葛玥++++++儲(chǔ)海娟++++++趙凱++++++陳和木++++++范煒++++++王毅++++++高曉平

[摘要]目的 研究腦卒中后Broca失語(yǔ)的最佳康復(fù)時(shí)間。方法 選取2012年9月～2015年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行言語(yǔ)治療的62名腦卒中后出現(xiàn)Broca失語(yǔ)的患者作為研究對(duì)象。按照卒中發(fā)生后到接受言語(yǔ)康復(fù)治療的時(shí)間分為<15 d組（19例）、15～30 d組（21例）和>30 d組（22例）。以1年為觀察研究終點(diǎn)，對(duì)3組患者的最終康復(fù)結(jié)果使用中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查法（CR-RCAE）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)間為接受康復(fù)治療后1、3、6個(gè)月及1年。比較不同時(shí)間段接受康復(fù)治療患者的康復(fù)情況。結(jié)果 <15 d組和15～30 d組患者的言語(yǔ)康復(fù)療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但均明顯優(yōu)于>30 d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。>30 d組患者的3個(gè)月內(nèi)接受康復(fù)治療患者的療效優(yōu)于3個(gè)月以后，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于腦卒中后Broca失語(yǔ)，30 d內(nèi)接受言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者有益，>3個(gè)月接受治療者效果較差。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；Broca失語(yǔ)；言語(yǔ)康復(fù)；康復(fù)時(shí)間；后遺癥

[中圖分類號(hào)] R743.306 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）12（c）-0020-04

[Abstract]Objective To study the optimal time of Broca aphasia after stroke.Methods From September 2012 to July 2015，62 patients with Broca aphasia after stroke treated in department of Rehabilitation in The first affiliated hospital of AnHui Medical University were selected as the subjects，and divided into three groups according to the interval between stroke to rehabilitation treatment：less than 15 d from stroke to accept speech rehabilitation（19 cases）；more than 15 d but less than 30 d（21 cases）；more than 30 d（22 cases）.The terminal time point of this study was one year after accept speech rehabilitation.The assessments of speech ability were clinical rehabilitation research center aphasia examination （CR-RCAE） and the evaluation time points were 1 month，3 months，6 months and 1 year post speech rehabilitation.The rehabilitation were compared among the three groups.Results There was not significiant difference between less than 15 d and more than 15 d but less than 30 d groups in the speech rehabilitation results （P>0.05），but all of them were better than more than 30 d group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The outcome of patients within three months to accept speech rehabilitation was better than more than three months in the 30 d group，but without significiant difference （P>0.05）.Conclusion For Broca associated with stroke，the optional time point to accept speech rehabilitation is within 30 d. The prognosis of patients who accept speech rehabilitation more than 3 months post stroke is poor.

[Key words]Cerebral stroke；Broca aphasia；Speech rehabilitation；Timing of rehabilitation；Sequela

腦卒中（cerebral stroke）是一組突然起病，以局灶性神經(jīng)功能缺失為主要特征的腦血管疾病[1]。根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，2015年腦卒中導(dǎo)致的死亡人數(shù)約為650萬(wàn)，而預(yù)計(jì)在2030年將達(dá)到780萬(wàn)。目前我國(guó)每年新發(fā)的腦卒中患者為250萬(wàn)人，死亡人數(shù)約為150萬(wàn)人，是繼腫瘤和心血管疾病之后排名第三的死亡因素[2]。腦卒中根據(jù)臨床表現(xiàn)分為缺血性和出血性，然而，無(wú)論何種類型，卒中后存活的患者，約四分之三存在不同程度的并發(fā)癥和后遺癥，40%的患者重度致殘，每年用于后遺癥的治療費(fèi)用超過(guò)百億，給國(guó)家、社會(huì)和家庭造成了沉重負(fù)擔(dān)[3]。

Broca失語(yǔ)是常見的腦卒中并發(fā)癥和后遺癥。對(duì)于這部分患者而言，康復(fù)治療是幫助患者言語(yǔ)功能恢復(fù)、提高生活治療乃至重新回歸社會(huì)的重要治療手段。目前對(duì)于Broca失語(yǔ)患者，何時(shí)接受康復(fù)訓(xùn)練尚無(wú)相關(guān)研究。本研究選取了62名腦卒中后出現(xiàn)Broca失語(yǔ)的患者作為研究對(duì)象，旨在探討最佳卒中后的康復(fù)時(shí)機(jī)，提高臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月～2015年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行言語(yǔ)治療的62名腦卒中后出現(xiàn)Broca失語(yǔ)的患者作為研究對(duì)象。根據(jù)患者失語(yǔ)發(fā)生后到接受康復(fù)訓(xùn)練的間隔時(shí)間，將患者分為3組：<15 d組（19例）；15～30 d組（21例）；>30 d組（22例）。患者中男39例，女23例；患者年齡27～68歲，平均42.1歲；出血性卒中17例，缺血性卒中45例，7例接受開顱手術(shù)治療。所有患者診斷均由神經(jīng)科醫(yī)師和康復(fù)科醫(yī)師聯(lián)合完成。本研究經(jīng)過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者了解研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。3組患者年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 康復(fù)方法

