鄒德智

[摘要] 目的 分析腦脊液中乳酸含量在結(jié)核性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別診斷中的意義，總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)。 方法 選取2014年7月～2016年7月本院神經(jīng)內(nèi)科收治結(jié)核性腦膜炎患者30例，病毒性腦膜炎患者30例，行腦脊液乳酸水平監(jiān)測(cè)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 結(jié)果 初次及第2次腦脊液檢查，結(jié)核性腦膜炎組腦脊液乳酸高于病毒性腦膜炎組，結(jié)核性腦膜炎組GCS評(píng)分低于病毒性腦膜炎，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。初次檢查結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎腦脊液乳酸與GCS評(píng)分存在相關(guān)性，第2次檢查結(jié)核性腦膜炎存在相關(guān)性（P<0.05）。第1次腦脊液乳酸鑒別診斷結(jié)核性腦膜炎以及病毒性腦膜炎靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、符合率均高于第2次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腦脊液中乳酸含量在結(jié)核性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別診斷中有較高的價(jià)值，特別是初次檢查結(jié)果，需要及早進(jìn)行分析，腦脊液中乳酸含量還與疾病嚴(yán)重程度關(guān)系密切。

[關(guān)鍵詞] 腦炎；結(jié)核性腦膜炎；病毒性腦膜炎；腦脊液；乳酸

[中圖分類號(hào)] R446.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）34-0095-03

The significance of lactic acid determination in adult cerebrospinal fluid in the differential diagnosis of tuberculous meningitis and viral encephalitis

ZOU Dezhi

Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China

[Abstract] Objective To analyze the significance of lactic acid in cerebrospinal fluid （CSF） in the differential diagnosis of tuberculous meningitis and viral encephalitis and to summarize the experience of diagnosis. Methods The lactic acid levels of 30 patients with tuberculous meningitis and 30 patients with viral meningitis admitted in our Hospital from July 2014 to July 2016 were monitored and the data were analyzed. Results The cerebrospinal fluid lactic acid in tuberculous meningitis group was higher than that in viral meningitis group in the first and second cerebrospinal fluid tests. The GCS score of tuberculous meningitis group was lower than that of viral meningitis， and the difference was significant（P<0.05）. The lactic acid in tuberculous meningitis and viral cerebrospinal fluid in the initial examination had a correlation with GCS score. And the tuberculous meningitis in the second check had correlation （P<0.05）. The sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value， coincidence rate of the first cerebrospinal fluid lactic acid differential diagnosis of tuberculous meningitis and viral meningitis were higher than those of the second examination， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The content of lactic acid in cerebrospinal fluid is of high value in the differential diagnosis of tuberculous meningitis and viral encephalitis. Especially the initial examination results need to be analyzed as early as possible. The content of lactic acid in cerebrospinal fluid is also closely related to the severity of the disease.

[Key words] Encephalitis； Tuberculous meningitis； Viral encephalitis； Cerebrospinal fluid； Lactic acidendprint

顱內(nèi)感染疾病危害較大，是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的重要病因之一，也是癲癇的常見病因[1]。病毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎均為常見的顱內(nèi)感染性疾病，兩者臨床表現(xiàn)存在相似性，但病原體存在顯著差異，臨床特征包括治療方法、預(yù)后都存在顯著差異，對(duì)于結(jié)核性腦膜炎需要及早進(jìn)行抗結(jié)核治療，以改善預(yù)后。臨床上有相當(dāng)一部分的結(jié)核性腦膜炎，采用痰涂片等常規(guī)方法，無(wú)法明確診斷結(jié)核分枝桿菌感染，從而導(dǎo)致誤漏診，致使疾病遲遲得不到控制，導(dǎo)致預(yù)后不佳[2]。尋找一種快速有效的鑒別診斷結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎的方法非常重要。腦脊液分析是鑒別診斷腦炎，進(jìn)行病情嚴(yán)重程度、預(yù)后分析的重要方法。本次研究嘗試對(duì)比不同階段結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎患者腦脊液中乳酸含量，評(píng)價(jià)其在鑒別診斷中的價(jià)值，總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年7月～2016年7月收治的最終診斷為結(jié)核性腦膜炎以及病毒性腦膜炎的住院患者入組，分為結(jié)核性腦膜炎組與病毒性腦膜炎組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，最終經(jīng)過(guò)綜合診斷為結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎[3]；②都進(jìn)行了動(dòng)態(tài)的腦脊液分析，有完整的入院時(shí)、住院期間的腦脊液乳酸含量分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型的腦損傷，如腦卒中、腦動(dòng)脈瘤破裂、原發(fā)性典型、癡呆等；②臨床資料不完整。結(jié)核性腦膜炎患者30例，男女各15例，年齡16～73歲，男性平均（50.7±13.4）歲、女性平均（41.9±17.9）歲，合計(jì)平均（46.3±16.2）歲。病毒性腦膜炎對(duì)象30例，男女各15例，年齡15～84歲，男性平均（39.1±20.0）歲、女性平均（46.3±18.0）歲，合計(jì)平均（42.2±19.0）歲。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 患者入院后，無(wú)菌操作下，經(jīng)腰椎穿刺使用注射器抽取5 mL腦脊液標(biāo)本，通過(guò)腰穿獲得的腦脊液，立即采用全自動(dòng)分析儀進(jìn)行檢查。主要流程：①處理標(biāo)本，針孔刺入棉簽部分，推出注射器氣體；②選擇腦脊液，待血?dú)夥治鰞x抽血針出來(lái)時(shí)，將注射器插入抽血針，自動(dòng)檢測(cè)；③打印結(jié)果。同時(shí)評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度，根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度，選擇性進(jìn)行病情評(píng)估，腦脊液乳酸分析。

