張小斌++++++譚娜++++++周毅++++++余燕儐++++++紀(jì)綱

[摘要]目的 探討膽總管結(jié)石行逆行膽胰管造影（ERCP）診療術(shù)后胰腺炎（PEP）的危險(xiǎn)因素。方法 選取2012年1月～2016年12月我院收治的296例膽總管結(jié)石ERCP診療患者作為研究對(duì)象，從臨床病理和技術(shù)操作兩方面分析ERCP PEP的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 296例患者出現(xiàn)25例PEP， 發(fā)生率為8.4%；單因素分析乳頭旁憩室（JPD），胰管顯影，困難插管，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作術(shù)后PEP發(fā)生率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），對(duì)PEP有誘發(fā)作用；而鼻膽管引流或膽/胰管支架后PEP發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），高齡和內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）對(duì)PEP沒(méi)有明顯影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Logistic回歸分析提示，JPD、多次胰管顯影、多次胰管插管是PEP的危險(xiǎn)因素，鼻膽管引流或膽/胰管支架引流是PEP的保護(hù)性因素。結(jié)論 JPD患者是PEP的高危人群，胰管顯影、困難插管是PEP的危險(xiǎn)因素，同時(shí)操作時(shí)間長(zhǎng)時(shí)應(yīng)提高警惕，而鼻膽管引流或膽/胰管支架引流是預(yù)防PEP的有效措施。

[關(guān)鍵詞]膽管總管結(jié)石；逆行膽胰管造影；術(shù)后胰腺炎；危險(xiǎn)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.51 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）12（c）-0030-03

[Abstract]Objective To investigate the risk factors of postoperative pancreatitis in patients with undergoing retrograde cholangiopancreatography （ERCP）.Methods From January 2012 to December 2016，296 patients with bile duct stones diagnosed by ERCP were selected as the subjects，and the risk factors of postoperative pancreatitis （PEP） were analyzed from two aspects of clinical pathology and technical operation.Results In 296 cases there were 25 cases of PEP，the incidence rate was 8.4%.The single factor analysis of JPD，visualization of pancreatic duct，difficult intubation and long time operation could increase the incidence rate of PEP，with significant difference （P<0.01），had induced effect on PEP.Nasobiliary drainage or bile/pancreatic stent could reduce the incidence rate of PEP，with significant difference （P<0.01）.Incision of elderly and endoscopic sphincterotomy （EST） had no effect on PEP，without significant difference （P>0.05）.Logistic regression analysis showed that JPD，multiple pancreatic duct development and multiple pancreatic duct intubation were the risk factors for PEP，and nasal biliary drainage or biliary/pancreatic stent drainage were the protective factors of PEP.Conclusion Patients with JPD are at high risk for PEP，pancreatic duct development and difficult intubation are the risk factors for PEP.Long operation time should also be vigilant.Nasal biliary drainage or biliary/pancreatic stent drainage is an effective way to prevent PEP.

[Key words]Bile duct stones；Retrograde cholangiopancreatography；Postoperative pancreatitis；Risk factors

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）是一種微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，成為診療膽胰疾病安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)。治療性ERCP給很多膽胰疾病患者減少痛苦的同時(shí)也潛在一些并發(fā)癥可能，包括ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）、高淀粉酶血癥、消化道出血、消化道穿孔等。其中PEP是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率各家報(bào)道差異較大，但是大多數(shù)PEP患者為輕型胰腺炎， 僅少數(shù)PEP患者發(fā)展為重癥急性胰腺炎（SAP），嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致死亡[1-2]。因此，對(duì)PEP相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究以期盡量降低PEP的發(fā)生率至關(guān)重要。本文通過(guò)對(duì)我院2012年1月～2016年12月的296例膽總管結(jié)石行ERCP操作的患者做一回顧性分析， 旨在找出PEP可能的危險(xiǎn)因素， 為PEP的防治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2016年12月我院收治的296例膽總管結(jié)石患者的連續(xù)病例，年齡25～ 83歲，平均49.7歲，合并或不合并有膽囊結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均已完成膽道造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性胰腺炎、慢性胰腺炎患者；②既往有胰腺炎病史、ERCP手術(shù)史患者；③腫瘤性疾病患者。

1.2治療方法及器械

術(shù)前4 h禁食、禁水，術(shù)前15 min口服利寧膠漿，肌注鹽酸哌替啶50 mg、山莨菪堿20 mg，造影劑為25%碘海醇。采用造影導(dǎo)管直接插管法進(jìn)行插管。胰管插管判斷方法包括造影導(dǎo)管不能深插、回抽無(wú)膽汁、X線透視、注射造影劑。采用日本富士ED-250XT5電子十二指腸內(nèi)窺鏡，德國(guó)ERBE-ICC80智能高頻電發(fā)生器，日本奧林巴斯公司KD-210Q-O725聰明切開(kāi)刀、BML-3Q-1（AE）碎石網(wǎng)籃，美國(guó)COOK公司針狀切開(kāi)刀、斑馬導(dǎo)絲、造影管、標(biāo)準(zhǔn)取石網(wǎng)籃、氣囊導(dǎo)管及鼻膽引流管等。

1.3觀察指標(biāo)

準(zhǔn)確記錄該組患者年齡、ERCP操作過(guò)程中是否有乳頭旁憩室（JPD）、困難插管、胰管顯影、內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）例數(shù)和操作時(shí)間。>3次插管為困難插管，手術(shù)操作時(shí)間>45 min為操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。觀察患者術(shù)后3、24、48 h 血淀粉酶水平。PEP診斷采用Cotton標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)后血淀粉酶高于正常3倍以上，且合并劇烈腹痛、惡心、嘔吐等癥狀超過(guò)24 h，為急性胰腺炎。如果患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，并伴有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或者CT檢查見(jiàn)胰腺腫脹和周?chē)鷿B出甚至胰腺組織液化、壞死等變化，即可定義為PEP，以補(bǔ)充診斷采用Cotton 標(biāo)準(zhǔn)的不足。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 ERCP診治情況