根據(jù)患者不同失語(yǔ)狀況，制定個(gè)體化的康復(fù)治療方案。訓(xùn)練內(nèi)容包括呼吸訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、發(fā)音器官訓(xùn)練、音節(jié)訓(xùn)練、詞語(yǔ)訓(xùn)練和閱讀訓(xùn)練；治療形式包括一對(duì)一訓(xùn)練、自助訓(xùn)練、小組訓(xùn)練集家庭訓(xùn)練相結(jié)合的模式。治療前充分與患者及家屬進(jìn)行溝通，使其充分了解治療目的、治療方法和治療意義，并了解言語(yǔ)治療的長(zhǎng)期性和復(fù)雜性。治療過(guò)程中，充分理解患者、尊重患者，根據(jù)患者及家屬的理解力，適時(shí)調(diào)整治療方案。每次的訓(xùn)練目標(biāo)以達(dá)到60%為宜。治療過(guò)程中患者出現(xiàn)疲倦、厭煩、抵觸時(shí)及時(shí)調(diào)整，變換訓(xùn)練項(xiàng)目或縮短訓(xùn)練時(shí)間。鼓勵(lì)患者與家屬及患者與患者之間接觸交流，幫助患者樹立康復(fù)信心，正確接受康復(fù)結(jié)果。所有患者康復(fù)訓(xùn)練均由專業(yè)言語(yǔ)康復(fù)治療師完成，以保證達(dá)到最理想的治療效果，盡量減小人為因素的差異性。

1.3 失語(yǔ)評(píng)估

失語(yǔ)評(píng)估采用中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查法（CR-RCAE）進(jìn)行評(píng)估[4]。CR-RCAE是目前臨床常用的，符合漢語(yǔ)語(yǔ)言特征的評(píng)估量表。除了對(duì)患者失語(yǔ)總體情況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)還對(duì)患者語(yǔ)言相關(guān)的復(fù)述、表達(dá)、朗讀和命名進(jìn)行評(píng)價(jià)。在康復(fù)治療前，對(duì)患者進(jìn)行失語(yǔ)情況進(jìn)行評(píng)估。在治療結(jié)束后1年，再次對(duì)患者進(jìn)行言語(yǔ)評(píng)估。對(duì)于>30 d接受康復(fù)者，進(jìn)一步將其分為30～90 d組和>90 d組，并進(jìn)行比較。所有失語(yǔ)的評(píng)估全部由專業(yè)康復(fù)言語(yǔ)評(píng)估師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組患者康復(fù)治療前評(píng)分的比較

在康復(fù)前，<15 d組復(fù)述、表達(dá)、朗讀、命名的各項(xiàng)評(píng)分（24.37±6.25，27.20±4.96，25.04±5.11和29.12±3.07）、15～30 d組（23.69±4.02，26.24±3.08，24.48±5.76和28.45±3.68）與>30 d組（23.40±5.13，26.51±3.68，25.94±4.38和29.33±2.18）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P復(fù)述=0.76，P表達(dá)=0.36，P朗讀=0.45，P命名=0.37）（表1，圖1）。

2.2各組患者康復(fù)治療后評(píng)分的比較

康復(fù)治療后，<15 d組復(fù)述、表達(dá)、朗讀和命名的各項(xiàng)評(píng)分（39.68±3.77，36.71±4.52，36.15±4.32，40.14±5.07）、15～30 d組（40.16±4.65，37.09±5.14，36.59±4.17， 41.20±4.72）和>30 d組（31.58±5.16，32.75±5.11，31.52±4.55，34.08±4.42）均高于康復(fù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；<15 d組及15～30 d組改善明顯優(yōu)于>30 d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01和P=0.03）；<15 d組和15～30 d組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1，圖2）。

2.3 >30 d組患者治療前后評(píng)分的比較

30～90 d組患者的改善程度要優(yōu)于>90 d組，在朗讀和命名兩項(xiàng)中尤為明顯。但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.07）（圖3）。