1.2.2 診斷治療 所有患者入院時(shí)，都進(jìn)行詳細(xì)的系統(tǒng)性檢查，包括血尿常規(guī)、器官功能、血液生化、心電圖等，診斷為腦病后，選擇性進(jìn)行頭顱影像學(xué)診斷、腦電圖檢查。診斷為中樞系統(tǒng)疾病后，抽取腦脊液檢查，留樣送檢。未明確診斷時(shí)經(jīng)驗(yàn)性治療，主要以常規(guī)對(duì)癥治療為主，吸氧、ICU監(jiān)護(hù)，20%甘露醇脫水降顱壓護(hù)腦，物理降溫，部分患者亞低溫治療，并發(fā)癲癇者應(yīng)用苯巴比妥鈉，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予相應(yīng)的改善神經(jīng)細(xì)胞代謝與功能藥物治療。對(duì)于最終診斷為病毒性腦膜炎的對(duì)象，給予抗病毒治療，主要以阿昔洛韋為主[靜脈滴注用藥，15～30 mg/（kg·d），療程14～21 d]，期間復(fù)查肝腎功能、腦脊液，病情較重的對(duì)象給予腎上腺皮質(zhì)激素酌情應(yīng)用，首選地塞米松，10 mg，靜脈滴注每天1次。對(duì)于診斷為結(jié)核性腦膜炎的對(duì)象，除基礎(chǔ)治療外，還進(jìn)行抗結(jié)核治療，使用利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇及異煙肼三聯(lián)或四聯(lián)方案抗結(jié)核治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎，不同時(shí)間段的腦脊液乳酸水平，不同患者腦脊液與疾病嚴(yán)重程度（GCS）相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，腦脊液中乳酸水平服從正態(tài)分布采用（x±s）表示，相同病種不同時(shí)間段比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同疾病之間相互比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組初次檢查腦脊液乳酸與GCS水平及其相關(guān)性分析

初次腦脊液檢查，結(jié)核性腦膜炎組與病毒性腦膜炎腦脊液乳酸高于病毒性腦膜炎組，結(jié)核性腦膜炎組GCS評(píng)分低于病毒性腦膜炎，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)核性腦膜炎與GCS評(píng)分相關(guān)性r=-0.761，呈高度相關(guān)，病毒性腦膜炎則為中度相關(guān)（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組第2次檢查腦脊液乳酸與GCS水平及其相關(guān)性分析

第2次腦脊液檢查，結(jié)核性腦膜炎組腦脊液乳酸高于病毒性腦膜炎組，結(jié)核性腦膜炎組GCS評(píng)分低于病毒性腦膜炎，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)核性腦膜炎組腦脊液乳酸與GCS評(píng)分相關(guān)性r=-0.778，呈高度相關(guān)（P<0.05），病毒性腦膜炎組GCS評(píng)分與腦脊液乳酸無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。見表2。

2.3 鑒別診斷價(jià)值

第一次檢查腦脊液乳酸最佳截?cái)嘀禐?.2 mmol/L，第2次檢查則為2.2 mmol/L，以此作為依據(jù)作為鑒別診斷結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎的依據(jù)，結(jié)果顯示靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、符合率見表3，第1次腦脊液乳酸鑒別診斷結(jié)核性腦膜炎以及病毒性腦膜炎靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、符合率均高于第2次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腦脊液由脈絡(luò)叢產(chǎn)生，具有保護(hù)腦、脊髓和神經(jīng)的功能，在維持神經(jīng)細(xì)胞滲透壓、酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方面發(fā)揮重要的作用[4]。乳酸的產(chǎn)生與葡萄糖三羧酸循環(huán)受阻有關(guān)，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)，腦組織缺血缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)代謝改變，葡萄糖代謝異常，便會(huì)導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生，由神經(jīng)系統(tǒng)向組織間以及腦室內(nèi)彌散，從而導(dǎo)致腦脊液乳酸濃度上升，一般在2 mmol/L以上[5]。發(fā)生顱內(nèi)感染時(shí)，炎癥引起細(xì)胞損傷，循環(huán)障礙，腦組織出現(xiàn)缺血缺氧，乳酸增加，其主要來(lái)源于星形膠質(zhì)細(xì)胞無(wú)氧代謝[6]。研究證實(shí)，神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染者的腦脊液乳酸水平顯著上升。發(fā)生腦膜炎時(shí)，其病變范圍較大，病程相對(duì)長(zhǎng)，腦脊液乳酸水平上升非常的顯著[7-8]，上升幅度可在100%以上，部分可以達(dá)到5 mmol/L以上。值得注意的是，結(jié)核性腦膜炎還常伴有其他部位的結(jié)核，如肺結(jié)核，從而引起肺部功能，更容易出現(xiàn)缺氧，引起顱腦灌注不良，最終導(dǎo)致腦脊液乳酸上升[9]。endprint