所有患者均順利完成ERCP，發(fā)生PEP 25例（8.4%）；行胃腸減壓、補(bǔ)液、抑酸、生長(zhǎng)抑素治療后3～7 d緩解。其他并發(fā)癥較少，經(jīng)積極治療痊愈，無(wú)死亡病例。其中年齡60歲以上179例，乳頭旁憩室（JPD）61例，困難插管78例，胰管顯影55例，乳頭括約肌切開(kāi)（EST）218例，鼻膽管引流或膽/胰管支架引流107例，操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)89例。

2.2 PEP影響因素的單因素分析

JPD、胰管顯影、困難插管、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作術(shù)后PEP發(fā)生率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），對(duì)PEP有誘發(fā)作用；而鼻膽管引流或膽/胰管支架引流后PEP發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.3 PEP影響因素的Logistic回歸分析

Logistic 多元回歸分析中的逐步回歸法提示JPD、胰管顯影、困難插管是PEP的危險(xiǎn)因素，鼻膽管引流或膽/胰管支架引能顯著降低PEP發(fā)生率，是PEP的保護(hù)性因素（表2）。

3討論

PEP是ERCP術(shù)后最常見(jiàn)也是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。PEP的藥物預(yù)防目前仍無(wú)令人滿意的結(jié)果。臨床需對(duì)其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行探索以期盡量規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、減少PEP的發(fā)生。PEP受患者病理生理特點(diǎn)、操作者技術(shù)水平等多方面的因素影響。王春耀等[4]運(yùn)用Meta分析考慮PEP的危險(xiǎn)因素主要有與患者相關(guān)性危險(xiǎn)因素和與操作相關(guān)性危險(xiǎn)因素兩大類(lèi)。王春友等[5]在多因素分析中認(rèn)為患者本身的高危因素與手術(shù)操作者的技術(shù)對(duì)PEP 的發(fā)生具有同等意義。

本研究從患者自身因素和操作因素兩方面進(jìn)行，同時(shí)選擇膽總管結(jié)石的良性病變患者，排外疾病因素的干擾。研究顯示，JDP患者PEP的發(fā)生率高達(dá)13.1%，與無(wú)JPD患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。趙剛等[6]報(bào)道特發(fā)性胰腺炎在JPD陽(yáng)性患者中的發(fā)生率（13.7%）顯著高于在JPD陰性患者發(fā)病率（1.8%）。提示JPD是PEP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。近十余年的很多研究提示，插管困難是引發(fā)PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-9]。肖廣遠(yuǎn)等[7]發(fā)現(xiàn)，ERCP操作中插管少于5次者， PEP的發(fā)生率僅3.3%， 而插管多于20次者， PEP發(fā)生率上升至14.9%。提示多次插管及長(zhǎng)時(shí)間操作均引起乳頭水腫，反復(fù)插管，延長(zhǎng)操作時(shí)間，也易造成局部黏膜的充血水腫，使括約肌痙攣和損傷，壺腹部水腫，胰液胰液不能暢通引流，從而增加胰管內(nèi)壓，從而誘發(fā)胰腺炎[10]。單因素分析中，研究提示JPD、困難插管、胰管顯影術(shù)、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均是引起PEP的因素，多因素分析中JPD、困難插管、胰管顯影術(shù)后PEP的發(fā)生率顯著升高，是PEP的危險(xiǎn)因素。很多研究中提示胰管顯影是PEP的相對(duì)獨(dú)立因素[11-12]。困難插管和胰管顯影與操作技術(shù)有一定的關(guān)聯(lián)，隨著技術(shù)的進(jìn)一步提高會(huì)有所改善。胰管顯影引起PEP可能和胰管顯影中造影劑的刺激、胰管高壓等因素相關(guān)，引起胰腺腺泡細(xì)胞損傷，誘發(fā)胰腺炎[13]。相關(guān)研究提示PEP的危險(xiǎn)因素可能相互累積，大大增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[14]。JDP患者往往因乳頭細(xì)長(zhǎng)引起插管困難，造成反復(fù)插管或ERCP失敗，多次插管造成胰管多次顯影機(jī)會(huì)增多，手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)。JDP、困難插管、胰管顯影、操作時(shí)間長(zhǎng)是引起PEP的高危因素。

本研究提示，鼻膽管引流或膽/胰管支架術(shù)后PEP的發(fā)生率明顯降低，說(shuō)明是PEP的保護(hù)因素。膽總管末端結(jié)石壓迫導(dǎo)致Oddis括約肌高壓帶的間歇性異常，或ERCP術(shù)中多次插管可造成乳頭或胰管開(kāi)口機(jī)械性損傷，引起Oddis 括約肌痙攣，從而導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。內(nèi)鏡下鼻膽管能使胰管，膽管引流通暢，保證膽、胰液的引流，減輕膽道壓力和胰管壓力[15]。膽/胰管支架同樣可以起到長(zhǎng)期減壓引流的作用，還能推開(kāi)嵌頓于共同通道的結(jié)石，解除膽/胰管梗阻，降低胰膽管內(nèi)壓力。endprint

綜上所述，JPD患者是PEP的高危人群，胰管顯影、困難插管是PEP的危險(xiǎn)因素，同時(shí)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)應(yīng)提高警惕，而鼻膽管引流或膽/胰管支架引流是預(yù)防PEP的有效措施。

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