3討論

腦卒中是一種常見病和多發(fā)病，Broca失語(yǔ)是腦卒中后常見的并發(fā)癥和后遺癥。多項(xiàng)研究提示，康復(fù)治療是治療腦卒中后失語(yǔ)的有效手段[5]，但是對(duì)于接受治療的時(shí)機(jī)目前尚存在爭(zhēng)議[6]。本研究提示，早期接受康復(fù)治療的患者（<30 d）失語(yǔ)改善情況優(yōu)于晚期康復(fù)者；對(duì)于>30 d接受康復(fù)治療的患者，在1～3個(gè)月內(nèi)接受康復(fù)治療的患者優(yōu)于>3個(gè)月接受康復(fù)治療的患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

言語(yǔ)功能由大腦的皮質(zhì)功能區(qū)、基底節(jié)、內(nèi)囊、小腦等共同實(shí)現(xiàn)。失語(yǔ)癥是腦血管疾病所引起的最嚴(yán)重的認(rèn)知障礙之一。失語(yǔ)癥的產(chǎn)生主要是由于大腦半球語(yǔ)言及其相關(guān)中樞受到器質(zhì)性損傷，從而引起患者對(duì)語(yǔ)言的感知理解、辯識(shí)接受、運(yùn)用表達(dá)等功能一方面或多方面失調(diào)。目前，言語(yǔ)康復(fù)的理論基礎(chǔ)是腦的可塑性[7]。早期認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)在發(fā)育成熟后就不再改變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷是不可修復(fù)的。然而，近年來(lái)的研究提示，腦組織有很強(qiáng)的可塑性。各種損傷均可以通過(guò)皮層重塑，啞區(qū)激活，皮層功能區(qū)，皮質(zhì)下環(huán)路重建等方式進(jìn)行修復(fù)[8]。神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)廣泛分布于大腦兩半球，是語(yǔ)言恢復(fù)過(guò)程中功能重組的基礎(chǔ)。有研究提示語(yǔ)言的良好恢復(fù)更多依賴于左側(cè)半球功能的重組，如果左側(cè)顳葉得以保存則可以重新整合其功能網(wǎng)絡(luò)。

目前的研究提示超早期（<7 d）康復(fù)不僅不能改善患者毀損的功能，而且不利于后期康復(fù)。超早期康復(fù)治療導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)中五羥色胺濃度急劇升高，高濃度的五羥色胺不僅對(duì)于腦卒中本身的治療不利，而且對(duì)于后期功能康復(fù)同樣有害[9]。而7 d后，損傷周圍組織水腫小時(shí)，損傷后神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)性重建，損傷區(qū)域功能恢復(fù)，周圍血液重新灌注，大腦結(jié)構(gòu)與功能快速重組，遠(yuǎn)隔功能抑制解除，這些機(jī)制可能都參與了語(yǔ)言功能的改善[10-16]。本研究將患者分為超早期組，主要考慮可能超早期康復(fù)對(duì)于患者不利，存在倫理學(xué)限制。而在<15 d和15～30 d組的比較中，雖然無(wú)論是總體評(píng)分還是各個(gè)分項(xiàng)的評(píng)分，兩組之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，<15 d組在復(fù)述和命名上有優(yōu)于15～30 d組的趨勢(shì)（P=0.06和P=0.054）。未能取得統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與樣本量過(guò)小有關(guān)，也可能是由于在15～30 d組患者的神經(jīng)代償機(jī)制已經(jīng)啟動(dòng)，抵銷了15 d組的康復(fù)優(yōu)勢(shì)。endprint

本研究將>30 d接受康復(fù)治療的患者進(jìn)一步分為30～90 d組和>90 d組。雖然語(yǔ)言評(píng)分顯示30～90 d組改善優(yōu)于>90 d組，但是兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于晚期康復(fù)者，腦皮層功能重塑已經(jīng)完成，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的連接已經(jīng)重現(xiàn)建立，因此語(yǔ)言功能恢復(fù)兩者之間沒(méi)有差異性。但是由于本研究樣本量較小，對(duì)于晚期言語(yǔ)康復(fù)患者的療效仍需要進(jìn)一步研究和討論。

綜上所述，言語(yǔ)康復(fù)是治療腦卒中后Broca失語(yǔ)的有效治療手段。早期接受康復(fù)治療（<30 d）有利于患者的恢復(fù)。對(duì)于>30 d接受康復(fù)治療的患者，越早期可能效果越好，但是仍需要進(jìn)一步研究。

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