本次研究顯示，無(wú)論是第一次還是第二次監(jiān)測(cè)，結(jié)核性腦膜炎組與病毒性腦膜炎腦脊液乳酸高于病毒性腦膜炎組，結(jié)核性腦膜炎組GCS評(píng)分低于病毒性腦膜炎，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)核性腦膜炎腦脊液乳酸均值>3 mmol/L，而病毒腦膜炎均值均<2 mmol/L。提示結(jié)核性腦膜炎腦脊液乳酸明顯偏高，可能與病情更為嚴(yán)重有關(guān)。結(jié)核性腦膜炎病情更為嚴(yán)重，乳酸偏高的原因：①結(jié)核性腦膜炎有顱外結(jié)核病史比重較高，整體機(jī)能減退，耐受差，容易伴有頸動(dòng)脈狹窄等病變[10]；②早期便可能會(huì)引起腦膜、脈絡(luò)叢、室管膜炎癥反應(yīng)，腦脊液生成增多，顱內(nèi)壓顯著上升，嚴(yán)重者可出現(xiàn)結(jié)核性血管炎，引起腦梗死，引起級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致腦脊液乳酸迅速上升[11]。大量研究顯示，結(jié)核性腦膜炎腦脊液的物質(zhì)成分改變特別是炎癥標(biāo)志物水平顯著上升，病情更為嚴(yán)重[12-13]；③病毒性腦膜炎主要表現(xiàn)為軟腦膜炎癥，病情存在自限性，糖和氯化物正常，提示糖代謝無(wú)明顯改變，病程呈良性，病情相對(duì)輕，乳酸水平上升不明顯[14]。隨著時(shí)間的推移，病情控制，結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液乳酸水平會(huì)迅速下降，與此同時(shí)與病毒性腦膜炎的鑒別難度上升[15]。

綜上所述，腦脊液中乳酸含量在結(jié)核性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別診斷中有較高的價(jià)值，特別是初次檢查結(jié)果的意義更大，需要及早進(jìn)行分析。腦脊液中乳酸含量還與疾病嚴(yán)重程度關(guān)系密切，還可作為嚴(yán)重程度判斷依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何洲，彭升，古超群.檢測(cè)腦脊液乳酸脫氫酶在小兒腦膜炎中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（3）：109-110.

[2] 阮玉泉，孫戰(zhàn)風(fēng)，唐冬云.結(jié)核性腦膜炎預(yù)后不良的因素分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（1）：73-74.

[3] 屈洪黨.神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（7）：1015-1016.

[4] 繼忠.神經(jīng)外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：52.

[5] 趙張凱歌.腦脊液乳酸和溶菌酶水平在診斷細(xì)菌性腦膜炎方面的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2017，33（6）：90，92.

[6] 劉小玲，廖群，易良，等.腦脊液乳酸在術(shù)后感染中的臨床價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，5：592-594.

[7] 張碧波，顧曉蕾，邵杰，等.感染性休克患者復(fù)蘇24h內(nèi)乳酸清除率對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（19）：4416-4418.

[8] 李衛(wèi)陽(yáng)，程濤，馬群，等.血乳酸、降鈣素原以及N末端腦鈉肽前體聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥及感染性休克預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（3）：543-545，553.

[9] 賀峰，孫曉東.血清C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原及乳酸在腦外傷患者術(shù)后顱內(nèi)感染診斷意義研究[J].安徽醫(yī)藥，2017，（11）：2035-2038

[10] 江麗麗.結(jié)核性腦膜炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（7）：58-59.

[11] 徐宏斌，盛小娟，馬建黨，等.不同類型腦膜炎感染患兒腦脊液C-反應(yīng)蛋白與乳酸相關(guān)指標(biāo)變化分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（11）：2596-2598.

[12] 張碧波，顧曉蕾，邵杰，等.感染性休克患者復(fù)蘇24h內(nèi)乳酸清除率對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（19）：4416-4418.

[13] 韓利紅，馬原，鄭有光.血乳酸在重癥感染患者預(yù)后中的影響研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（13）：2996-2998.

[14] 蔣荷萍.腦脊液乳酸、β2-微球蛋白、C反應(yīng)蛋白和酶活性測(cè)定在腦膜炎中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，27（7）：609-611.

[15] 崔惠芬，石波，尹潤(rùn)彬.血乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分在感染性休克患者中的相關(guān)性探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（6）：26-28.

（收稿日期：2017-09-13）endprint