個(gè)相同時(shí)間點(diǎn)，頭高腳低位患者的MAP、Narcotrend指數(shù)均低于頭低腳高位患者，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

本研究采用靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉，保持相同的血漿靶控效應(yīng)室濃度，而且均在手術(shù)開(kāi)始前對(duì)同一患者進(jìn)行觀(guān)察，變換3種不同體位，監(jiān)測(cè)Narcotrend指數(shù)，排除了由于個(gè)體差異、麻醉深度及手術(shù)因素，同時(shí)排除術(shù)中使用心血管活性藥物對(duì)Narcotrend指數(shù)的影響，由于嚴(yán)重高血壓、冠心病、神經(jīng)和精神疾病病史、術(shù)前24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)靜藥均可能影響Narcotrend指數(shù)，所以本研究排除以上患者，可得Narcotrend指數(shù)的改變主要受體位變化的影響。年齡因素對(duì)Narcotrend指數(shù)也有一定影響[12-13]，外科手術(shù)老年患者越來(lái)越多，而體位變化是手術(shù)中不可避免的問(wèn)題，本研究?jī)H選取觀(guān)察對(duì)象年齡60～80歲的老年患者。Narcotrend指數(shù)通過(guò)對(duì)原始腦電的采集分析，分為6個(gè)級(jí)別（A～F）和14個(gè)亞項(xiàng)，每個(gè)亞項(xiàng)均對(duì)應(yīng)一定的數(shù)值，從0～100反映患者從清醒到深度麻醉的整個(gè)過(guò)程。本研究結(jié)果表明，頭低位后5 min內(nèi)患者Narcotrend指數(shù)值升高，但級(jí)別并沒(méi)有發(fā)生改變，且改變體位后10 min時(shí)已恢復(fù)體位改變前水平；頭高位后5 min內(nèi)患者Narcotrend指數(shù)值下降，但級(jí)別并沒(méi)有發(fā)生改變，且改變體位后10 min時(shí)已恢復(fù)體位改變前水平；T2、T3、T4三個(gè)相同時(shí)點(diǎn)，頭高腳低位患者的MAP、Narcotrend指數(shù)均低于頭低腳高位患者（P<0.05），可見(jiàn)體位改變對(duì)全憑靜脈麻醉老年患者Narcotrend指數(shù)有一過(guò)性影響，且與血壓改變呈正相關(guān)，其原因推測(cè)與不同體位下生理改變有關(guān)。一方面，根據(jù)腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，MAP在一定范圍內(nèi)的升高可增加腦血流灌注，此外研究表明，頭低腳高位可增加顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓及大腦中動(dòng)脈的血流速度[14-15]，直立位時(shí)大腦各部位的血流及各腦室的腦脊液均減少[16-17]，因此，Narcotrend指數(shù)的變化可能與體位改變引起腦血流變化有關(guān)。另一方面，腦血流分布的變化可使腦電活動(dòng)和對(duì)應(yīng)的腦電波形的偶極子發(fā)生改變[18]。文獻(xiàn)[19]表明，與體位相關(guān)的腦電圖變化主要來(lái)源于顳回部，當(dāng)腦皮質(zhì)遠(yuǎn)離內(nèi)測(cè)顱骨時(shí)，腦電圖的振幅將減小，而Narcotrend指數(shù)源自于腦電活動(dòng)，極有可能受此影響，故Narcotrend指數(shù)的變化也可能與體位引起的腦皮質(zhì)與顱骨間距變化有關(guān)。endprint

本研究觀(guān)察對(duì)象是年齡60～80歲，對(duì)于另外一些患者群體，如小兒、年齡60歲以下或80歲以上、神經(jīng)外科手術(shù)患者，體位對(duì)Narcotrend指數(shù)有何影響還有待進(jìn)一步研究。綜上所述，體位改變對(duì)全憑靜脈麻醉老年患者Narcotrend指數(shù)可引起一過(guò)性改變，影響麻醉醫(yī)師對(duì)患者麻醉深度的判斷。

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